TERAPI OKSIGEN

Salah satu yang jarang diperhatikan di ICU adalah pasien yang tidak mendapatkan suplai oksigen
untuk bernapas. Oksigen digunakan dengan bebas untuk perawatan pasien ICU, dan terapi
oksigen adalah panduan tindakan ( seperti PO2 arterial dan saturasi O2) tidak terbukti
berhubungan dengan oksigenasi jaringan. Seperti penekanan dari topik ini, kelebihan
penggunaan oksigen diluar kebutuhan lemahnya oksigenasi jaringan karena pembentukan racun
dari metabolisme oksigen, yang mana mampu untuk menyebabkan kematian sel.
Pokok bahasan dilakukan pengamatan pada tubuh manusia yang berhubungan dengan oksigen
dan terapi oksigen. Hal ini diikuti oleh sebuah deskripsi perbedaan system penghantaran oksigen.
Bagian akhir dari sesi ini adalah erat kaitannya dengan efek negative dari oksigen antara lain
kecenderungan oksigen untuk merusakan organisme aerob.

LATAR BELAKANG
Kekurangan Oksigen Di Jaringan.
Meskipun kita membutuhkan oksigen untuk produksi metabolisme energi, metabolisme aerobic
dengan mengangkut di lingkungan oksigen yang terbatas. Namun oksigen tidak dengan mudah
larut dalam air, sehingga kita membutuhkan hemoglobin untuk transport oksigen dan membatasi
volume oksigen terlarut di jaringan tubuh. Perkiraan volume oksigen di cairan interstitial dan sel
dari tubuh manusia ditampilkan dalam table 22.1. Menurut perkiraan, hanya sekitar 13 ml O 2 di
semua jaringan tubuh manusia.

Table 22.1

Kebutuhan dari oksigen terlarut di jaringan

Cairan intestinal
Cairan intraseluler
35 mmHg
5 mmHg
0,45 mL/L
0,15 mL/L
16 L
23 L
9,6 mL
3,5 mL

PO2
O2
Volume cairan
Volume O2

Penilaian pada tabel 22.1 berdasarkan dari kekurangan kelarutan O 2 ditampilkan dengan
persamaan.
Kelarutan O2 (mL/L) = 0,03 x PO2
Dimana 0,03 adalah koefisien kelarutan O2 dalam cairan ( dinyatakan sebagai mL O2 per liter dari
cairan tubuh per mmHg PO2) pada temperatur tubuh 37oC. Studi eksperimen menampilkan PO 2
interstitial sekitar 5 mmHg dan interstitial PO 2 sekitar 15 mmHg. Digunakan nilai PO2 di tabel
22,1, konsentrasi kelarutan O2 akan menjadi 0,03x5=0,15 mL/L di cairan intraseluler dan
0,03x15=0,45 mL/L di cairan interstitial. Nilai rata-rata volume sel orang dewasa sekitar 23 liter
dan volume cairan interstitial sekitar 16 liter, jadi total volume terlarut O 2 menjadi 0,15x23=3,5
mL di dalam sel dan 0,45x16= 9,6 mL di cairan interstitial.
Manusia sebagai organisme mikroaerofilik
Manusia

sebagai

organisme

aerobic

membutuhkan

oksigen

untuk

bertahan

hidup.

Bagaimanapun, menurut Tabel 22.1, manusia lebih spesifik dideskripsikan sebagai organism
microaerophilic yaitu organisme yang hanya membutuhkan konsentrasi rendah dari oksigen
untuk bertahan hidup.

Sasaran

Lingkungan oksigen yang terbatas di jaringan dapat dilihat sebagai pertahanan mencegah
kerusakan dari metabolisme oksigen ( diuraikan lebih lanjur di bahasan lain). Melindungi akan
ancaman atau kematian jika terapi oksigen di jaringan lebih banyak O 2 dari apa yang dibutuhkan
oleh metabolisme aerobic yang ditopang.
Toleransi terhadap hypoxemia
Terapi oksigen digunakan untuk mencegah hipoksia (yaitu seperti keadaan arterial PO2 <
60mmHg atau saturasi O2 arterial <90%). Bagimanapun, ini tidak membuktikan bahwa
hipoksemia menghalangi oksigenasi jaringan, apapun masalahnya. Data pada pada tabel 22.1
menampilkan kadar laktat dalam darah pada pasien dengan hipoksemia(seperti PO 2 arterial
<40% mmHg) pada exaserbasi akut dan kronik penyakit paru obstruksi. Melihat dari level laktat
dalam darah gagal untuk menaikan diatas 2 mmol/L ( nilai ambang dari hyperlaktatemia)
meskipun kadar PO2 arterial rendah sekitar 22 mmHG. Ini menampilkan bukti kuatnya
hipoksemia tidak mengganggu metabolisme aerobic pada pasien. Seperti penelitian yang
melaporkan pasien dengan syndrome distress respirasi akut, mengindikasikan toleransi untuk
hipoksemia bukan adaptasi terhadap perpanjangan waktu. ( catatan: toleransi hipoksemia sebagai
alasan syok hipoksemia bukan sebagai sesuatu gejala).

3
Laktat serum (mmol/L)
2

Mean PO2 = 32,4 mmHg

Mean laktat = 1,23 mmol/L

Ambang nilai untuk elevasi laktat

0
20

30

40

PO2 arterial ( mmHg)

Gambar 22.1 hubungan antara PO2 arterial dan kadar laktat dalam darah pada tujuh pasien
dengan hipoksemia berat ( PO2 arterial < 40 mmHg) dari eksaserbasi akut pada penyakit paru
obstruksi kronik, semua kadar laktat dengan rentang ( 2 mmol/L) mengusulkan hipoksemia
tidak berhubungan dengan oksigenasi jaringan pada pasien.

Terapi O2 Dan Metablisme Aerobic

Karena hipoksemia tidak berhubungan dengan metabolisme aerobic, kemudian terapi oksigen
(yang mana menyebabkan pembebasan hipoksemia) tidak menajadi kebutuhan untuk memelihara
metabolisme aerobic. Ini didukung oleh pengamatan seperi gambar 22.1. grafik pada gambar
menampilkan efek dari pernapasan dengan oksigen 24% dan 28% pada PO 2 aretrial ( PaO2) dan
konsumsi system oksigen ( VO2) pada pasien dengan eksaserbasi akut dari penyakit paru
obstruksi kronik. Ini terjadi peningkatan signifikan di PaO 2 dengan inspirasi tambahan O2, tapi
residu O2 yang tidak terganti. Demikianpula hasil dari laporan pada penelitian klinik, penelitian
mengindikasikan terapi oksigen menaikan metabolisme aerobik.

70
60
mmHg

PaO22

50

67

59
45

180
VO2
mL/min/m2

160

170
167

150

168
0,21

0,24

0,28
FiO2

Gambar 22. 2 efek akut dari terapi oksigen pada PO2 arterial (PaO2) dan konsumsi oksigen (VO2)
di ICU dengan eksaserbasi akut penyakit paru obstruksi kronik. FiO 2 = fraksi O2 saat inspirasi
gas. Data refensi dari 7.
Pernapasan dengan oksigen murni ( sebuah kondisi yang diketahui seperti normobaric,
hipertensi) yang disertai oleh turunnya VO2 10% sampai 20%, mengindikasi hiperoxia dapat
menghambat metabolisme aerob). Efek ini menunjukan imbas oksigen merubah laju dari
microvaskular (dijelaskan selanjutnya), dan menghalangi dari antioksidan N-acetylcystein,
menandakan terbawanya toxik pada metabolisme oksigen.
Oksigen Dan Microsirkulasi
Terapi oksigen menimbulkan vasokontriksi system ( bukan vasokontriksi pulmonary) lebih
banyak di arteriol kecil yang mengontrol laju kapiler darah. Konsentrasi tinggi pada inspirasi O 2,
ini dapat menyebabkan kontriksi arteriol yang berhubungan dengan penurunan dari fungsi
kapiler. Kemudian melibatkan penurunan VO2 terjadi selama hiperoksia normobarik. Dan ini
mungkin juga menjadi sebuah mekanisme perlindingan jaringan terhadap kerusakan karena
penuruanan oksigen (kerusakan oksidan) selama periode hiperoksia.
Ringkasan dan Implikasi
Informasi ini hanya disajikan untuk menunjukan bahwa metabolisme aerobik biasanya dilakukan
dalam sebuah lingkungan oksigen yang terbatas, dan kondisi ini tetap berlangsung saat terjadi
pada hipoksemia berat. Selain itu, usaha untuk memberikan lebih banyak oksigen mengalami
keterbatasan, seperti pada vasokonstriksi arteriol yang mengurangi ketersediaan area permukaan
kapiler untuk masuknya oksigen ke jaringan, dengan demikian jaringan yang mendapat oksigen
terbatas, dan tampaknya hal tersebut akan tetap berlangsung. Hal ini dapat dipahami bahwa
dalam keadaan oksigen yang menipis dapat mengakibatkan keruskan sel yang mematikan, seperti
yang dijelaskan dalam bagian terkahir bab ini.
Jika tulisan ini hanya menyajikan tentang terapi oksigen yang tidak mengembangkan
metabolisme aerobik, hal ini hanya akan menambah resiko dalam oksigen yang diinduksi
(oxidant) terhadap kerusakan organ vital. Pengamatan terhadap hiperoksia arterial yang diikuti
disertai dengan henti jantung dikaitkan dengan peningkatan angka kematian secara kosisten

dengan pendapat bahwa

terapi oksigen bisa berbahaya. Mengingat peran penting yang

dimainkan oleh cedera oksidan dalam efek inflamasi yang merusak ( dimana menjadi penyebab
dari morbiditas dan mortalitas di ICU), sekarang penggunaan oksigen secara bebas pada pasien
yang memiliki penyakit yang kritis perlu diwaspadai.

SISTEM PEMBERIAN OKSIGEN

Sistem pemberian okasigen diklasifikasikan sebagai berikut yaitu sistem aliran lambat, sistem
reservoir dan sisentartem aliran cepat . Sistem pemberian oksigen dengan aliran lambat
menggunakan nasal kanul, sementara sistem reservoir standar mengunakan face mask dan face
mask dengan balon reservoir, dan sistem pemberian oksigen aliran cepat menggunakan masker
air-entrainment atau O2 yang dipanaskan dan dilembabkan diberikan melalui nasal prongs. Setiap
sistem ditandai dengan adanya fitur sebagai berikut : a) fitur yang dapat menentukan kosentrasi
oksigen inspirasi (FiO2); b) kisaran FiO2 yang akan dicapai; c) Variabilitas FiO 2; d) menetukan
tipe pasien yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien. perbedaan fitur sistem pemberian
oksigen dapat dilihat pada table 22.2.
Table 22.2
Sistem dan alat

Sistem Pemberian Oksigen

Kecepatan
Volume

F1O2
Kisaran

Variabilitas

24-40%

Variable

aliran oksigen
Aliran lambat O2 1-6 L/min

Reservoir
-

nasal
Face

100-200 mL

35-50%

Variable

Mask 5-10 L/min

Standar
Masker

10 L/min

600-1000 mL

40-70%

Variable

rebreather parsial
Masker

10 L/min

600-1000 mL

60-80%

Variable

Nonbreather
Masker
Air-

60 L/min

100-200 mL

24-50%

Variable

21-100 %

Variable

entrainment
Aliran cepat O2 40 L/min
Nasal

Sistem Aliran Lambat O2 Nasal

Alat standar yang digunakan pada aliran lambat O2 nasal adalah nasal kanul atau nasal prongs,
yang mana pemberian oksigen ke dalam nasofaring dengan kecepatan aliran 1-6 L/min. (normal
kecepatan aliran inspirasi dalam bernafas biasa adalah 15 L/min (0,25/sec)), jadi aliran lambat O 2
nasal hanya mewakili sebagian kecil dari inspirasi yang dilakukan oleh pasien.
Sejumlah fraksi pada saat volume inspirasi didapatkan dari udara dalam ruangan, yang berarti
bahwa pemberian aliran lambat O2 nasal tidak mencapai kosentrasi tinggi dalam inhalasi
oksigen, kisaran FiO2 selama nafas biasa yaitu 24% O 2 (selama 1L/min) dapat meningkat sampai
40% O2 (6 L/min) seperti pada table 22.2
Pada penderita gagal nafas akut, kecepatan aliran puncak inspirasi dapat meningkat sampai 30120 L/min. pada situasi ini, penggunaan aliran lambat O2 Nasal kanul memberikan sebagian kecil
bahkan lebih kecil dari kebutan aliran inspirasi pasien. untuk alas an ini, bahwa aliran lambat O 2
tidak adekuat diberikan pada penderita yang bergantung pada aliran dengan kosentrasi tinggi O2
Keuntungan dan kerugian
Keuntungan terbesar dalam penggunaan nasal prongs adalah karena nasal prong simple
digunakan dan pasien dapat menerimanya dengan baik, termasuk dapat digunakan pada saat
makan dan berbicara. Kerugian terbesar yaitu ketidakmampuan untuk memperoleh kosentrasi
tinggi dalam menghirup O2, terlebih lagi pada pasien yang bergantung pada ventilasi.
Face Mask Standar
Face mask dianggap sebagain sistem reservoir karena masker dapat menampung volume
sebanyak 100-200 mL. masker standar mengalirkan oksigen dengan kecepatan aliran antara 5-10
L/min. kecepatan aliran minimal yaitu 5 L/min yang dibutuhkan untuk membersihkan gas yang
dihembuskan ke port pernapasan pada masker. Pada sisi face mask juga memungkinkan untuk
dapat menghirup udara pada ruangan. Sistem ini dapat mencapai FiO 2 maksimal sekitar 60%
selama nafas biasa
Keuntungan dan kerugian
Face mask standar dapat memberikan sedikit FiO2 maksimal yang lebih tinggi dibandingkan
aliran lambat nasal prongs, namun FiO2 bervariasi sesuai dengan kebutuhan ventilasi pada

pasien. face mask lebih tertutup dibandingkan nasal prongs sehingga tidak memungkinkan pasien
untuk makan pada saat menggunakannya.
Masker dengan Balon Reservoir
Penambahan balon reservoir pada face mask standar dapat meningkatkan kapasitas penampung
oksigen sebesar 600-1000 mL (tergantung ukuran balon), jika balon reservoir tetap
mengembang, pasien akan menghirup gas pada balon reservoir. Ada 2 tipe balon reservoir yaitu
parsial rebreather dan nonrebreather.
a. Parsial Rebreather
Parsial rebreather dapat dilihat pada gambar 22.3, alat ini memungkinkan gas yang dihembuskan
pada saat fase awal ekspirasi untuk kembali ke balon reservoir. Pada pernapasan selanjutnya,
kecepatan aliran oksigen menurun, dan ketika kecepatan aliran ekspirasi jatuh dibawah
kecepatan aliran oksigen, gas yang dihembuskan tidak bisa lagi kembali ke balon reservoir.
Bagian awal ekspirasi mengandung gas dari saluran napas atas, sehingga gas yang dihirup
kembali kaya akan oksigen dan sebagian besar tanpa karbondioksida. Pasien dapat menghirup
udara dari ruangan melalui port pernapasan pada masker, namun balon pada reservoir yang di
bawah tekanan positive dan inhalasi akan menarik gas terutama gas dari balon reservoir.
Rebreather dapat mencapai FiO2 maksimal sekitar 70%.

Gambar 22.1 sistem rebreather parsial.

b. Nonrebreather
Nonrebreather dapat dilihat pada gambar 22.4. port ekspirasi pada masker dibungkus dengan
flaps yang memungkinkan gas yang dihembuskan untuk dapat keluar namun mencegah gas dari
ruangan terhirup ke dalam masker. Adapun katup satu arah di antara balon reservoir dan masker
yang memungkinkan inhalasi gas dari balon tetapi mencegah ekshalasi gas dari masker ke balon
(untuk mencegah pernapasan kembali dari gas yang telah dihembuskan). Alat norbreather secara
teori dapat mencapai FiO2 100%, tetapi pada kenyataannya hanya tercapai FiO2 mendekati 80%.

Gambar 22.4 sistem nonrebreather

Keuntungan dan kerugian

Keuntungan utama pada balon reservoir adalah kemampuan dalam pemberian oksigen dalam
kosentrasi yang lebih tinggi. Kerugian sama seperti face mask, ditambah lagi terapi bronkodilator
aerosol tidak memungkinkan dengan masker balon reservoir.
Alat Air-Entrainment
Alat air-entrainment merupakan system aliran cepat yang menghantarkan oksigen FiO 2 secara
konstan. Pengoperasian alat air-entrainment ditunjukkan pada gambar 22.5 (1). Ujung lubang
inlet oksigen menyempit, dan ini menciptakan aliran-kecepatan gas tinggi (diibaratkan dengan
pipa semprot pada selang taman).

Hal ini menciptakan gaya geser yang dikenal sebagai

viskositas aliran yang menarik udara ke alat melalui port air-entrainment. Semakin besar aliran
O2 ke masker, semakin besar volume udara yang masuk dan FiO2 akan tetap konstan. aliran
akhir dibuat oleh perangkat lebih dari 60L/menit, yang melebihi kecepatan aliran udara inspirasi
dalam kebanyakan kasus gangguan pernapasan. FiO2 dapat bervariasi dengan bermacam macam

ukuran lubang entrainment air pada alat. Kisaran nilai FiO2 pada perangkat ini adalah 24
sampai 50%.

Keuntungan utama dari alat entertainment air ini adalah kemampuan untuk memberikan FiO2
tetap konstan. Hal ini diinginkan pada pasien dengan retensi CO2 kronis, di mana peningkatan
yang kurang hati-hati pada Fi02 dapat menyebabkan kenaikan lebih lanjut dalam PCO2 arteri.
Kerugian utama dari perangkat ini adalah ketidakmampuan untuk memberikan O2 yang dihirup
dengan konsentrasi tinggi.

Nasal O2 aliran tinggi

Teknik terbaru dari pemberian O2 (pada orang dewasa) adalah nasal O2 aliran tinggi
menggunakan gas dipanaskan dan dilembabkan. Menggunakan oksigen yang dipanaskan sampai
mencapai suhu tubuh dan jenuh dengan air (untuk kelembaban relatif 99%). Nilai nasal aliran O2
hingga 40-60 L/menit dapat diberikan melalui nasal Prongs yang lebar tanpa adanya
ketidaknyamanan dan cedera mukosa. Sebuah produk yang tersedia secara komersial untuk
nasal O2 aliran tinggi (Vapotherm, Stevensville, MD) memungkinkan penyesuaian laju aliran (140L / min), F1O2 (21-100%) dan suhu (biasanya di 370 c).

Percobaan klinis
Percobaan awal dengan nasal O2 aliran

tinggi sudah sangat mendukung. Studi awal telah

menunjukkan bahwa pada pasien yang membutuhkan F1O2 tinggi menggunakan perangkat
masker, beralih ke alat pelembab udara, nasal O2 aliran tinggi dikaitkan dengan peningkatan yang
signifikan dalam ukuran gangguan pernapasan (misalnya, menurunkan laju pernapasan,
mengurangi dispnea). Seiring dengan penurunan nilai PaO2 / FiO2 (menunjukkan perbaikan
pertukaran gas) (20,21). Efek menguntungkan pada pertukaran gas dapat dijelaskan oleh
pengamatan bahwa nasal O2 aliran tinggi menciptakan tekanan positif dalam nasofaring (22),
yang bisa bertindak seperti akhir ekspirasi (PEEP dijelaskan dalam bab 26). Penelitian paling
menarik mengenai nasal O2 aliran tinggi yaitu nasal O2 berasal dari sebuah studi di mana

perbaikan yang dihasilkan dari aliran tinggi nasal O2 memungkinkan untuk menghindari intubasi
dan ventilasi mekanik pada 75% dari pasien yang diteliti (21).
Keuntungan dan kerugian
Keseimbangan untuk nasal O2 aliran tinggi memperlihatkan semua keuntungan dan tidak ada
kerugian (sejauh ini). Keuntungan meliputi perbaikan oksigenasi dan pertukaran gas, dan
berperan dalam menghindari intubasi dan ventilasi mekanik pada pasien dengan hipoksemia
refraktori. Kamu pasti akan mendengar lebih banyak tentang metode yang menjanjikan ini yaitu
terapi O2 dalam waktu dekat.
SIFAT RACUN PADA OKSIGEN
Pernah bertanya-tanya mengapa makanan disimpan dalam kaleng tertutup atau mengapa kita
membungkus makanan dalam plastik untuk menjaganya supaya tetap segar? Tindakan ini
dirancang untuk melindungi makanan dari paparan oksigen, yang mengoksidasi dan
mengganggu semua molekul organik (termasuk karbohidrat, protein, dan lipid dalam makanan),
dan bertanggung jawab untuk dekomposisi makanan. Metabolit oksigen bahkan lebih merusak
daripada molekul perent dan dapat menimbulkan cedera sel yang mematikan (23). Bahkan,
bertentangan dengan persepsi umum bahwa oksigen melindungi sel-sel dari kerusakan pada
pasien yang sakit kritis, bukti terkumpul menunjukkan bahwa oksigen (melalui produksi
metabolit beracun) merupakan sumber kerusakan pada sel pada pasien sakit kritis (23-26).
Berikut ini adalah deskripsi singkat tentang sifat beracun oksigen.
Metabolisme oksigen
Metabolisme oksigen terjadi pada akhir rantai transpor elektron di mitokondria (dalam komplek
oksidase sitokrom) di mana elektron yang menumpuk hasil produksi dari ATP dibersihkan oleh
reduksi kimia dari oksigen ke air. Urutan Reaksi untuk proses ini ditunjukkan pada gambar 22.6.

oksigen memiliki dua elektron tidak berpasangan dalam orbital luarnya dengan arah putaran
yang sama. Menurut prinsip pengecualian paulli (dari fisikawan Austria Wolfgang Pauli) tidak
ada dua elektron dapat menempati orbital yang sama jika mereka memiliki arah putaran spin
yang sama. Ini berarti tidak mungkin untuk menambahkan pasangan elektron ke oksigen dan
mengurangi ke air ini merupakan sebuah proses satu langkah karena satu orbital akan memiliki
dua elektron dengan spin arah
yang sama, yang merupakan
kemustahilan kuantum. Karena
pembatasan putaran ini, oksigen
dimetabolisme
serangkaian

dalam
reaksi

tunggal-elektron,

reduksi
dan

ini

menghasilkan beberapa zat yang

sangat
oksigen

reaktif.
lanjutan

Metabolisme
termasuk

radikal superoksida, hidrogen

peroksida, dan radikal hidroksil.
Jalur metabolis ini diringkas
dalam pernyataan berikut (23)

1. Semua intermediet

pada metabolisme O2 yang oksidator

atau oksidan yang dapat

mengganggu dan merusak komponen sel utama seperti lipid membran, protein sitoplasma dan
DNA nuklir.
2. Superoksida dan radikal hidroksil yang radikal bebas (yaitu, yang memiliki elektron tidak
berpasangan dalam orbital terluarnya) dan radikal bebas cenderung sangat reaktif. (Oksigen juga
radikal bebas, tetapi hanya reaktif lambat karena terbatas pada putaran)

3. Radikal hidroksil adalah molekul yang paling reaktif dikenal dalam biokimia, dan masuk ke
dalam reaksi dalam tiga diameter molekul titik asal (23) itu adalah metabolit O2 paling merusak,
dan merupakan sumber utama dari cedera sel.
4. Ferrum bebas di dalamnya berkurang dari (Fe ++) mengkatalisis pembentukan radikal, dan
dengan demikian ferrum bebas hidroksil dapat bertindak sebagai pro-oksidan (lihat nanti)

5. Hidrogen peroksida tidak radikal bebas, dan yang paling reaktif dari metabolis O2. Reaktivitas
yang rendah ini memungkinkan hidrogen peroksida untuk bergerak bebas di seluruh tubuh, yang
menyebabkan potensi kerusakan oksidan yang menyebar secara luas.
Normalnya , sedikitnya 95% oksigen seutuhnya dikurangi menjadi air, dan hanya 3-5% dari
metabolis O2 (27). Kehilangan antioksidan yang dipilih seperti glutathione akan mengubah
ukuran ini (lihat nanti).
Metabolitsme oksigen memainkan peran utama dalam respon inflamasi, seperti yang dijelaskan
dalam bab 14 (lihat halaman 263- 266). Aktivasi neutrofil yang melibatkan ditandai (hingga 50
kali lipat) peningkatan konsumsi O2 seluler (26). Hal ini dikenal sebagai pernapasan penuh , dan
tujuannya tidak untuk menghasilkan ATP-energi tinggi, namun untuk menghasilkan metabolit O2
beracun, yang disimpan dalam granul sitoplasma. Metabolisme oksigen di neurotrofil juga
menghasilkan hipoklorit (lihat gambar 14.1 pada halaman 265) yang sangat mikrobisida (dan
bahan aktif dalam pemutih pakaian rumah tangga).
Ketika neutrofil datang pada saat infeksi terjadi, mereka mendegranulasikan dan melepaskan
metabolit O2 yang disimpan untuk merusak dan menghancurkan mikroba yang menyerang.
Sayangnya metabolit O2 juga dapat merusak jaringan host yang sehat jika perlindungan
antioksidan yang memadai tidak tersedia.
Reaksi rantai
Kerusakan yang dihasilkan oleh metabolis O2 diperbesar karena kecenderungan radikal bebas
untuk membuat reaksi. Ketika radikal bebas beeaksi dengan non-radikal, non-radikal akan
kehilangan sebuah elektron dan berubah menjadi radikal bebas, yang kemudian dapat
menghilangkan sebuah elektron dari non-radikal lain untuk menghasilkan radikal bebas lainnya,

dan sebagainya. Hal ini dapat menciptakan pertahanan diri yang berlanjut setelah peristiwa
tersebut terjadi. Api adalah contoh reaksi berantai yang melibatkan radikal bebas. Rantai reaksi
juga menjelaskan perkembangan dari kegagalan inflamasi multiorgan pada sepsis berat dan syok
septik setelah infeksi diberantas.
Perlindungan antioksidan
Cedera oksidatif (oxygen-related) dapat dilindungi secara luas dari antioksidan endogen yang ada
(contohnya, atom-atom atau sejumlah molekul yang dapat mencegah atau memblok kerja dari
agen oksidasi tersebut). Berikut ini adalah penjelasan singkat mengenai antioksidan utama dan
peran dalam penyakit kritis.
a. Superoxide Dismutase (SOD)
SOD adalah suatu enzim yang membantu terjadinya konversi dari radikal suoeroksida ke
hidrogen peroksida. Walaupun SOD berperan secara esensial untuk kehidupan aerob, namun
peran dalam penyakit kritis dan dapat berperan sebagai suatu pro-oksidan yang sama seperti
antioksidan. Efek dari pro-oksidan mungkin merupakan hasil dari produksi hidogen peroksida.

Gambar 27.7 Mekanisme kerja dari antioksidan endogen dan eksogen

b. Glutation
Glutation tersusun dari sulfur dengan tripeptida yang terdiri atas antioksidan intraseluler utama
yang ada pada tubuh manusia. Pada formulasi reduksi, glutation (GSH gambar 22.7)
mendonorkan elektron untuk mereduksi hidrogen peroksida ke air dalam reaksi yang dikatalis
oleh enzim selenium-tergantung, gluthathione peroxidase (Se-GPX gambar 22.7):
H2O2 + 2GSH 2H2O + GSSG
Glutation memiliki kadar konsentrasi tinggi pada hampir semua sel mamalia (0,5-10mM/L), dan
disentisisasi secara de novo pada sel. Hal ini dapat dikeluarkan secara ekstraselular, tetapi
besarnya kadar di plasma tiga kali lebih rendah daripada kadar di intraselular. Namun, kadar
glutathione dalam cairan paru adalah 140 kali lipat lebih tinggi dari plasma, menunjukkan bahwa
glutation memainkan peran penting dalam melindungi paru-paru dari cedera oksidan. Terdapat
bukti bahwa glutation intraseluler telah habis pada pasien dengan sakit kritis.
N-acetylcysteine: Glutation tidak bergerak dengan mudah ke dalam sel, dan administrasi
glutation eksogen memiliki sedikit efek pada tingkat intraseluler. Namun, populer agen mukolitik
N-acetylcysteine adalah analog glutathione yang dapat melintasi membran sel dan berfungsi
sebagai pengganti glutation (dimana mekanisme tersebut memiliki efek menguntungkan dari Nacetylcysteine pada toksisitas asetaminofen, seperti dijelaskan pada bab 54). N-acetylcysteine
telah digunakan dengan hemat sebagai antioksidan, tetapi terdapat beberapa hasil yang baik.
Selenium: Selenium merupakan elemen penting yang berfungsi sebagai kofaktor untuk enzim
glutation peroksidase pada manusia. Menurut The Recommended dietary allowance (RDA)
untuk selenium adalah 55 mikrogram setiap hari pada pria dan wanita dewasa. Tidak adanya diet
selenium menghasilkan penurunan terukur dalam kegiatan glutation peroksidase setelah satu
minggu. Kadar selenium dalam darah biasanya rendah pada pasien dengan sakit kritis dan dosis
tinggi selenium pengganti (1000 ug IV per hari) telah dikaitkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik.
Status selenium dapat dipantau menggunakan seluruh selenium dalam darah (normal kisaran
0,96-1,78 = umol / L) atau selenium serum (normal kisaran 0,72-1,33 = umol / L). Jika

diperlukan, selenium dapat diberikan secara intravena sebagai natrium selenit. Dosis harian
tertinggi selenium yang dianggap aman adalah 200 mikrogram.

c. Vitamin E
Vitamin E (alfa-tokoferol) adalah vitamin larut-lemak yang terdapat pada interior membran sel,
dimana ia berfungsi sebagai "chain-breaking" antioksidan untuk menghentikan progresi dari
peroksidasi lipid, yang berlangsung sebagai reaksi berantai. Untuk mencapai hal ini, vitamin E
mendonorkan elektron ke free radical intermediate di peroksidasi lipid, dengan demikian,
vitamin E menjadi radikal bebas, tetapi bukanlah yang berbahaya. (Catatan: peroksidasi lipid
adalah oksidasi asam lemak tak jenuh ganda dan dikenal sebagai rancidity ketika terjadi pada
produk makanan). Menurunnya cadangan vitamin E dalam tubuh telah dilaporkan pada pasien
dengan Sindroma gawat nafas akut (39), dan ada bukti bahwa pemberian vitamin E dosis tinggi
memiliki efek yang menguntungkan pada kasus trauma (lihat pembahasan kemudian).
Konsentrasi normal vitamin E dalam plasma adalah 1 mg/dL, level dibawah 0,5 mg/dL adalah
bukti adanya defisiensi(40).
d. Vitamin C
Vitamin C (asam askorbat) adalah antioksidan yang larut dalam air yang bekerja terutama pada
ruang ekstraseluler. Manfaat vitamin C sebagai antioksidan belum jelas, tetapi bekerja penuh
mengurangi agen yang dapat merusak (contohnya menyumbang elektron) untuk superoksida dan
radikal hidroksil(30). Vitamin C dosis tinggi menunjukkan peran dalam mengurangi komplikasi
paru pada pasien trauma. (lihat pembahasan kemudian)
Seruloplasmin dan Transferin
Seruloplasmin dan transferin merupakan antioksidan yang paling banyak bekerja dalam
plasma(41). Aktivitas antioksidan pada kedua protein tersebut berhubungan dengan aksinya
dalam membatasi adanya besi bebas dalam pembentukannya, Fe(II), yang akan membatasi
produksi radikal hidroksil. Seruloplasmin mengoksidasi besi dari Fe(II) menjadi Fe(III), dan
transferin mengikat besi dalam mengoksidasi atau Fe(III). Peran besi bebas sebagai pro-oksidan

(42) dapat menjelaskan mengapa sebagian besar besi dalam tubuh terikat dengan protein atau
sekuestrasinya (contohnya dalam sumsum tulang).
Stress Oksidan
Risiko kerusakan oksidan ditentukan oleh keseimbangan antara aktivitas oksidan dan
antioksidan. Ketika aktivitas oksidan melebihi kapasitas netralisasi oleh antioksidan, kelebihan
oksidan tersebut dapat mengakibatkan kerusakan jaringan. Kondisi dari oksidasi biologis ini
yang tak mampu melawan adanya kerusakan jaringan tersebut disebut dengan stress oksidan.
Sayangnya, tidak ada metode pengukuran klinis pada stress oksidan, jadi dengan adanya kondisi
ini harus dapat diprediksi.
Toksisitas Oksigen Pulmonal
Toksisitas oksigen pulmonal digambarkan dengan adanya kerusakan dan peradangan paru (mirip
dengan Sindroma gawat nafas akut yangdijelaskan pada bab selanjutnya) yang terjadi pada
pasien yang menghirup gas dengan FiO2 > 60% dalam jangka lama lebih dari 48 jam. Penjelasan
ini, namun, tidak dapat dijadikan informasi klinis.
Perbedaan Spesies
Kecendrungan berkembangnya toksisitas oksigen pulmonal bervariasi berbeda antar spesies.
Sebagai contoh, Pemeriksaan laboratorium pada tikus akan mati karena gagal nafas setelah 5
sampai 7 hari bernafas dengan oksigen 100%, sedangkan pada kura-kura laut dapat bernafas
dengan oksigen murni tanpa membahayakan dirinya. (43). Efek spesifik dari spesies ini penting
karena studi eksperimen toksisitas oksigen pulmonal telah dilakukan pemeriksaan laboratorium
pada tikus. Adanya keterbatasan informasi mengenai kecendrungan manusia mengalami
toksisitas oksigen pulmonal.
STUDI PADA MANUSIA. Pada sukarelawan yang sehat, inhalasi oksigen 100% selama 6-12
jam menyebabkan tracheobronchitis dan penurunan kapasitas vital yang menjadi atelektasis.
(44). Paparan jangka panjang ) O2 100% telah dilaporkan hanya pada 6 orang, 5 orang dengan
koma irreversibel yang mendapat O2 100% selama 3 sampai 4 hari (45). Dan Satu orang
sukarelawan yang sehat menghirup O2 murni selama 4,5 hari (46). Pada semua kasus ini, Subjek
berkembang menjadi kondisi pulmonal yang mengalami kerusakan dan peradangan paru.

Apakah FiO2 toksik?

Berdasarkan observasi penurunan kapasitas vital pada FiO2 melebihi 60% (44). Ambang FiO2
dalam menyebabkan toksisitas oksigen pulmonal ditetapkan pada FiO2 60%. , Namun, bila
diambil satu ambang rangsang FiO2 pada semua pasien mengabaikan kontribusi antioksidan
endogen dalam risiko toksisitas oksigen. Jika penyimpanan antioksidan dalam paru menurun,
toksisitas oksigen dapat diperkirakan pada level FiO2 dibawah 60%. Sejak terjadinya penurunan
cadangan antioksidan terlihat lebih sering pada pasien ICU (33, 38, 39), menjadi layak diambil
kesimpulan bahwa FiO2 diatas 21% (udara ruangan) dapat menyebabkan paparan toksik oksigen
pada pasien-pasien yang kritis.Oleh karena itu, secara praktis yang paling baik adalah
mengurangi FiO2 ke level paling rendah yang masih dapat ditoleransi. Contohnya level paling
rendah FiO2 penting dalam mempertahankan saturasi oksigen arterial 90%.
Mempromosikan Proteksi Dengan Antioksidan
Tidak

ada

metode

pengukuran

klinis

pada

toksisitas

oksigen

pulmonal.

Namun,

mempertimbangkan bukti penurunan cadangan antioksidan pada pasien kritis (33, 38, 39)
suplementasi antioksidan adalah perimbangan yang layak untuk diberikan karena dapat
menurunkan risiko toksisitas oksigen pulmonal. Bukti adanya manfaat dapat dilihat pada studi
pasien trauma (47). , yang menunjukkan antioksidan vitamin C dosis tinggi (1000 mg setiap 8
jam), vitamin E( 1000 unit setiap 8 jam),

dan selenium (200 ug sehari) selama 7 hari

berhubungan dengan penurunan signifikan pada kasus gawat nafas dan ketergantugan ventilator
(47).
Suplementasi antioksidan dapat digunakan dalam pengukuran proteksi antioksidan. (contoh
level serum selenium) atau digunakan secara rutin pada pasien dengan risiko toksisitas oksigen
pulmonal.
Mengapa Oksigen Suatu Vasokonstriktor?
Pada siapa yang menyukai penjelasan teleologi pada desain biologis, pada observasi, oksigen
merupakan vasokonstriktor arteriol yang patut mendapat perhatian. Seperti telah dijelaskan pada
bagian pertama dari bab ini, metabolisme aerobik secara normal membutuhkan oksigendan
lingkungan terbatas. Contohnya kebanyakan oksigen dalam tubuh berikatan dengan hemoglobin,

sebagian kecil berada pada jaringan karena oksigen tidak telarut dalam air.

Selanjutnya,

oksigenasi jaringan dengan terapi oksigen adalah penghalang karena aksi oksigen sebagai
vasokonstriktor arteriolar mengurangi aliran kapiler fungsional. Jadi tubuh berusaha melawan
peningkatan oksigenasi jaringan, dan tujuan dari desain ini untuk membatasi risiko kerusakan
jaringan yang diinduksi oksigen. Sebagai kesimpulan, terlihat bahwa tubuh manusia didesain
untuk memelihara lingkungan oksigen yang terbatas dalam jaringan untuk membatasi risiko
kerusakan sel yang diinduksi oksigen. Jika ini adalah kasusnya, penggunaan terapi oksigen
secara tidak tepat pada pasien kritis harus dilakukan evaluasi kembali.