LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN MASALAH OKSIGENASI

DI RUANG ASOKA RSUD Dr. HARJONO S PONOROGO

DISUSUN OLEH :

1 ZHARIFATUL ALIFAH 23650331

2 INTAN APRILIA MELANI 23650333
3 VANDIORA WAHYU APRIFNA 23650355
4 FARHAN MAULIDY SYUKRI 23650377

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
TAHUN 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
OKSIGENASI

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang dipakai
guna mempertahankan metabolisme sel tubuh dan hidup, serta kegiatan bermacam
organ ataupun sel (Mitra, 2018). Oksigenasi merupakan kondisi penghirupan
udara dari luar yang mengandung O2 kedalam tubuh serta dihembuskan guna
hasil sisa oksidasi. Oksigen adalah gas yang paling dibutuhkan pada kerja
metabolisme sel. Dan oleh sebab itu, terbentuklah karbondioksida, energi, serta
air. Namun peningkatan CO² yang lebih dari maksimum terhadap tubuh memberi
akibat yang luamayan penting pada kegiatan sel.
Oksigenasi adalah proses penambahan O₂ ke dalam sistem (kimia/fisika).
Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan
dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbondioksida,
energi, dan air. Akan tetapi, penambahan CO₂ yang melebihi batas normal pada
tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel
2. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu
ventilasi, difusi dan transportasi.
a. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor antara lain :
 Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat maka tekanan udara semakin rendah
 Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansi atau kembang kempis.
 Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri
atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem
saraf otonom. Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan
relaksasi sehingga dapat terjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf
 parasimpatis dapat menyebabkan kontriksi sehingga dapat menyebabkan
vasokontriksi atau proses penyempitan.
 Adanya reflek batuk dan muntah
Adanya peran mukus sillialis sebagai penangkal benda asing yang
mengandung interferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh proses
ventilasi selanjutnya adalah complience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk meengembang dan dipengaruhi oleh berbagai
faktor yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk
menurunkan tegangan permukaan dan adanya sisa udara yang
menyebabkan tidak terjadinya kolaps dan gangguan thoraks. Sulfaktor
diproduksi saat terjadi peregangan sel alveoli dan disekresi saat pasien
menerik napas, sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan
co2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila complience baik akan
tetapi recoil terganggu maka co2 tidak dapat dikelurkan secara maksimal.
Pusat pernapasan yaitu medula oblongata dan pons dapat mempengaruhi
proses ventilasi, karena c02 memiliki kemampuan merangsang pusat
pernapasan. Peningkatan co2 dalam batas 6 mmhg dapat dengan baik
merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari sama dengan 80
mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
b. Difusi Gas
Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru dan co2,
di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor :
 Luasnya permukaan paru.
 Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel
alveoli dan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi
apabila terjadi proses penebalan.
 Perbedaan tekanan dan konsentrasi o2 hal ini dapat terjadi sebagai mana
o2 dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan o2 dari rongga
alveoli lebih tinggi dari tekanan o2 dalam darah vena pulmonalis (masuk
dalam darah secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga
akan berdifusi ke dalam alveoli.
 Afinitas gas Yaitu kemampuan untuk menembus dan saling mengikat hb
 c. Transportasi gas
Merupakan proses pendistribusian antara o2 kapiler ke jaringan tubuh
c02, jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan
hb membentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %)
sedangkan co2 akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin
(3o%) dan larut dalm plasma (50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada
darah (65%). Transpotasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor
diantaranya :
 Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah.
Normalnya 5 L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan
kardiak output (misal pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan
mengurangi jumlah oksigen yang dikirim ke jaringan umumnya jantung
menkompensasi dengan menambahkan rata-rata pemompaannya untuk
meningkatkan transport oksigen.
 Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung
berpengaruh terhadap transpor oksigen bertambahnya latihan
menyebabkan peningkatkan transport o2 (20 x kondisi normal).
Meningkatkan kardiak output dan penggunaan o2 oleh sel.
3. Etiologi
a. Faktor Fisiologis
 Penurunan kapasitas angkut O₂
Secara fisiologis, daya angkut hemoglobin untuk membawa O ke jaringan
adalah 97%. Akan tetapi, nilai tersebut dapat berubah sewaktu-waktu
apabila terdapat gangguan pada tubuh. Misalnya, pada penderita anemia
atau pada saat yang terpapar racun. Kondisi tersebutdapat mengakibatkan
penurunan kapasitas pengikatan O₂.
 Penurunan Konsentrasi O₂ inspirasi
Kondisi ini dapat terjadi akibat penggunaan alat terapidan penurunan
kadar O₂ inspirasi.
 Hipovolemik
Kondisi ini disebabkan oleh penurunan volume sirkulasi darah akibat
kehilangan cairan ekstraselular yang berlebihan.
  Peningkatan Laju Metabolik
Kondisi ini dapat terjadi pada kasus infeksi dan demam yang terus-
menerus yang mengakibatkan peningkatan laju metabolik. Akibatnya,
tubuh mulai memecah persediaan protein dan menyebabkan penurunan
massa otot.
 Kondisi Lainnya
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada, seperti kehamilan,
obesitas, abnormalitas musculoskeletal, trauma, penyakit otot, penyakit
susunan saraf, gangguan saraf pusat dan penyakit kronis.
b. Faktor Perkembangan
 Bayi premature
Bayi yang lahir prematur berisiko menderita penyakit membran hialin
yang ditandai dengan berkembangnya membran serupa hialin yang
membatasi ujung saluran pernafasan. Kondisi ini disebabkan oleh produksi
surfaktan yang masih sedikit karena kemampuan paru menyintesis
surfaktan baru berkembang pada trimester akhir.
 Bayi dan anak-anak Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran
pernapasan atas, seperti faringitis, influenza, tonsilitis, dan aspirasi benda
asing (misal: makanan, permen dan lain-lain).
 Anak usia sekolah dan remaja
Kelompok usia ini berisiko mengalami infeksi saluran napas akut akibat
kebiasaan buruk, seperti merokok.
 Dewasa muda dan paruh baya Kondisi stress, kebiasaan merokok, diet
yang tidak sehat, kurang berolahraga, merupakan faktor yang dapat
meningkatkan risiko penyakit jantung dan paru pada kelompok usia ini.
 Lansia
Proses penuaan yang terjadi pada lansia menyebabkan perubahan fungsi
normal pernafasan, seperti penurunan elastis paru, pelebaran alveolus,
dilatasi saluran bronkus dan kifosis tulang belakang yang menghambat
ekspansi paru sehingga berpengaruh pada penurunan kadar O₂
c. Faktor Perilaku
 Nutrisi
Kondisi berat badan berlebih (obesitas) dapat menghambat ekspansi paru,
sedangkan malnutrisi berat dapat mengakibatkan pelisutan otot pernapasan
yang akan mengurangi kekuatan kerja pernapasan.
 Olahraga
Latihan fisik akan meningkatkan aktivitas metabolik, denyut jantung dan
kedalaman serta frekuensi pernapasan yang akan meningkatkan kebutuhan
oksigen.
 Ketergantungan zat adiktif
Penggunaan alkohol dan obat-obatan yang berlebihan dapat mengganggu
oksigenasi. Hal ini terjadi karena :
- Alkohol dan obat-obatan daoat menekan pusat pernapasan dan susunan
saraf pusat sehingga mengakibatkan penurunan laju dan kedalaman
pernapasan.
- Penggunaan narkotika dan analgesik, terutama morfin dan meperidin,
dapat mendepresi pusat pernapasan sehingga menurunkan laju dan
kedalaman pernafasan.
 Emosi
Perasaan takut, cemas dan marah yang tidak terkontrol akan merangsang
aktivitas saraf simpatis. Kondisi ini dapat menyebabkan peningkatan
denyut jantung dan frekuensi pernapasan sehingga kebutuhan oksigen
meningkat. Selain itu, kecemasan juga dapat meningkatkan laju dan
kedalaman pernapasan.
 Gaya hidup
Kebiasaan merokok dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan oksigen
seseorang. Merokok dapat menyebabkan gangguan vaskulrisasi perifer dan
penyakit jantung. Selain itu nikotin yang terkandung dalam rokok bisa
mengakibatkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.
 d. Faktor Lingkungan
 Suhu
Faktor suhu dapat berpengaruh terhadap afinitas atau kekuatan ikatan Hb
dan O₂. Dengan kata lain, suhu lingkungan juga bisa memengaruhi
kebutuhan oksigen seseorang.
 Ketinggian
Pada dataran yang tinggi akan terjadi penurunan pada tekanan udara
sehingga tekanan oksigen juga ikut turun. Akibatnya, orang yang tinggal
di dataran tinggi cenderung mengalami peningkatan frekuensi pernapasan
dan denyut jantung. Sebaliknya, pada dataran yang rendah akan terjadi
peningkatan tekanan oksigen.
 Polusi
Polusi udara, seperti asap atau debu seringkali menyebabkan sakit kepala,
pusing, batuk, tersedak, dan berbagai gangguan pernapasan lain pada
orang yang menghisapnya. Para pekerja di pabrik asbes atau bedak tabur
berisiko tinggi menderita penyakit paru akibat terpapar zat-zat berbahaya.
4. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi
proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari
dan ke paru-paru). Apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak
dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon oleh jalan nafas
sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mucus. Proses difusi yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan
pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraaktivitas miokaro juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas.
5. Tanda dan Gejala
 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
- Data Mayor : Batuk tidak efektif atau tidak ada batuk,
Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas.
- Data minor : Bunyi jalan nafas abnormal. Frekuensi, irama,
kelamaan pernapasan abnormal.
  Ketidakefektifan Pola Nafas
- Data mayor : Perubahan dalam frekuensi/ pola pernapasan,
perubahan nadi (frekuensi, irama, kualitas)
- Data minor : Ortopnea, takipnea, hiperpnea, hiperventilasi,
pernapasan disttmik, pernapasan sukar.
 Gangguan Pertukaran Gas
- Data Mayor : Dispnea saat melakukan aktivitas
- Data Minor : Konfusi/agitasi, letargi dan keletihan, peningkatan
tahanan vascular pulmonal, penurunan isi oksigen saturasi oksigen,
peningkatan PCO2 melalui hasil analisa darah
 Intoleransi Aktivitas
- Data mayor : Mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat
- Data minor : dyspnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas, merasa lelah,
6. Penatalaksanaan
a. Pemantauan termodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Nebulizer untuk melancarkan secret
d. Nassal kanul untuk membantu pemberian oksigen bila diperlukan
e. Penggunaan ventilator mekanik
f. Fisioterapi dada
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan fungsi paru
b. Pemeriksaan gas arteri
c. Oximetri
d. Bronkoskopi
e. Endoskopi
f. Fluoroskopi
g. CT Scan
8. Pathway

Udara di atmosfer

Udara masuk melalui

hidung terdapat
infeksi patogen

Sumbatan bronkus

Pneumothoraks (Udara
Gangguan
terdapat didalam
pengeluaran mulkus
rongga pleura)
Tidak ada saluran Ventilasi
untuk meloloskan terganggu
Akumulasi mucus Menghambat udara yang terjebak
pada bronkus drainase limfatik
PO2 menurun,
Ventilasi kolateral PCO2 meningkat
Ketidakefektifan Tekanan kapiler
bersihan jalan nafas paru meningkat
Udara lolos
melalui pori Hipoksia
Tekanan hidrostatik alveoli/fistula
bronkioli alveoli
Asam laktat
Penumpukan cairan meningkat
dalam rongga pleura Gangguan
pengembangan
paru/kolaps PH darah menurun
Ekspansi paru alveoli
menurun
Ventilasi dan Pernapasan cepat
Frekuensi paru perfusi tidak
seimbang
Dyspnea sesak
nafas
Pola Nafas tidak Gangguan
efektif Pertukaran Gas
Penurunan suplai
O2

Kelemahan
keletihan

Intoleransi
Aktivitas
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
- Anamnesa : Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan
- Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh pasien
- Riwayat Perkembanagn :
 Neonates = 30-60x/menit
 Bayi = 44x/menit
 Anak = 20-25x/menit
 Dewasa = 15-20x/menit
 Dewasa tua = Volume residu meningkat
- Riwayat Kesehatan Keluarga
Yang perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah
penyakit yang sama seperti klien.
- Riwayat Sosial
Yang perlu dikaji kebiasaan klien dengan keluarga
- Pengkajian Fisik
 Inspeksi
Pengkajian ini meliputi :
1) Penentuan tipe jalan nafas
2) Perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu 1 menit
3) Pemeriksaan sifat pernapasan
4) Pengkajian irama pernapasan
5) Pengkajian terhadap dalam/dangkalnya pernapasan
 Palpasi
Untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat
luka, melalui palpasi dapat ditelitigerakan dinding thoraks pada saat
ekspirasi dan inspirasi
 Perkusi
Untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru.
o Perkusi Normal : Sonor, Dullnes, Tympani
  Auskultasi
Pengkajian yang sangat bermakna mencangkap mendengar suara nafas
normal dan suara tambahan (abnormal)
o Jenis suara normal : Bronchial, bronkovesikular, vesikular
o Jenis suara tambahan : Wheezing, ronchi, pleural fichon rub, ctacles
(Fine cracles, coarse crackles)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
c. Gangguan Pertukaran Gas
d. Intoleransi Aktivitas.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 D.0001 (Hal 18) L.01001 (Hal 18) I.01011 (Hal 186-187)

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektf Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas

Definisi : Ketidakmampuan Setelah dilakukan tindaka keperawatan  Observasi

membersihkan secret atau obstruksi diharapkan bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman,
jalan nafas untuk mempertahankan membaik dengan kriteria hasil : dan usaha nafas)
jalan nafas tetap paten. 1. Batuk efektif memingkat 2. Memonitor bunyi nafas (Gurgling, mengi,
Penyebab : 2. Produksi sputum menurun wheezing, ronchi)
1. Spasme jalan nafas 3. Mengi menurun 3. Memonitor sputum (Jumlah, warna, aroma)
2. Hiperekresi jalan nafas 4. Wheezing menurun  Terapeutik
3. Disfungsi neuromuskuler 5. Dyspnea membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
4. Benda asing daam jalan nafas 6. Orthopnea membaik head-lift dan chin-lift
5. Adanya jalan nafas buatan 7. Sulit berbicara membaik 2. Posisikan semi fowler / fowler
6. Sekresi yang tertahan 8. Sianosis membaik 3. Berikan minuman hangat
7. Hyperplasia dinding jalan nafas 9. Frekuensi nafas membaik 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Proses infeksi 10. Pola nafas membaik 5. Lakukan penghisapan lender <15 detik
9. Respon alergi 6. Lakukan hiperorksigenasi sebelum
10. Efek agen farmakologis penghisapan endotrakeal
 7. Keluarkan sumbatan dengan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekpektoran
2 D.0005 (Hal 26) L01004 I.01011
Pola Nafas Tidak Efektif Pola Napas Manajemen jalan napas

Definisi : Inspirasi dan/atau Setelah dilakukan intervensi Observasi

ekspirasi yang tidak memberikan keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Monitor pola napas
ventilasi adekuat. kunjungan, maka pola napas membaik, 2. Monitor bunyi napas tambahan
Penyebab : dengan kriteria hasil : 3. Monitor sputum
1. 1. Tekanan ekspirasi dan inspirasi Terapeutik
meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
2. Dyspnea menurun head-tilt dan chin-lift
3. Penggunaan otot bantu napas 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
menurun 3. Berikan minum hangat
 4. Pernapasan pursed-lip menurun 4. Lakukan fisioterapi dada
5. Pernapasan cuping hisunh 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
menurun detik
6. Frekuenasi naps membaik 6. Berikan oksigen, jika perlu
7. Kedalaman napas membaik Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

3 D.0003 (Hal 22) L.01003 (Hal 94) I.01014 (Hal 247)

Gangguan Pertukaran Gas Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

Definisi : Kelebihan atau Setelah dilakukan tindaka keperawatan Observasi :

kekuranagn oksigen dan/atau diharapkan pertukaran gas membaik 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
eliminasi karbondioksida pada dengan kriteria hasil : nafas
membrane alveolus-lapiler 1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Monitor pola nafas
 Penyebab :
1. Ketidakseimbangan
perfusi
2. Perubahan membran alveolus
kapiler
4 D.0056
Intoleransi aktivitas
Definisi :
Ketidak cukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari hari
2. Dyspnea menurun 3. Monitor kemampuan batuk efektif
ventilasi 3. Bunyi nafas tambahan menurun 4. Monitor adanya produksi sputum
4. Pusing menrun 5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Gelisah menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. PCO2 membaik 7. Auskultasi bunyi nafas
7. PO2 membaik 8. Monitor SPO2
8. Takikardia membaik 9. Monitor nilai AGD
9. PH arteri membaik 10. Monitor hasil X-Ray thorak
10. Pola nafas membaik Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
L.05047 I.05178
Toleransi Aktivitas Manajemen energi
Setelah di lakukan intervensi Definisi :
keperawatan dalam 1 x 24 jam maka di Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi
harapkan : untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
 1. Frekuensi nadi meningkat mengoptimalkan proses pemulihan
Penyebab : 2. Saturasi oksigen meningkat
1. Ketidakseimbangan antara 3. Kemudahan dalam melakukan Tindakan :
suplai dan kebutuhan aktivitas sehari-hari meningkat Observasi
oksigen 4. Perasaan lemah menurun 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
2. Tirah baring 5. Sianosis menurun mengakibatkan kelelahan
3. Kelemahan 6. Tekanan darah membaik 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
4. Imobilitas 3. Monitor pola dan jam tidur
5. Gaya hidup monoton 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Gejala dan Tanda Mayor melakukan aktivitas
Subjektif
1. Mengeluh lelah Terapeutik
Objektif 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1. frekuensi jantung meningkat stimulus
>20% dari kondisi sehat 2. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
Gejala dan Tanda Minor 3. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Subjektif 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur jika tidak
1. Dispnea saat/setelah aktivitas dapat berpindah atau bejalan
2. Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas Edukasi
3. Merasa lemah 1. Anjurkan tirah baring
Objektif 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
1. Tekanan darah berubah >20% bertahap
dari kondisi istirahat 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
2. Gambaran EKG menunjukan dan gejla kelelahan tidak berkurang
aritmia saat/setelah aktivitas 4. Anjurkan strategi koping untuk mengurangi
3. Gambaran EKG menunjukan kelelahan
iskemia
4. Sianosis Kolaborasi
Kondisi Klinis Terkait Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
1. Anemia meningkatkan asupan makanan.
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis
(PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PONOROGO
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id
website :

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG
JAWAB
Nama/inisial : Ny.T Nama Anak :Nn. I

Umur : 52 tahun Umur : 21 th

No.Register : 499*** Pendidikan : kuliah

Agama : Islam Agama :Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pekerjaan :-

Alamat :Jl. Ontorejo, Ponorogo Suku/Bangsa :

Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Menikah Alamat : Jl. Ontorejo,

Pendidikan terakhir : SMP Ponorogo

Pekerjaan : IRT

Golongan Darah :

Tanggal MRS : 16 September 2023

Tanggal Pengkajian : 20 september 2023

Dx. Medis : Efusi Pleura

II. KELUHAN UTAMA :
Saat MRS : Klien mengatakan sesak napas dan merasa lemas

Saat Pengkajian : pasien masih sedikit merasa sesak napas, batuk tapi jarang
jarang, dan terlihat sedikit lemas

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pada tanggal 16 September 2023 pasien mengeluh sesak napas, dan lemas
kemudian oleh keluarganya dibawa ke RSUD Dr.Harjono Ponorogo, klien
dirawat di ruang asoka (P). Saat pengkajian pada tanggal 20 Sepetmber pukul
10.00 klien mengeluh masih sedikit sesak, batuk tapi jarang jarang, serta sedikit
lemas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Mulai kurang lebih 4 tahun yang lalu sampai sekarang pasien memiliki riwayat
penyakit Ca mammae dan belum pernah mengalami pernyakit pernapasan , baru
kali ini mengalami sesak napas.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan , penyakit kronik, ataupun penyakit menular.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
pasien sudah memasrahkan semua penyakitnya kepada tuhan dan pasien tidak
berharap lebih untuk penyakitnya namun akan tetap berusaha mencarikan obat
untuk penyakitnya.

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga memasrahkan ke tuhan untuk penyakit Ny.T , keluarga masih berharap
bahwa keadaan penyakit Ny.T bisa membaik dengan usaha mensupport
mencarikan obat.
c. Pola interaksi dan komunikasi
 Pasien dapat diajak berkomunikasi dengan baik karena kesadaraan composmentis
meskipun badannya masih terlihat lemas.

d. Pola pertahanan

Selama klien sakit keluarga selalu sigap dan tanggap untuk langsung membawa
pasien ke pelayanan Kesehatan seperti Rumah Sakit.

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam, klien selalu berdoa kepada tuhan atas penyakit yang
dideritanya , dan klien percaya bahwa penyakit ini ujian dari tuhan untuk melebur
dosanya didunia.

f. Pengkajian konsep diri

- Identitas Pasien : Pasien bisa menjawab ketika diberi pertanyaan tentang
identitas dirinya.
- Gambaran pasien : Pasien merasa dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan.
- Ideal pasien : Pasien hanya berharap dapat diringankan penyakitnya
oleh allah.
- Harga diri pasien : Pasien merasa kurang percaya diri dan cemas.
- Peran pasien : Pasien tampak bingung ketika diberi pertanyaan tentang
perannya dalam keluarga.
g. Genogram

Keterangan :

: perempuan : tinggal serumah

: meninggal

: laki-laki

:menikah : garis keturun

:klien
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAAT SAKIT
SAKIT

Nutrisi Klien Klien mengatakan

mengatakan makan 3x sehari
makan 3x sehari dengan ½ porsi,
dengan porsi ½ dengan menu nasi
porsi , dengan sayur, dan lauk.
menu nasi sayur, Klien minum
dan lauk. Klien kurang lebih 1000
minum 6-7 gelas ml sehari.
sehari

Klien BAK 5-6

kali perhari, Selama 3 hari klien
warna hanya BAK 1hari 1
Eliminasi
kuning ,bau khas kali dan akhirnya
dipasang kateter
BAK urine
urine , banyaknya
sekitar 900 cc, bau
urine
Kien BAB 1 kali
sehari , warna
kuning
kecoklatan ,lunak
,bau khas feses
Klien baru bab 1 x
BAB selama dirumahsakit
dengan warna
Klien terbiasa
kuning
tidur siang 1 jam kecoklatan,lunak,
dan tidur malam bau khas feses
kurang lebih 6-8
 jam

Istirahat
Klien mandi 2
kali sehari , Klien tidak tidur
siang sama sekali
kramas 1 kali
dan tidur malam
seminggu, ganti sekitar 6 jam
baju setelah
Personal Hygiene mandi, gosok gigi
2 kali sehari

Klien hanya
melakukan
Klien sibin 1 kali
aktivitas ringan
sehari pada saat
seperti menyapu pagi, klien hanya
rumah saja berkumur tidak
gosok gigi, belum
keramas dan ganti
baju setelah sibin

Aktivitas

Klien hanya di bad

karena terbasang
selang oksigen dan
sedikit lemas.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien
Pasien sedikit sesak, batuk jarang jarang, dan terlihat sedikit lemas.

TTV:

TD:120/85

- N : 70

- RR : 24

- SPO2 : 98 %

- O2 : 3 lpm

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

kulit kepala agak kotor, bentuk kepala oval, tidak ditemukan adanya penonjolan
pada tulang kepala pasien. Penyebaran rambut merata, warna hitam, kondisi
rambut kumel.

c. Pemeriksaan Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kondisi telinga tidak kotor
dan tidak ada benda asing, ketajaman pendengaran baik pasien dapat mendengar
suara gesekan jari.

d. Pemeriksaan Mata
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada kelopak
mata, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, pasien dapat
melihat dan membaca tanpa menggunakan kacamata.

e. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Tidak ada sianosis, tidak ada luka, gigi terdapat caries gigi, warna lidah merah ,
mukosa bibir lumayan kering.
f. Pemeriksaan Leher
Posisi trakea simetris di tengah, tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,
denyut nadi karotis teraba kuat, fungsi menelan baik, tidak ada rasa nyeri saat
menggerakkan kepala dari sisi ke sisi.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Terdapat luka di payudara sebelah kanan, ada perdarahan di payudara sebelah
kanan dan berbau.Ada nyeri tekan dan teraba keras di bagian atas samping kanan
samping kiri payudara kanan.

h. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
Pasien sesak, batuk tidak produktif, tidak terdapat secret, suara ucapan pasien
jelas.

- Inspeksi: Bentuk dada simetris kanan kiri, frekuensi pernapasan 24x/menit,

irama pernapasan tidak teratur, pola pernapasan dispnea, terdapat pernapasan
cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, usaha bernapas
dengan posisi setengah duduk, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu
nasal kanul 3 lpm.
- Palpasi: Vocal premitus getaran paru kanan dan kiri teraba tidak sama kuat
saat pasien mengucapkan 77, tidak terdapat krepitasi.
- Perkusi: Perkusi redup di ICS IV dan V anterior
- Auskultasi: Suara napas wheezing ICS IV dan V anterior dextra, suara
ucapan jelas.
 Pemeriksaan Jantung
Keluhan nyeri dada ada karena luka di payudara sebelah kanan, pada
pemeriksaan CRT< 3 detik, tidak ada sianosis, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan.

i. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada lesi dan stomatitis, terdapat distensi pada abdomen bagian
bawah sympisis pubis.
 b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada ulu hati pasien, tidak ada pembesaran
hepar

c. Perkusi: terdapat suara timpani pada kuadran atas.

d. Auskultasi: bissing usus 10 x/mnt

j. Pemeriksaan Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat penyakit kulit, kondisi kulit lumayan
kering

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)

Pasien dapat menggerakkan kedua tanggannya , pasien juga dapat menggerakkan
kedua kakinya.

l. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus

Pasien memakai kateter urine, memproduksi urine sekitar 900 cc perhari

m. Pemeriksaan Status Neurologis:

kesadaran Composmentis, GCS: E;4, V:4, M:6

N1 : pasien bisa membedakan hal

N2 :pasien dapat melihat

N3 : pasien dapat menggerakkan mata dan berkedip

N4 : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah

N5 : pasien dapat menelan

N6 : pasien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan kekiri

N7 : pasien dapat melakukan beberapa ekspresi

N8 : pasien dapat mengulangi suara bisikan yang diucapkan

N9 : pasien dapat mengeluarkan reflek mutah

N10 : pasien dapat membuka mulut lebar dan mengeluarkan kata aaaa
 N11 : pasien dapat bergerak kekanan dan kekiri

N12 : pasien dapat menjulurkan lidah

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan :
1. Thorax : efusi pera bilateral , COR : batas tidak jelas , Pulmo : Basal
dextra dan sinistra tertutup perselubungan kedua sinus phenicocostalis
tumpul.
2. Ekg :irama sinus , HR:84

- Hasil laboraturium :
Nama Hasil Satuan Nilai
pemeriksaan Rujukan
1. Hemoglobin 8,7 g/dL 11,7-15,5
2. Eritrosit 3,66 10^6/uL 3,8-5,2
3. Hematokrit 35,0 % 36.0-56.0
4. Trombosit 463 10^3/uL 150-450
5. MCV 77,2 fL 80,0-100,0
6. MCH 23,8 Pg 28.0-36.0
7. MCHC 30,8 g/dL 31.0-37,0
8. Limfosit 10,5 % 11.0-49.0

X. PENATALAKSANAAN
- Transfusi darah 2 kolf
- Pungsi pleura 2 kali , untuk hari pertama 1500 cc, hari ke dua 1000 cc

Terapi :
- O2 3 lpm NC
- Infus pz 0,9 %, 20 tpm
- 1g ondansetron 3x1 amp
- 1g prosogan 2x 1 amp
- 1g dexamethasone 3x1 amp
 ANALISA DATA

Nama : Ny.T No. Reg. :499***

Umur :52 Th

Tangga
No Kelompok Data Masalah Penyebab
l

1. Ds : sesak, sedikit batuk Pola napas tidak efektif Penumpukancairan

dalam rongga
Do : - pasien terpasang nasal
pleura
kanul

TTV:
Ekspansi paru
- TD:120/85 mmHg
menurun
- N : 70x/mnt

- RR : 24 x/mnt
Frekuensi paru
- SPO2 : 98 % menurun

- O2 : 3 lpm

Pola napas tidak

efektif

Penumpukancairan
dalam rongga
2. Ds : masih sedikit lemas pleura

Do : masih terlihat lemas, Intoleransi aktivitas

mukosa bibir lumayan
Ventilasi terganggu
kering.

SPO2 tanpa nasal kanul 95%,

dengan nasal kanul 98% O2 menurun, Coo2
meningkat

Hipoksia

Ph darah menurun

Dispnea/sesak
napas

Kelemahan ,
kelelahan

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR MASALAH

Nama :Ny.T No. Reg. :499***

Umur :52 th

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI

1. 16-09-2023 Pola napas tidak efektif b.d. Sindrom 21-09-2023

hipoventilasi

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

16-09-2023 21-09-2023
2. kelemahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. T No. Reg. : 499xxx

Umur : 52 Th

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
HASIL KEPERAWATAN TT
. (SDKI)
(SLKI) (SIKI)

1. D.0005 L01004 I.01011

Manajemen jalan napas
Pola napas tidak efektif b.d sindrom Pola Napas
Observasi
hipoventilasi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1 x 24 jam 4. Monitor pola napas
Definisi : kunjungan, maka pola napas 5. Monitor bunyi napas
membaik, dengan kriteria hasil : tambahan
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang 6. Monitor sputum
tidak memberikan ventilasi adekuat 8. Tekanan ekspirasi dan Terapeutik
inspirasi meningkat
9. Dyspnea menurun 7. Pertahankan kepatenan
10. Penggunaan otot bantu napas jalan napas dengan head-tilt
menurun dan chin-lift
11. Pernapasan pursed-lip 8. Posisikan semi-fowler atau
menurun fowler
12. Pernapasan cuping hisunh 9. Berikan minum hangat
menurun 10. Lakukan fisioterapi dada
13. Frekuenasi naps membaik 11. Lakukan penghisapan lendir
14. Kedalaman napas membaik kurang dari 15 detik
12. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

3. Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
4. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi

2. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2. D.0056 L.05047 I.05178

Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen energi

Definisi :
Definisi : Setelah di lakukan intervensi
Mengidentifikasi dan mengelola
keperawatan dalam 1 x 24 jam maka
Ketidak cukupan energi untuk penggunaan energi untuk
di harapkan :
melakukan aktivitas sehari hari
mengatasi atau mencegah
7. Frekuensi nadi meningkat
8. Saturasi oksigen meningkat kelelahan dan mengoptimalkan
Penyebab : 9. Kemudahan dalam proses pemulihan
melakukan aktivitas sehari-
6. Ketidakseimbangan antara
hari meningkat
suplai dan kebutuhan
10. Perasaan lemah menurun Tindakan :
oksigen 11. Sianosis menurun
7. Tirah baring 12. Tekanan darah membaik Observasi
8. Kelemahan
5. Identifikasi gangguan
9. Imobilitas
10. Gaya hidup monoton fungsi tubuh yang
Gejala dan Tanda Mayor mengakibatkan kelelahan

Subjektif 6. Monitor kelelahan fisik dan

emosional
2. Mengeluh lelah
7. Monitor pola dan jam tidur
Objektif
8. Monitor lokasi dan

2. frekuensi jantung meningkat ketidaknyamanan selama

>20% dari kondisi sehat melakukan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Terapeutik

4. Dispnea saat/setelah aktivitas 5. Sediakan lingkungan

5. Merasa tidak nyaman setelah nyaman dan rendah
beraktivitas stimulus
6. Merasa lemah 6. Lakukan latihan rentang
Objektif gerak aktif dan pasif
7. Berikan aktifitas distraksi
5. Tekanan darah berubah >20%
yang menenangkan
dari kondisi istirahat
8. Fasilitasi duduk di sisi
6. Gambaran EKG menunjukan
tempat tidur jika tidak
aritmia saat/setelah aktivitas
dapat berpindah atau
7. Gambaran EKG menunjukan
bejalan
iskemia
8. Sianosis
Kondisi Klinis Terkait Edukasi

9. Anemia 5. Anjurkan tirah baring

10. Gagal jantung kongesif 6. Anjurkan melakukan

11. Penyakit jantung koroner aktivitas secara bertahap

12. Penyakit katup jantung 7. Anjurkan menghubungi

13. Aritmia perawat jika tanda dan gejla

14. Penyakit paru obstruksi kronis kelelahan tidak berkurang

(PPOK) 8. Anjurkan strategi koping

15. Gangguan metabolik untuk mengurangi
16. Gangguan muskuloskeletal kelelahan

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

cara meningkatkan asupan
makanan.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. T Ruang :

Umur : 52 Th No. Reg. : 499XX

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM

1. 20-09- - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,usaha

2023/10.10 napas )
- Momonitor bunyi napas tambahan
- Memposisikan semifowler atau fowler
- berikan oksigen
respon :

- R: 22x/menit
- Tedengar wheezing
- Sesak berkurang
- Terpasang oksigen 5 lpm

2. 20-09- - memonitor pola dan jam tidur

2023/10.15 - memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
- menganjurkan untuk tirah baring
respon :

- tidur 8 jam perhari tetapi dengan pola yang di

lakukan secara berkala tidak langsung selama 8 jam
- dada merasa sesak setelah berjalan ke kamar mandi
- pasien merasa lebih nyaman dan sesak berkurang di
kerenakan tidak banyak aktivitas fisik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :Ny. T No. Reg. : 499***

Umur :52 th

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM

21-09- S = Pasien mengatakan sesak berkurang

2023/10.10
1. O= wheezing masih terdengar, R : 22x/menit

A= pola napas efektif terasa sebagian

P= intervensi dilanjutkan

2. 21-09-
2023/10.15 S = pasien mengeluh aktivtasnya terbatasi dan mudah
sesak untuk beraktivitas, pola tidur membaik dan jarang
bangun tengah malam karena sesak

O= keadaan umum membaik, N : 80x/menit

A=intoleransi aktivitas belum teratasi

P= intervensi dilanjutkan
 DAFTAR PUSTKA

Mubarak,Wahid Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : EGC.

PPNI. 2017 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI

PPNI. 2018 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI

PPNI. 2019 Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI