OPTIMA PREPARATION

| DR. SEPRIANI | DR. YOLINA | DR. CEMARA |

| DR. AARON | DR. CLARISSA | DR. OKTRIAN | DR. REZA |
Jakarta
Jl. Layur Kompleks Perhubungan VIII No.52 RT.001/007
Kel. Jati, Pulogadung, Jakarta Timur Tlp 021-22475872
WA. 081380385694/081314412212

Medan
Jl. Setiabudi Kompleks Setiabudi Square No. 15 Kel. Tanjung
Sari, Kec. Medan Selayang 20132 WA/Line 082122727364

w w w. o p t i m a p r e p . c o . i d
1
 SOAL

Seorang anak jatuh dengan tertumpu pada tangan, ditemukan nyeri

pada pergelangan tangan, bengkak dan krepitasi. Gambaran
radiologis tampak seperti foto di bawah:

Diagnosis pada kasus ini adalah…

A. Fraktur Galeazzi
B. Fraktur Colles
C. Fraktur Clavicula
D. Fraktur Smith
E. Fraktur Montegia
 Prinsip diagnostik
• Secara umum, pada kasus
fraktur dilakukan foto polos AP
dan lateral
• Khusus untuk fraktur pada
lengan bawah dan
pergelangan, urutan foto
polos: PA
- PA Bila hanya Akan menentukan
pergelangan tangan saja tangan sebelah
yang difoto mana yang patah
- AP Bila meliputi sendi dan arah PA
siku dan pergelangan pergeserannya
tangan pada foto lateral
- Lateral
- Oblique

Ekayuda I. Radiologi diagnostik. 2nded

 Fraktur Antebrachii
• Fraktur Galeazzi
– fraktur radius distal disertai dislokasi atau subluksasi sendi
radioulnar distal.
• Fraktur Monteggia
– fraktur ulna sepertiga proksimal disertai dislokasi ke
anterior dari kapitulum radius.
• Fraktur Colles:
– fraktur melintang pada radius tepat diatas pergelangan
tangan dengan pergeseran dorsal fragmen distal.
• Fraktur Smith:
– Fraktur smith merupakan fraktur dislokasi ke arah anterior
(volar), karena itu sering disebut reverse Colles fracture.
 Galleazzi Fracture
• Fraktur distal radius
dan dislokasi sendi
radio-ulna ke arah
inferior
• Like Monteggia fracture
if treated conservatively
it will redisplace
• This fracture appeared
in acceptable position
after reduction and POP

http://www.learningradiology.com
Klasifikasi fraktur galeazzi berdasarkan posisi distal radius:
• Tipe 1: dorsal displacement
• Tipe 2: volar displacement
2
 SOAL

Wanita, 34 tahun, dibawa ke RS dengan keluhan sesak napas dan

nyeri dada kanan. Sebelumnya pasien mengalami kecelakaan. Tanda
vital: TD 90/50mmHg, HR 98x/menit, RR 26x/menit. Inspeksi:
dinding dada asimetris, hemithorax kanan tertinggal, jejas (-).
Perkusi: dull sebelah kanan. Auskultasi: melemah di kanan.
Diagnosis yang mungkin?
dull = redup
A. Haemotothorax
B. Cardiac tamponade
d & e = hipersonor
C. Efusi pleura
D. Simple pneumothorax
E. Tension pneumothorax
kalo keiisi darah hematothorax kalau udara
pneumothorax

Hematothorax
 hemapneumothorax pertama needle
thoracosintesis, kalo gabisa langsung wsd
 IGA 5-6

kalau undulasi hilang darah habis atau

pipa kejepit, kalau segera duoerbaiki
keluar lg berarti kejepit
3
 SOAL

Seorang bayi usia 2 minggu datang di bawa ke RS dengan keluhan

tidak bisa BAB. Riwayat BAB pertama 48 jam. Setiap bab sulit dan
sedikit-sedikit jika diberi pencahar. Pemeriksaan fisik perut distensi,
hipersonor saat diperkusi. Pemeriksaan foto polos abdomen
ditemukan meteorismus. Pemeriksaan colok dubur didapatkan tinja
memyemprot. Apa patofisiologi penyakit tersebut?
A. Tidak terdapat pembentukan ganglion di rektum
aganglion megacolon
B. Tumor
C. Malformasi anorektal
D. Malrotasi organ dalam volvulus
E. Defek penutupan dinding abdomen
Hirschsprung
• Suatu kelainan bawaan berupa
aganglionik usus, mulai dari
spinchter ani interna kearah
proksimal dengan panjang
yang bervariasi, tetapi selalu
termasuk anus dan setidak-
tidaknya sebagian rectum
dengan gejala klinis berupa
gangguan pasase usus.
• Tidak terdapat ganglion
Meisner dan Auerbach
MANIFESTASI KLINIS

Lebih dari 48 jam

KETERLAMBATAN EVAKUASI MEKONIUM

MUNTAH HIJAU

DISTENSI ABDOMEN
DIAGNOSA

GAMBARAN KLINIS

COLOK DUBUR

PEM.PENUNJANG :
 ILEUS OBSTRUKTIF,
hirscprung jg obstruksi

zona kecil halus tiba2

jadi gede bengkak

BNO POLOS BARIUM

Gambaran ENEMA
hearing bone Gambaran
zona transisi
• Darm kontur: terlihatnya bentuk usus pada abdomen
• Darm Steifung: terlihatnya gerakan peristaltik pada
abdomen
BEDAH BACA PEM PENUNJANG

jika foto polos hearing bone

kalo barium enama baru transition zone
kalau biopsi kolon aganglion aurbach dan meisner
Rontgen :
• Abdomen polos
– Dilatasi usus
– Air-fluid levels.
– Empty rectum
• Contrast enema
– Transition zone
– Abnormal, irregular contractions of
aganglionic segment
– Delayed evacuation of barium
• Biopsy :
– absence of ganglion cells
– hypertrophy and hyperplasia of nerve
fibers,
4
 SOAL

Seorang anak laki-laki dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan

kalau pipis tidak pernah keluar dari ujung penisnya. Dari
pemeriksaan tampak OUE di ventral, penis tampak bengkok ke
ventral, glands penis lebih mendatar dan preputium bagian dorsal
tampak berlebih. Diagnosis pada pasien ini adalah...
A. Phimosis penisnya bengkok
B. Paraphimosis
C. Hipospadia
D. Epispadia
E. Balanitis
http://emedicine.medscape.com/article/1015227

Hypospadia
• OUE berada pada ventral penis
• Three anatomical
characteristics
• An ectopic urethral
meatus
• An incomplete prepuce
• Chordee ventral
shortening and curvature

operasi!!!!
5
 SOAL

Laki-laki usia 48 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri paha

kiri dan bengkak sejak 1 jam yang lalu. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas. Pemeriksaan TD 90/70mmHg, N
120x/mnt, RR 20x/mnt, T 36,8OC. Ekstremitas teraba dingin, pucat
dan lembab. Apakah komplikasi awal dari keadaan pasien ini?
A. Kompartemen syndrome
B. Syok hipovolemik kelas 2
Dx awal : closed fracture
C. Malunion komplikasi awal: syok hipovolemia
kalau syok makin hebat mendesak compartment : compartment sydorme
D. Fat embolism
E. Osteomyelitis 5p : pain, pulseless, parastesi, parese, pale
Volume Perdarahan Fraktur Femur
 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah
berdasarkan ATLS
hipovolemi ec fraktur

Fraktur Femur
Resusitasi Cairan
6
 SOAL

Seorang pria dibawa ke IGD RS post KLL. Tampak jejas pada

abdomen bawah dan femur. Dipasang kateter dari puskemas dengan
produksi urin 20 CC, urin merah.

Diagnosis pasien adalah?

A. Ruptur Buli Intraperitoneal hematuri
B. Ruptur Buli Ekstraperitoneal
C. Ruptur Uretra butterfly hematom, floating prostat
D. Ruptur Ureter
E. Ruptur Ginjal nyeri ketok CVA, hematuri
 TRAUMA BULI

• 86% trauma buli berkaitan dg trauma

abdomen (KLL, jatuh dr ketinggian)
• 90% berhubungan dg fraktur pelvis.
• Sebaliknya hanya 9 – 16 % fraktur pelvis yg
disertai ruptur buli.
• 60% mrpk ruptur buli extraperitoneal, 30%
intraperitoneal
 MEKANISME CEDERA
• Ruptur intraperitoneal terjadi akibat trauma pada abdomen
bagian bawah atau jg trauma pelvis pada saat buli2 penuh.
• Ruptur extraperitoneal lbh sering berkaitan dg fraktur pelvis

isi kencingnya masuk ke intraperitoneal

 Tanda dan gejala
• Hematuria
– dapat merupakan gejala tunggal
– 95% ruptur buli
• Nyeri perut bawah.
• Kesulitan berkemih urinnya sedikit
• Pruduksi urin menurun
 Pemeriksaan radiologis
• Cystography
– Kontras > 300 cc
– Foto pengosongan (drainase)
• CT scan cystography
– filling of the bladder with a minimum of 350 mL of
dilute contrast material
– CT cystography can be used in place of
conventional cystography (overall sensitivity 95%
and specificity 100%) (EAU-Guidelines-
Urological_Trauma-2012)
 Trauma buli
• Kontusio buli
– Cedera mukosa tanpa extravasasi urin
• Ruptur interstisial
– Robekan sebagian dinding buli tanpa extravasasi
• Ruptur intraperitoneal
– Tampak kontras mengisi rongga intraperitoneal
• Ruptur extraperitoneal
– Kontras mengisi ruang perivesika dibawah garis
asetabulum
• Hematoma perivesika : tear drop appearance
 Sistogram
Ruptur intraperitoneal Ruptur Ekstraperitoneal
 CT Cystography

contrast in the bladder surrounding the foley catheter and

there is extravasation of contrast in the prevesicle space or
space of Rezius.
This has been referred to as the 'molar tooth sign' indicating
extraperitoneal bladder rupture
 Penatalaksanaan
• Pada luka tembus buli2 explorasi + repair
• Ruptur intraperitoneal explorasi + repair
rujuk ke dr bedah

• Pada trauma tumpul yg hanya menimbulkan

trauma dinding buli yg tidak disertai
extravasasi urin tidak memerlukan tindakan
pembedahan.
7
 SOAL

Pasien usia 19 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari

hidung dan lebam disekitar mata. Penderita jatuh dari motor 2 hari
yang lalu. Hidung tersumbat, nyeri di daerah batang hidung diikuti
penglihatan ganda. Wajah tampak kebiruan di bawah kedua mata
dan bengkak di sekitar batang hidung. Diagnosis pasien ini adalah?
A. Fraktur os nasal dan le fort 1 hidung berubah fraktur nasal
B. Fraktur os nasal dan maksila basi cranii ada racoon eye, tp kalo
sekitar mata bisa jg
C. Fraktur os nasal dan basis crania basis cranii tidak ada double vision
D. Fraktur os nasal dan blow out fraktur fraktur orbita
E. Fraktur os nasal
 Fraktur Nasal
• Diagnosis:
• riwayat trauma
• bengkak, dan krepitus pada jembatan hidung
• epistaksis, namun tidak harus selalu bercampur
dengan CSF.
• Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas
septum nasal karena adanya pergeseran
septum dan fraktur septum.
• Fraktur NOE dicurigai jika pasien memiliki
bukti patah hidung dengan telecanthus,
pelebaran jembatan hidung dengan canthus
medial terpisah, dan epistaksis atau
rhinorrhea CSF.
Blow Out Fracture
• Blow-out fracture
• fraktur dinding orbita yang disebabkan peningkatan tiba-
tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima
orbita.
• sebagian besar terjadi pada dasar orbita
• sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau
tanpa disertai fraktur dasar orbita.
• Blow-out fracture umumnya terjadi pada orang
dewasa dan jarang terjadi pada anak-anak
• Dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas)
kecelakaan kerja) kecelakaan olahraga)terjatuh atau
karena kekerasan.
Gejala Klinis
• Penderita blow-out fracture sering mengeluh:
• nyeri intraokula
• mati rasa pada area tertentu diwajah
• tidak mampu menggerakkan bola mata
• melihat ganda bahkan kebutaan blow-out fracture
• Edema, hematoma, enophtalmus
• trauma nervus cranialis edem di mata = racoon eye

• emphysema dari orbita dan palpebra

8
 SOAL

Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan luka

di pantat, datang dengan kursi roda. Dua bulan yang lalu, pasien
jatuh dan setelah itu tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan
hanya terbaring di tempat tidur. Pemeriksaan sakrum didapatkan
luka ukuran 3x4cm, tepi tidak beraturan, dasar jaringan otot.
Diagnosis yang tepat?
A. Ulkus varukosum
B. Ulkus diabetikum
mobilisasi : mika miki, kalau
C. Ulkus dekubitus gabisa beli kasur dekubitus

D. Ulkus venosum
E. Ulkus arteriosum
 Ulkus Dekubitus
• Ulkus dekubitus
– area setempat jaringan dan nekrosis yang terjadi ketika
jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dan
permukaan eksternal dalam waktu lama.
• Ulkus ekubitus menyebabkan risiko serius,
memperlambat mobilitas dan mempengaruhi
rehabilitas pasien.
 Etiologi
• Faktor Ekstrinsik
a) Tekanan
b) Pergesekan atau Pergeseran
c) Kelembaban

• Faktor Intrinsik
a) Usia
lembab, kurang nutrisi, usia tua
b) Termperatur
c) Nutrisi
alur patofisiologi luka dekubitus
Tekanan yang terlokalisir

Peningkatan tekanan arteri kapiler

pada kulit

Terhambatnya aliran darah

Iskemik

Nekrosis
 Manifestasi Klinis

• Pertama kali ditandai dngan kulit eritma atau kemerahan

– Ditekan dengan jari, tanda eritma akan lama kembali lagi atau
persisten.
• Diikuti dengan kulit mengalami edema, dan terasa hangat.
• Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik
peradangan
– termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
• Dapat berkembang hingga sampai ke jaringan otot dan
tulang.
• Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan
perawatan di Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan
pada ulkus kecil.
Area penonjolan tulang
 Tahap-tahap perkembangan dekubitus

• Tingkat/stadium I
– Adanya eritema atau kemerahan pada kulit setempat yang
menetap
– atau bila ditekan dengan jari, tanda eritma atau
kemerahan tidak kembali.
• Tingkat/stadium II
– Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan epidermis
dan, atau dermis
– Kemudian dapat ditandai dengan adanya luka lecet, atau
melepuh.
Tahap-tahap perkembangan dekubitus
• Tingkat/stadium III
– Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai
jaringan subkutan, dan mengalami nekrosis
dengan tanpa kapisitas yang dalam.
• Tingkat/stadium IV
– Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan
nekrosis hingga sampai ke jaringan otot bahkan
tulang atau tendon dengan kapasitas yang dalam.
Ulkus Dekubitus
9
 SOAL

Seorang laki-laki berumur 60 tahun datang ke puskesmas dengan

keluhan benjolan pada perut kanan bawah yang hiang timbul sejak
10 tahun yang lalu. Benjolan timbul saat berdiri dan hilang saat
berbaring. Benjolan dapat dimasukkan kembali dengan mudah. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal,
tampak benjolan berbentuk bulatText dengan ukuran sebesar bola
pingpong. Apakah pemeriksaan fisik yang tidak perlu dilakukan
pada pasien tersebut? hernia reponible ‘
hernia irreponible : bisa keluar tp gaisa masuk spontan
A. Ziemans test hernia inkaserata : nyeri kejepit
hernia starngulata ; pembuluh darah terjepit, iskemia,
B. Finger test nyeri hebat bisa jadi nekrosis
C. Thumb test hernia inguinalis lateral

D. Valsava test
E. Lassegue test
 TEST KETERANGAN
Finger test Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat
teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dari
skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti
fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Dapat dicoba
mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau
tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam hal hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis,
dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti hernia inguinalis medialis.

Siemen test Dilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan tuberculum
pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis
dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian pasien diminta
mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus
inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.
Thumb test Sama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus inguinalis
lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis adalah ibu
jari.
Valsava test Pasien dapat diperiksa dalam posisi berdiri. Pada saat itu benjolan bisa saja
sudah ada, atau dapat dicetuskan dengan meminta pasien batuk atau
melakukan manuver valsava.
 Valsalva Maneuver
• Increases intrathecal
pressure.
• Aggravates pain caused
by pressure on cord or
roots.
10
 SOAL

Seorang laki-laki berusia 29 tahun, dibawa ke unit gawat darurat RS

dengan keluhan sesak nafas setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas 1 jam yang lalu. Pasien mengeluh sesak nafas dan makin lama
makin nyeri Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak sakit berat,
pucat, tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 90 kali/menit
frekuensi napas pasien 30 kali/menit, temperatur 36°C. Ditemukan
jejas di dada kanan. Pemeriksaan rontgen thorax menunjukkan
sebelah kanan tampak gambaran berkabut sedangkan yang sebelah
kiri normal. Kedua gambaran paru pasien mengembang normal.
Apakah diagnosis yang paling mungkin pada pasien tersebut?
syarat flail chesttt ! urut 3 2 patah minimal 3 iga
A. Flail chest kalo ga memnuhi : fraktur iga
B. Pneumothoraks
C. Hematothoraks
D. Contusio pulmonum ada pendarahan di parenkim
E. Tension pneumothoraks
 Kontusio Paru
• Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada
paru yang dapat terjadi pada cedera tumpul dada
akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda
berat.
• Kontusio paru adalah kerusakan jaringan paru yang
terjadi pada Paru yang ditandai dengan hemoragi
dan edema setempat.
• Kontusio paru berhubungan dengan trauma ketika
terjadi kompresi dan dekompresi cepat pada dinding
dada yaitu trauma tumpul
Klasifikasi Kontusio Paru
• Ringan:
• nyeri saja.
• Sedang:
• sesak nafas,
• mucus dan darah percabangan bronchial,
• batuk tetapi tidak mengeluarkan sekret.
• Berat :
• sesak nafas hebat,
• takipnea, takhikardi,
• sianosis,
• agitasi,
• batuk produktif dan kontinyu,
• secret berbusa, berdarah dan mukoid.
Tanda & Gejala
• Takipnea.
• Takikardi.
• Nyeri dada.
• Dispnea.
• Batuk disertai sputum atau darah.
• Suara nafas Ronchi, melemah.
• Perkusi redup
• Ekimosis.
• Hipoksemia berat.
• Respiratori distress.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
• RO thorak: menunjukkan memar paru yang
berhubungan dengan patah tulang rusuk dan
emfisema subkutan
• Ro thoraks: menunjukkan gambaran Infiltrat,
tanda infiltrat kadang tidak muncul dalam 12-24
jam.

gambarnya mirip orang pneumonia tp harus ada riwayat trauma

11
 SOAL

Seorang anak laki-laki berusia 9 tahun diantar ibunya ke Puskesmas

dengan keluhan keluar nanah dari kaki kanan sejak 6 bulan.
Pemeriksaan fisik tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan lab
hb: 9,1 gr/dl leu: 10.000 LED: 55-87 mm/jam. Gambaran radiologis
cruris dextra ap/lateral Diagnosis pasien adalah?
A. Osteomyelitis kronis
B. Osteomyelitis akut
C. Osteomyelitis
D. Fraktur malunion
E. Fraktur non union
sequestrum dan involukrum
 Osteomyelitis
• Osteomyelitis is an inflammation of bone caused by an
infecting organism.
• It may remain localized, or it may spread through the
bone to involve the marrow, cortex, periosteum, and soft
tissue surrounding the bone.
• Based on the duration and type of symptoms:
 X-ray findings
1. Localized osteopaenia and trabecular destruction are early
signs of a suppurative acute process in the bone.
2. The type and extent of cortical destruction is variable . A
wide spectrum is encountered, ranging from a solitary
radiolucency to irregular, multiple radiolucencies (mottling)
to a permeative pattern. The individual lesions are generally
indistinct and irregular in outline.
 SUBACUTE HEMATOGENOUS
OSTEOMYELITIS
• More insidious onset and lacks the severity of
symptoms
• Diagnosis typically is delayed for more than 2
weeks.
• a pathogen is identified only 60% of the time
• S. aureus and Staphylococcus epidermidis
• The diagnosis often must be established by an
open biopsy and culture
 Brodie’s abcess
• Bone abscess containing pus
or jelly like granulation tissue
surrounded by a zone of
sclerosis
• Age 11-20 yrs, metaphyseal
area, usually upper tibia or
lower femur
• Deep boring pain, worse at
night, relieved by rest
• Circular or oval luscency
surrounded by zone of
sclerosis
• Treatment:
– Conservative if no doubt - rest
+ antibiotic for 6 wks.
– if no response – surgical
evacuation & curettage, if large
cavity - packed with cancellous
bone graft
 Chronic osteomyelitis
• If any of sequestrum, abscess cavity, sinus tract
or cloaca is present. (Dead bone is present)
gambaran tulang rusak seperti bolong2

• Hematogenous infection with an organism of

low virulence may be present by chronic onset.
– Infection introduced through an external wound
usually causing a chronic osteomyelitis.
– It is due to the fact that the causative organism can lie
dormant in
– avascular necrotic areas occasionally becoming
reactive from a flare up.
 Clinical features
• During the period of inactivity, no symptoms are
present.
• Only Skin-thin, dark, scarred, poor nourished,
past sinus, an ulceration that is not easily to heal
• Muscles-wasting contracture, atrophy
• Joint-stiffness
• Bone-thick, sclerotic,
• often contain abscess cavity
 Clinical features
• At intervals, a flare-up occurs,
• The relapse is often the result of poor body
condition and lower resistance.
• A lighting up of infection is manifested by aching
pain that is worse at night.
• Locally there will be some heat, swelling, redness,
tenderness, edema, because pus may build up in
cavity, then a sinus may open and start to
exudates purulent materials and small sequestra.
• The sinus closed and the infection subsided.
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Sekuestrum (bangunan dense dikelilingi
lusen tulang yang mati dikelilingi oleh pus)
Involucrum (pembentukan tulang baru di
sekitar tulang yang mengalami destruksi)
Korteks menebal/sklerotik dan berkelok-
kelok
Kanalis medularis menyempit hingga
gambaran medula menghilang
12
 SOAL

Anak, 16 tahun datang setelah kecelakaan. Pada pemeriksaan KU

baik, tidak ada penurunan kesadaran, lengan bawah kanan edema,
krepitasi (+). Lengan bawah kemudian di fiksasi, setelah 3 jam
difiksasi, pasien mengeluh nyeri hebat, disertai rasa baal.
Tatalaksana tepat yang diberikan?
A. Fiksasi seluruh sendi
B. Imobilisasi segera dx ; compartment syndrome
C. Melepas fiksasi
D. Gerakan pasif ekstensif
E. Lakukan segera Rontgen
Compartment Syndrome
vaskular ruptur sehingga darah mengisi intra compartment
13
 SOAL

Wanita, 33 tahun datang ke dokter dengan benjolan di payudara kiri

sejak 1 tahun. Benjolan dirasakan nyeri terutama saat menjelang
haid. Pada pemeriksaan fisik terdapat massa, konsistensi lunak,
berbatas tegas, dapat digerakkan, nyeri tekan (+), tidak terdapat
ulserasi. Diagnosis?
A. Karsinoma mammae kalo gaada ulserasi bukan ca

B. FAM kalo ga nodul duktal papiloma

kalo ukusan 20x20 tumor filoides
C. Fibrocystic disease
fibrpcystic disease sakit pada saat mens, ada discahrge
D. Duktal papiloma
E. Tumor filoides
 THE BREAST LUMP
Tumors Onset Feature
Invasive Ductal Carcinoma , Paget’s disease (Ca Insitu),
Peau d’orange , hard, Painful, not clear border,
Breast cancer 30-menopause
infiltrative, discharge/blood, Retraction of the
nipple,Axillary mass
Fibroadenoma They are solid, round, rubbery lumps that move freely in
< 30 years
mammae the breast when pushed upon and are usually painless.
lumps in both breasts that increase in size and
Fibrocystic
20 to 40 years tenderness just prior to menstrual bleeding.occasionally
mammae
have nipple discharge
Localized breast erythema, warmth, and pain. May be
Mastitis 18-50 years
lactating and may have recently missed feedings.fever.
intralobular stroma . “leaf-like”configuration.Firm,
Philloides smooth-sided, bumpy (not spiky). Breast skin over the
30-55 years
Tumors tumor may become reddish and warm to the touch.
Grow fast.
occurs mainly in large ducts, present with a serous or
Duct Papilloma 45-50 years
bloody nipple discharge
Fibrocystic Disease
• Dikenal juga sebagai mammary displasia
• benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian
besar wanita.
• Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan.
• U terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%).
• Ditandai penambahan jaringan fibrous dan
glandular.
Gejala dan Tanda
• benjolan fibrokistik biasanya multipel dan keras
• adanya kista, fibrosis,
• benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan
• Nyeri payudara siklik perubahan hormon
estrogen dan progesteron.
• Biasanya payudara teraba lebih keras dan membesar
sesaat sebelum menstruasi
• Menghilang seminggu setelah menstruasi selesai.
• Benjolan biasanya menghilang setelah wanita
memasuki fase menopause.
Diagnosis
• Evaluasi harus dilakukan dengan seksama untuk
membedakannya dengan keganasan.
• Apabila didapatkan benjolan difus (tidak memiliki
batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar
payudara tanpa ada benjolan yang dominan,
• Diperlukan pemeriksaan USG, mammogram dan
pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi
berikutnya.
• Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair,
atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan
tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan.
• USG:
• Multiple cysts
• Well circumscribed thins
walls
• Increased fibrous stroma
14
 SOAL

Seorang perempuan, 35 tahun, dibawa ke UGD RS dengan luka bakar

pada dada dan perut karena kompor meleduk. Pasien merasakan
sangat nyeri hebat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD
130/80mmHg, nadi 96x/mnt, RR 28x/mnt, suhu 36,6OC. Terdapat
eritema pada dada dan perut, sudah timbul bula, sebagian bula
sudah banyak yang pecah dan berair, suara serak, alis terbakar,
sputum hitam ketika pasien batuk. Berapa luas area luka bakar?
kalo wajah dihitung harus ada statement wajah terbakar,
A. 22 % rambut lebih sensitif terhadap panas makanya kebakar
kehidrup udara dan asap jadi nya sputum hitam terjadi trauma inhalasi
B. 18 %
C. 17 % dada sama perut aja : 18
+wajah : 22
D. 13 %
E. 9 %
 Rule of nines

Adult Infant
 • Bayi berusia sampai satu tahun
– Luas permukaan kepala dan leher berkisar 18%
– Luas permukaan tubuh dan tungkai berkisar 14%.
• Dalam masa pertumbuhannya, setiap tahun di
atas usia satu tahun, maka ukuran kepala
berkurang sekitar 1% dan ukuran tungkai
bertambah 0. 5%
• Proporsi dewasa tercapai saat seorang anak
mencapai usia sepuluh tahun
• Usia 10 thn penambahan ukuran tungkai dipindahkan ke
genitalia dan perineum 1%
Emergency Management of Severe Burns (EMSB) COURSE MANUAL 17th edition Feb 2013
Australia and New Zealand Burn Association Ltd 1996
 Contoh
• Anak usia 6 tahun datang dengan luka bakar di
wajah dan seluruh bagian depan kaki kanan
• Luas permukaan yang terbakar adalah?
– Wajah (18-(6-1))/2= 6,5%
– Bagian depan 1 kaki (14+(0,5x(6-1))/2= 8,25%
– Total 13,75%
15
 SOAL

Pasien laki-laki 14 tahun jatuh menumpu dengan tangan kiri. Datang

dengan keluhan nyeri pada bahu kiri. Saat diperiksa lengan kiri
tampak lebih pendek. Terdapat deformitas (+) Gerak pasif dan aktif
lengan atas terbatas. Abduksi terbatas, namun adduksi bisa. Lengan
bawah bisa digerakkan. bisa mendekat tp gabisa menjauh

Kemungkinan diagnosis?
A. Fraktur 1/3 distal clavicula
B. Fraktur mid clavicula
C. Dislokasi glenohumeral
D. Rotator cuff injury
E. Dislokasi acromioclavicular
 Fraktur Klavikula
Tipe I: Fraktur mid klavikula (Fraktur 1/3
tengah klavikula)
• Fraktur pada bagian tengah clavicula
• Lokasi yang paling sering terjadi
fraktur, paling banyak ditemui

Tipe II : Fraktur 1/3 lateral klavikula

Fraktur klavikula lateral dan ligament
korako-kiavikula, yang dapat dibagi:
– type 1: undisplaced jika ligament intak
– type 2: displaced jika ligamen korako-
kiavikula ruptur.
– type 3: fraktur yang mengenai sendi
akromioklavikularis.

Tipe III : Fraktur pada bagian proksimal

clavicula. Fraktur yang paling jarang
terjadi
 Treatment
Broad arm sling Arm sling Figure of eight (clavicle brace)

Andersen et al showed that the sling and the figure-of-eight

wrap do not differ in terms of outcomes.
Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop
Scand. 1987;58:71-74
http://www.aaos.org/

Penanganan Awal Cedera

Muskuloskeletal
• Survei primer (ABC) selalu didahulukan
• Setelah pasien stabil dan
diamankan periksa fraktur/dislokasi yang
dialami
• Tatalaksana terpenting untuk fraktur dan
dislokasi Pembidaian, terutama sebelum
transport/pemeriksaan
16
 SOAL

Laki-laki 42 tahun dibawa ke UGD dengan luka tusuk di

dada kanan, sesak, TD; 100/70, RR: 33x/menit, hemithorax
kanan tertinggal fremitus kanan lemah, hipersonor,
terdengar suara seperti menghisap, tindakan yang dapat
segera dilakukan?
open pneumothorax
A. Pasang WSD kanan
B. Pasang isolasi dengan perekat 3 sisi
C. Pasang ETT
D. Pasang needle thoracocentesis
E. Foto rontgen
 Text
bikin kasa 3 sisi terus ditusuk pake needle atau chest tube
17
 SOAL

Ibu datang membawa anaknya yang mengalami kesulitan dalam

minum ASI. Pasien mengalami sumbing pada bibir atas dan rongga
mulut sebelah kiri sampai langit-langit mulut dan sampai ke dasar
cavum nasi. Diagnosis pada kelainan tersbut?
A. Unilateral complete labiopalathoschisis
B. Unilateral incomplete labiopalatoschisus
C. Bilateral complete labiopalatoschisis
D. Bilateral incomplete labiopalatoschisis
E. Complete palatochisis
 Labiognatopalatoschizis
• Kelainan bawan pada bibir dan palatum akibat gangguan
perkembangan janin pada usia 4-10 minggu
• Dapat berhubungan dengan beberapa sindrom:
– 22q11.2 deletion syndrome (a.k.a. velocardiofacial syndrome
[VCFS] and DiGeorge sequence)
– Stickler syndrome
– Pierre Robin sequence
– Van der Woude syndrome
– Treacher-Collins syndrome
– Craniofacial microsomia (spectrum of disorders, including
Goldenhar syndrome)
– Neonatal Abstinence Syndrome (NAS), which includes Fetal
Alcohol Spectrum Disorder (FASD)

https://www.asha.org/Practice-Portal/Clinical-Topics/Cleft-Lip-and-Palate/
 Epidemiologi
• Sumbing bibir disertai atau tidak disertai
sumbing pada palatum , merupakan kelainan
maksilofasial kongenital yang sering pada
neonatus (80%).
• Terjadi pada 1 dari 700-1000 kelahiran.
• Sebesar 30-50% disertai kelainan kongenital
yang lain.
 Labiopalatoskizis
• Labioskizis: celah pada
bibir
• Palatoskizis: celah pada
palatum
• Labiopalatoskizis: celah
bibir+palatum

http://emedicine.medscape.com/
 Klasifikasi
Suatu klasifikasi membagi struktur-
struktur yang terkena menjadi beberapa
bagian berikut:
• Palatum primer meliputi bibir, dasar
hidung, alveolus, dan palatum durum
di belahan foramen insisivum.
• Palatum sekunder meliputi palatum
durum dan palatum molle posterior
terhadap foramen.
• Suatu belahan dapat mengenai salah
satu atau keduanya, palatum primer
dan palatum sekunder dan juga bisa
berupa unilateral atau bilateral.
• Terkadang terlihat suatu belahan
submukosa. Dalam kasus ini
mukosanya utuh dengan belahan
mengenai tulang dan jaringan otot
palatum.
Tingkat kelainan bibir sumbing bervariasi,
mulai dari yang ringan hingga hingga
yang berat. Beberapa jenis bibir sumbing
yang diketahui :
1. Unilateral Incomplete. Jika celah
sumbing terjadi hanya disalah satu
sisi bibir dan memanjang hingga ke
hidung.
2. Unilateral Complete. Jika celah
sumbing yang terjadi hanya disalah
satu sisi sisi bibir dan memanjang
hingga ke hidung.
3. Bilateral Complete. Jika celah
sumbing terjadi di kedua sisi bibir
dan memnajang hingga ke hidung.
komplit sampe ke cavum nasi
 Klasifikasi

A) Bibir sumbing unilateral dengan keterlibatan alveolar; B) Bibir sumbing bilateral

dengan keterlibatan alveolar; C) Bibir sumbing dan langit langit unilateral; D) Bibir
sumbing dan langit langit bilateral; E) Sumbing langit langit
https://www.asha.org/Practice-Portal/Clinical-Topics/Cleft-Lip-and-Palate/
Klasifikasi
Tatalaksana
• Pemberian ASI secara langsung,
dapat dicoba dengan sedikit
menekan payudara.
• Bila anak sukar mengisap
sebaiknya gunakan botol peras
(squeeze bottles).
• Jika anak tidak mau, berikan
dengan cangkir dan sendok.
• Okulator untuk menutup
sementara celah palatum
• Tindakan bedah, dengan kerja
sama yang baik antara ahli
bedah, ortodontis, dokter anak,
dokter THT, serta ahli wicara.
(terapi tergantun kebutuhan
pasien).
agar tidak terjadi gangguan vonasi (Sengau)
• Syarat labioplasti (rule of ten)
• Umur 3 bulan atau > 10 minggu
• Berat badan kira-kira 4,5 kg/10
pon
• Hemoglobin > 10 gram/dl
• Hitung jenis leukosit < 10.000
• Syarat palaplasti
• Palatoskizis ini biasanya ditutup
pada umur 9-12 bulan menjelang
anak belajar bicara, yang penting
dalam operasi ini adalah harus
memperbaiki lebih dulu bagian
belakangnya agar anak bisa
dioperasi umur 2 tahun.
• Untuk mencapai kesempurnaan
suara, operasi dapat saja
dilakukan berulang-ulang
 Tatalaksana
• Tahap sebelum operasi
– Persiapan untuk tahap
koreksi bila memenuhi
kriteria rule of ten:
• Usia lebih dari 10 minggu,
• Hb 10 g/dl,
• Berat badan >10 pounds (4-5
kg)
• Pasien menggunakan
nasoalveolar mold (NAM)
untuk minimalisir
deformitas celah alveolar,
memperbaiki bentuk dan
garis bibir
 Tatalaksana
• Usia optimal untuk labioplasti (repair cleft lip) :
– 3 bulan misalnya teknik modifikasi Millard
• Usia optimal palatoplasty (repair cleft palate) :
– 9-12 bulan misalnya teknik von Langenbeck
• Operasi > usia 2 tahun
– ikuti dengan speech therapy
• Labiognatopalatoschizis :
– koreksi pada usia 8-9 tahun, meliputi alveolar bone
graft dan penanganan kerja sama dengan dokter
gigi ahli ortodonsi
Campbell A, Costello BJ, Ruiz RL. Cleft lip and palate surgery: An update of clinical outcomes for primary repair. Oral Maxillofacial Surgery Clinics. 2010;
22(1):43─58.
http://www.scribd.com/doc/55885689/labio-gnato-palatoschisis
18
 SOAL

Pasien wanita 36 tahun, datang ke poliklinik dokter umum dengan

keluhan benjolan di payudara kiri disertai keluar cairan dari putting.
Benjolan tidak jelas batasnya dan terdapat retraksi putting ke dalam.
Penyebab dari penyakit tersebut adalah… dimple skin
A. Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 Ca Mammae
B. Infeksi bakteri
C. Penggunaan KB hormonal
D. Paparan sinar UV
E. Menopause
 Karsinoma Mammae
• Karsinoma payudara pada wanita menduduki
menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma
serviks uterus.
• Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28
% kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada
wanita kulit hitam.
• Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30
tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita
usia di bawah 20 tahun.
• Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.
Insidensi karsinoma mammae pada lelaki hanya 1 %
dari kejadian pada perempuan.
 Faktor Resiko

A. Umur wanita lebih dari 40 tahun

B. Riwayat keluarga
C. Riwayat kanker payudara sebelumnya
D. Penyakit payudara jinak.
E. Diet tinggi lemak.
F. Primigravida / multipara lebih dari 30 tahun.
G. Menopause lebih dari 55 tahun
 Gambaran Klinik Ca Mammae
A. Terdapat benjolan keras yang
lebih melekat/terfiksir (tidak
nyeri, kecil/ besar)
B. Perubahan pada kulit payudara:
– berkerut, iritasi seperti kulit jeruk
– Tarikan pada kulit di atas
tumor Peau de’orange
C. Ulserasi atau koreng sulit
sembuh
D. Asimetris payudara
– Payudara terasa panas, merah &
bengkak
E. Perubahan puting susu
– Nyeri pada puting
– Gatal di daerah sekitar puting
– Eksim puting susu dan edema
– Discharge dari puting
susu darah/nanah
– Retraksi puting susu
– Elevasi dari puting susu.
F. Pembesaran kelenjar getah
bening ketiak.
G. Satelit tumor di kulit.
 Gejala Klinis
Massa Tumor Perubahan Kulit Perubahan Papilla
mammae
1. Tidak nyeri 1. Dimpling 1. Retraksi papil
2. Lokasi massa sering di 2. Peau d’orange 2. Sekret papilar
kuadran lateral atas 3. Nodul satelit kulit 3. Perubahan eksematoid
kemudian sentral 4. Invasif dan ulserasi areola, papilla
(subareola) 5. Perubahan mammaer tererosi,
3. Lesi soliter inflamatorik berkrusta, sekret,
4. Konsistensi agak keras deskuamasi
5. Batas tidak tegas
6. Permukaan tidak licin
7. Mobilitas kurang • Pembesaran KGB
8. Massa cenderung Aksila
membesar bertahap dan supraklivikula
dalam beberapa bulan
bertambah besar secara
jelas
 BRCA1/BRCA2
• BRCA1 discovered in 1994
• BRCA2 discovered in 1995
• 5-10% of all breast cancer cases are linked to
this gene.
• Having a single copy of either mutated gene
appears to confer about an 80% chance of
developing breast cancer.
STADIUM KANKER PAYUDARA (CA
MAMMAE)
19
 SOAL

Bayi laki-laki, 1 tahun, dibawa orang tuanya ke puskesmas dengan

keluhan mengejan jika buang air kecil. Keluhan disertai penis
menggembung saat buang air kecil. Pemeriksaan fisik terlihat ujung
penis tampak sempit. Apakah tindakan yang harus dilakukan pada
kasus tersebut?
A. Sirkumisisi FIMOSIS
B. Pasang kateter
udh ga lg dorsum insisi
C. USG abdomen
D. Foto polos abdomen
E. Rawat inap observasi buang air kecil
 Phimosis vs Paraphimosis
Phimosis Paraphimosis
• Prepusium tidak dapat • Prepusium tidak dapat
ditarik kearah proksimal ditarik kembali dan
• Fisiologis pada neonatus terjepit di sulkus
koronarius
• Komplikasi infeksi
– Balanitis • Gawat darurat bila
– Postitis – Obstruksi vena
Text superfisial edema
– Balanopostitis dan nyeri Nekrosis
• Treatment glans penis
– Dexamethasone 0.1% (6 • Treatment
weeks) for spontaneous – Manual reposition
retraction
– Dorsum incision bila – Dorsum incision
telah ada komplikasi

parafimosis bisa menyebabkan iskemia glands penis

 Fimosis
• Prepusium penis yang tidak
dapat diretraksi ke proksimal
sampai korona glandis.

• Dialami sebagian besar bayi

karena terdapat adhesi
alamiah antara prepusium
dengan glans penis. Adhesi
tersebut mulai terpisah seiring
bertambah usia.

• Bila tidak ada keluhan, masih

dapat dianggap fisiologis
hingga usia 3-4 tahun.
 Komplikasi Fimosis
Tatalaksana Fimosis
& Patofisiologinya • Steroid topikal selama 1-2
• Ujung prepusium bulan
menyempit, • Dorsal slit (sudah tidak
– Smegma >> benjolan banyak dipakai)
lunak di ujung penis. • Sirkumsisi
– Pancaran urin kecil urin
terkumpul di sakus
• Retraksi paksa tidak
prepusium penis boleh dilakukan risiko
tampak menggelembung infeksi dan sikatriks
saat BAK.
– Higiene berkurang
infeksi prepusium
(postitis), infeksi glans
(balanitis), balanopostitis.
 Tatalaksana Fimosis
• Tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada
penderita fimosis, karena akan menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks
pada ujung prepusium sebagai fimosis sekunder.
• Bila fimosis tidak menimbulkan ketidaknyamanan dapat diberikan
penatalaksanaan non-operatif, misalnya seperti pemberian krim steroid
topikal yaitu betamethasone selama 4-6 minggu pada daerah glans penis.
• Pada fimosis yang menimbulkan keluhan miksi, menggelembungnya ujung
prepusium pada saat miksi, atau fimosis yang disertai dengan infeksi postitis
merupakan indikasi untuk dilakukan sirkumsisi. Tentunya pada balanitis atau
postitis harus diberi antibiotika dahulu sebelum dilakukan sirkumsisi.
• Fimosis yang harus ditangani dengan melakukan sirkumsisi bila terdapat
obstruksi dan balanopostitis. Bila ada balanopostitis, sebaiknya dilakukan
sayatan dorsal terlebih dahulu yang disusul dengan sirkumsisi sempurna
setelah radang mereda.

Purnomo, Basuki B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi ketiga. Malang :Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya. 2011 : 14, 236-237
20
 SOAL

Anak 9 tahun, mengeluhkan benjolan di kaki yang terasa nyeri. Tidak

ada riwayat trauma. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan terdapat benjolan kemerahan pada 1/3 tibia
dengan konsistensi padat dan terfiksir. Ciri khas yang dapat
ditemukan dari pemeriksaan adalah?
A. Onion skin appearance ewing sarcoma
B. Codman triangle 1/3 tibia : ewing sarcoma

C. Soft tissue deformation

D. Bone erosion
E. Osteofit
 Ewing’s Sarcoma
• Ditemukan oleh James Ewing (1921)
• Tumor tulang tersering kedua pada anak-anak
• Ewing’s Sarcoma Family of tumors:
– Ewing’s sarcoma (Bone –87%)
– Extraosseous Ewing’s sarcoma (8%)
– Peripheral PNET(5%)
– Askin’s tumor
• Epidemiologi
– Meliputi 2% kejadian kanker malignansi pada anak
– Terjadi pada dekade kedua (80% udia 5-25thn)
– Laki-laki:Perempuan 1,3:1 <10thn, 1,6:1 >10thn
– Jarang pada ras Afro-amerika dan asia

151
 Patologi dan sitogenetik
• Satu dari sekian banyak tumor
‘small round blue cell’ tumors
yang terlihat pada anak-anak.
• Tidak berdiferensiasi dengan
baik
• Tidak diketahui asalnya,
kemungkinan dari sel
progenitor neural crest
• Abnormalitas sitogenetik
t(11;22) (q24;q12) tampak pada
90-95% kasus
 Gejala Klinis
• Nyeri dan Bengkak pada area yang
terkena

• Dapat terjadi gejala sistemik, seperti:

– Demam
– Anemia
– Penurunan berat badan
– Elevated WBC & ESR,LDH

• Sering kali didiagnosis dalam jangka

waktu paling lama untuk kasus tumor
solid pada anak-anak. (Rata-rata 146
hari)

• Fraktur patologis
 Skull(3.8%)

Lokasi Scapula (3.8%)

Paling sering pada diafisis atau

metadiafisis

Aksis sentral (47%):

◦ pelvis, dinding dada, tulang
belakang, kepala dan leher

Ekstrimitas (53%)

Penyebaran per kontuinutatum ke

jaringan sekitar atau metastasis
secara hematogen.
Text

gold standart
 Diagnostic Work-Up
Primary Staging
History & Physical Examination
Histo-pathology -Biopsy -Bone Marrow
-Genetics
-IHC
Imaging -X-ray -CT Thorax
-CT scan -Bone scan
-MRI -PET scan
Lab Test - Renal – RFT
- Cardiac – 2D-ECHO
 Imaging
• X-RAY
– Moth eaten lesion
– Lytic or mixed lytic-sclerotic areas
present
– Multi-Layered subperiosteal reaction
(onion skinning)
– Lifting of perioteum (codman’s triangle)

• CT SCAN: bone destruction best seen

• Intramedullary space
• extraosseous involvement
157
MRI
• Involvement detected by MRI extends beyond the
anticipated area seen on plain X-ray
• Intra-medullary extent
• Soft tissue extension
• Skip lesions
• Relation Adjacent structures, vessels , nerves
• Multi-planar
Bone scan:
• To detect polyostotic involvement
• to detect bone metastasis

Bone marrow biopsy

CXR/CT of chest: lung mets

 Bone Scan: Ewing Sarcoma of
Left Humerus demonstrates
Intense Uptake

Fig: bone scan shows increased Gross Pathology: Ewing Sarcoma of

activity in the distal femur. Metadiaphysis of Proximal Humerus. (Top
arrow) Permeative Marrow Lesion.
(Bottom arrow) Surrounding Soft Tissue
CSMMU, Lucknow Mass
 PET/PET- CT Scan
newer technique
Under evaluation to detect
◦ local and distal extent,
◦ Predictor of outcome and recurrence

CSMMU, Lucknow
 Tatalaksana Umum

Local Control Maintenance

Induction
• Surgery • Chemotherapy
Chemotherapy • Radiotherapy
 Diagnosis Banding

The Canadian Journal of Diagnosis / May 2001

21
 SOAL

Bayi umur 7 hari datang dengan keluhan belum BAB sejak lahir.
Muntah, perut kembung, rewel. Dari pemeriksaan fisis didapatkan
pasien tidak memiliki anus. Pemeriksaan berikutnya yang penting
untuk dilakukan adalah?
A. Foto abdomen 3 posisi
B. Invertogram Dx :Atresia ani

C. USG
D. CT scan dengan kontras
E. Fistulografi
Malformasi Kongenital
 invertogram Intussusception Hirschprung

Classifcation:
• A low lesion
– colon remains close to the skin
– stenosis (narrowing) of the anus
– anus may be missing altogether,
with the rectum ending in a blind
pouch invertorgram : untuk mengukur jarak anus dengan anal
• A high lesiondimple, untuk melihat apakah letak tinggi atau letak rendah
– the colon is higher up in the pelvis
– fistula connecting the rectum and
the bladder, urethra or the vagina
• A persistent cloaca
– rectum, vagina and urinary tract
are joined into a singleLearningradiology.om
http://emedicine.medscape.com/ channel Duodenal atresia
Classification
Males Females
1. Cutaneous (perineal fistula) 1. Cutaneous (perineal fistula)

2. Rectourethral fistula 2. Vestibular fistula

A. Bulbar 3. Imperforate anus without fistula
B. Prostatic
4. Rectal atresia
3. Recto–bladder neck fistula
5. Cloaca
4. Imperforate anus without fistula
A. Short common channel
5. Rectal atresia
B. Long common channel

6. Complex malformations
Classification
• Menurut Stephen, membagi
• Menurut Berdon, atresia ani berdasarkan pada
membagi atresia ani garis pubococcygeal.
berdasarkan tinggi • Atresia ani letak tinggi
rendahnya kelainan, • bagian distal rectum terletak
di atas garis pubococcygeal.
yakni : • Atresia ani letak rendah
– Atresia ani letak tinggi • bila bagian distal rectum
• bagian distal rectum terletak di bawah garis
berakhir di atas pubococcygeal.
muskulus levator ani
(> 1,5cm dengan kulit
luar)
– Atresia ani letak rendah
• distal rectum
melewati musculus
levator ani ( jarak
<1,5cm dari kulit luar)
 Management
Newborn Anorectal Malformation

Selama 24 jam pertama

• Puasa
• Cairan melalui infus
• Antibiotik
• Evaluasi adanya defek yang mungkin menyertai dan dapat mengancam nyawa.
• NGT exclude esophageal atresia
• Echocardiogram exclude cardiac malformations, esophageal atresia.
• Radiograph of the lumbar spine and the sacrum
• Spinal ultrasonogram evaluate for a tethered cord.
• Ultrasonography of the abdomen evaluate for renal anomalies.
• Urine analysis

Annals of pediatrics surgery. October 2007

 Setelah 24 jam
Re evaluate
• Bila pasien memiliki fistula perineal
• Tindakan Anoplasty, tanpa protective colostomy
• Dapat dilakukan dalam 48 jam pertama kehidupan

• Bila tidak ada mekonium di perineum, direkomendasikan untuk melakukan

pemeriksaan radiologi cross-table lateral radiograph dengan pasien dalam
posisi tengkurap (knee-chest position)Text
– Bila udara dalam rektum berada dibawah os koksigis dan pasoen dalam kondisi
baik, tanpa defek yang lain
• Pertimbangkan melakukan posterior sagittal operation (PSARP) dengan atau
tanpa protective colostomy
– Bila gas dalam rektum berada diatas os koksigis atau pasien memiliki mekonium
dalam urin, sakrum abnormal atau flat bottom
• Harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu
• Kemudian posterior sagittal anorectoplast (PSARP) , 1 sampai 2 bulan
kemudian, setelah pasien memiliki kenaikan berat badan yang cukup
kalo letak rendah, kalo letak tinggi colostomi dulu pasar PSARP
Annals of pediatrics surgery. October 2007
volvulus
22
 SOAL

Seorang pasien laki-laki 15 tahun datang ke IGD dengan keluhan kaki

kanannya tidak dapat digerakan setelah motornya ditabrak oleh
pengedara lain dari samping. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya pembengkakan, kemerahan, serta tonjolan abnormal yang
masih ditutupi kulit dari pemeriksaan radiologi didapatkan fraktur
batang femur tertutup. Apakah tindakan awal yang dapat
dilakukan?
A. Bidai sendi di atas bagian fraktur
B. Bidai sendi di bawah bagian fraktur
C. Bidai meliputi 2 sendi di antara fraktur
D. Reposisi lalu gips
E. Bebat tekan
Penanganan Fraktur
1. Tempat kejadian (Injury Disarter) Masyarakat,

Sosial worker, Polisi, petugas medis dll

2. Pra Hospital (Transportation)

3. Hospital Emergency Room, Operating Room,

ICU, Ward Care

4. Rehabilitasi Physical, Psycological

Emergency Orthopaedi
Jika tak ditolong segera bisa terjadi †

1. Fraktur terbuka

Fraktur disertai hancurnya jaringan (Major crush injury)

Fraktur dengan amputasi

2. Fraktur dengan ggn neurovaskuler (Compartmen Syndrome)

3. Dislokasi sendi
Pertolongan Pertama (First Aid)
Life Saving ABCD
Obstructed Airway
Shock : Perdarahan Interna /External
Balut tekan, IV fluid
Limb Saving
Reliave pain Splint & analgetic
Pergerakan fragmen fr
Spasme otot
Udema yang progresif.
Transportasi penderita Dont do harm
Pengelolaan Fraktur di RS
Prinsip : 4 R
R 1 = Recognizing = Diagnosa
Anamnesa, PE, Penunjang
R 2 = Reduction = Reposisi
Mengembalikan posisi fraktur keposisi sebelum fraktur
R 3 = Retaining = Fiksasi /imobilisasi
Mempertahankan hasil fragmen yg direposisi
R 4 = Rehabilitation
Mengembalikan fungsi kesemula
Retaining (Imobilisasi)
Mempertahankan hasil reposisi sampai tulang menyambung

Kenapa ssd reposisi harus retaining

Manusia bersifat dinamis

Adanya tarikan tarikan otot

Agar penyembuhan lebih cepat

Menghilangkan nyeri
Cara Retaining (Imobilisasi)
Isitrahat

Pasang splint / Sling

Casting / Gips

Traksi Kulit atau tulang

Fiksasi pakai inplant

Sling / Split
Sling : Mis Arm Sling

Splint/ Pembidaian
Cara Imobilisasi
Casting / Gips

Hemispica gip

Long Leg Gip

Below knee cast

Umbrical slab
Retaining (Imobilisasi)
Traksi

Cara imobilisasi dengan menarik

bahagian proksimal dan distal secara

terus menerus.

1. Kulit

2. Tulang
Retaining (Imobilisasi)
Fiksasi pakai inplant

■ Internal fikasasi

■ Plate/ skrew

■ Intra medular nail Kuntsher Nail

■ Ekternal fiksasi
23
 SOAL

Anak usia 2 hari, sering tersedak saat minum ASI, air liur banyak.
Saat dicoba pasang NGT tidak bisa masuk. Dari hasil X ray:

Kemungkinan diagnosis?
A. Atresia esofagus
B. Achalasia
C. Stenosis esofagus
D. GERD
E. Pyloric Stenosis
 Atresia Esofagus
Definisi Etiologi
• Kelainan kongenital dari • Belum diketahui
esofagus yg mengalami
diskontinuitas obstruksi • Terkait dgn abnormalitas lain
esofagus proksimal. VACTERL syndrome
(vertebral anomalies, anal
atresia, cardiac,
Epidemiologi
tracheoesophageal, renal, limb)
• 1 : 4000 neonatus
• >90% terkait dengan
• Slight male predominance
trachoesophageal fistula (TEF)

Faktor risiko
• Advanced maternal age, European ethnicity, obesity, tobacco
smoking, infants weighing < 1.500 g at birth
Sumber : Townsend C, Beauchamp D, Evers M. Sabiston Textbook of Surgery. 20th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017
 Atresia Esofagus
Klasifikasi menurut Gross
• Type A - Esophageal atresia without fistula or so-called pure esophageal atresia
(7%)
• Type B - Esophageal atresia with proximal TEF (2%)
• Type C - Esophageal atresia with distal TEF (86%)
• Type D - Esophageal atresia with proximal and distal TEFs (<1%)
• Type E - TEF without esophageal atresia or so-called H-type fistula (4%)

Sumber : Townsend C, Beauchamp D, Evers M. Sabiston Textbook of Surgery. 20th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017
 Atresia Esofagus
Presentation
• Prenatal – polyhydramnios, absent Management
stomach bubble, associated • Decompression of the proximal
abnormalities. esophageal pouch
• Birth onwards – frothing of oral • Upright prone position
secretions, drooling, choking or and minimize GER and prevent
sianosis. aspiration
• Thoracotomy repair
Investigations
• Unable to pass wide - bore
orogastric tube; confirmed on chest
• X - ray, shows tube in esophageal
pouch. Air in the stomach indicates
a fistula is present.

Sumber : Townsend C, Beauchamp D, Evers M. Sabiston Textbook of Surgery. 20th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017
 MANIFESTASI KLINIS

• Polyhidramnion tanpa bubble

Fetus stomach pada bayi masa gestasi 18
minggu

• Kateter yang digunakan untuk resusitasi pada

waktu lahir tidak bisa dimasukkan ke dalam
lambung
• Timbul sesak nafas yang disertai sekresi mulut
Neonatus yang berlebihan
• Tersendak, sianosis, atau batuk pada waktu
berupaya menelan makanan karena aspirasi
cairan ke dalam jalan nafas
• Tracheomalacia
 Manifestasi klinis

• Fistula proksimal :menghambat pernafasan, distress,

dan sianosis selama makan
• Fistula distal: saliva yang banyak dan regurgitasi
muncul bersamaan dengan sianosis dan pneumonia
Bayi/anak- sekunder .
• Jika kedua fistula proksimal dan distal ada, biasanya
anak fistula proksimal yang memberikan gejala
• Tipe fistula trakeoesofagus tanpa atresia atau fistula
tipe-H, akan menimbulkan gejala batuk dan tersedak
sewaktu makan, pneumonia berulang dan distensi
abdomen intermitten

Dewasa • Pneumonia rekuren dan bronkiektasis

 Gambaran Radiologi

Foto thorax

Dilakukan dengan memasukkan sonde

lambung ke dalam esofagus, kalau perlu
kateter diisi kontras non ionic. Penampakan
radiografi pada kasus atresia esofagus
tergantung dari tipe atresia esofagus itu
sendiri.
Radiologi
24
 SOAL

Laki-laki, 16 tahun, dibawa keluarganya ke rumah sakit dengan

keluhan nyeri pada buah zakar sebelah kanan sejak satu jam yang
lalu. Nyeri muncul secara tiba-tiba, terus menerus, dan tajam.
Pemeriksaan klinis menunjukkan tanda vital dalam batas normal,
status lokalis skrotum kanan lebih besar dan lebih tinggi dari sebelah
kiri, posisi testis kanan melintang, nyeri saat disentuh atau
digerakkan ke proksimal. Pada daerah inguinal kanan tidak didapati
pembengkakan. Diagnosis yang paling tepat?
A. Epididiymio-orkhitis
B. Hernia inkarserata
ada iskemia pada testid
C. Torsio testis
D. Tumor testis
E. Hidrokel
Torsio Testis

Gejala dan tanda:

• Nyeri hebat pada skrotum yang mendadak
• Pembengkakan skrotum
• Nyeri abdomen
• Mual dan muntah
• Testis terletak lebih tinggi dari biasanya atau pada
posisi yang tidak biasa
Phren Sign

phren sign positif bukan torsio tp epididmisorchitis

RINGDAHL ERIKA,et al. Testicular Torsion
Am Fam Physician. 2006 Nov 15;74(10):1739-1743. Columbia, Missouri. In
http://www.aafp.org/afp/2006/1115/p1739.html
http://emedicine.medscape.com/article/2036003-treatment#a1156

Tatalaksana Torsio Testis

• Manual detorsion
– Dapat dilakukan saat pasien di IGD dan merupakan terapi sementara
– Cara manual detorsion
• Seperti Opening of a book bila dokter berdiri di kaki pasien
• Sebagian besar torsio testis , terpelintir kearah dalam dan medial, sehingga
manual detorsion akan memutar testis kearah luar dan lateral
• Bila testis kiri yang terkena, dokter memegang testis dengan ibu jari dan
telunjuk kanan kemudian memutar kearah luar dan lateral 180derajat
• Rotasi testis mungkin memerlukan pengulangan 2-3 kali sampai detorsi
terpenuhi
– Bila berhasil (dikonfirmasi dengan USG color Doppler dan gejala yang
membaik) terapi definitif masih harus dilakukan sebelum keluar
dari RS
• Surgical detorsion Terapi definitif
• Untuk memfiksasi testis
• Tetap dilakukan walaupun,manual detorsion berhasil
• CITO bila manual detorsion tidak berhasil dilakukan
• Bila testis yang terkena sudah terlihat, testis dibungkus
kassa hangat untuk memperbaiki sirkulasi dan menentukan testis
masih hidup atau tidak
• Orchiectomy Bila testis telah nekrosis
25
 SOAL

Wanita, usia 23 tahun, korban kecelakaan tertabrak mobil. Ada

perdarahan dari hidung dan mulut. Pada wajah tampak deformitas
dan bengkak di kedua pipi dan periorbita bilateral. Pasien tidak
maloklusi
dapat mengatupkan gigi geliginya. Pada pemeriksaan fisik, saat
maksila ditarik, tampak pergerakan pada os nasal. Kemungkinan
diagnosisnya adalah?
A. Fraktur nasal
B. Fraktur mandibula
C. Fraktur zigoma fraktur maksila = fraktur le fort

D. Fraktur le fort 1 fraktur le fort 2 kalo sampe hidung mulut

E. Fraktur le fort 2
Fraktur Le Fort
• Fraktur Le fort merupakan tipe fraktur tulang-tulang
wajah yang merupakan hal klasik terjadi pada
trauma-trauma pada wajah.
• Le Fort berasal dari nama seorang ahli bedah
Perancis yaitu Rene Le Fort (1869-1951) yang
mendeskripsikannya pertama kali pada awal abad
20.
Anatomi Maksila
Anatomi Maksila
Anatomi Sinus
Anatomi Septum Nasi
Etiologi
• Traumatic fracture
• Perkelahian
• Kecelakaan
• Tembakan
• Pathologic fracture
• Penyakit tulang setempat
• Penyakit umum yang mengenai tulang sehingga tulang
mudah patah
Fraktur Le Fort I
(horizontal)

• Extra oral :
– Pembengkakan pada muka disertai vulnus laceratum.
– Deformitas pada muka, muka terlihat asimetris.
– Hematoma atau echymosis pada daerah yang terkena fraktur,
kadang-kadang terdapat infraorbital echymosis dan
subconjunctival echymosis.
– Penderita tidak dapat menutup mulut karena gigi posterior
rahang atas dan rahang bawah telah kontak lebih dulu.
• Intra oral :
– Echymosis pacta mucobucal rahang atas.
– Vulnus laceratum, pembengkakan gingiva, kadang-kadang
disertai goyangnya gigi dan lepasnya gigi.
– Perdarahan yang berasal dari gingiva yang luka atau gigi yang
luka, gigi fraktur atau lepas.
– Open bite maloklusi sehingga penderita sukar mengunyah.
 Fraktur Le fort II
(pyramidal)

• Extra oral :
– Pembengkakan hebat pada muka dan hidung, pada daerah tersebut
terasa sakit.
– Dari samping muka terlihat rata karena adanya deformitas hidung.
– Bilateral circum echymosis, subconjunctival echymosis.
– Perdarahan dari hidung yang disertai cairan cerebrospinal.
• Intra oral :
– Mulut sukar dibuka dan rahang bawah sulit digerakkan ke depan
– Adanya maloklusi open bite sehingga penderita sukar mengunyah.
– Palatum mole sering jatuh ke belakang sehingga dorsum lidah tertekan
sehingga timbul kesukaran bernafas.
– Terdapatnya kelainan gigi berupa fraktur, avultio, luxatio.
– Pada palpasi, seluruh bagian rahang atas dapat digerakkan, pada
bagian hidung terasa adanya step atau bagian yang tajam dan terasa
sakit.
 Fraktur Le Fort
III (craniofacial
dysjunction)

• Extra oral :
– Pembengkakan hebat pada muka dan hidung.
– Perdarahan pada palatum, pharinx, sinus maxillaris, hidung dan telinga.
– Terdapat bilateral circum echymosis dan subconjunctival echymosis.
– Pergerakan bola mata terbatas dan terdapat kelainan N.opticus dan
saraf motoris dari mata yang menyebabkan diplopia, kebutaan dan
paralisis bola mata yang temporer.
– Deformitas hidung sehingga mata terlihat rata.
– Adanya cerebrospinal rhinorrhoea dan umumnya bercampur darah.
– Paralisis N.Fasialis yang sifatnya temporer atau permanen yang
menyebabkan Bell’s Palsy.
• Intra oral :
– Mulut terbuka lebih lebar karena keadaan open bite yang berat.
– Rahang atas dapat lebih mudah digerakkan.
– Perdarahan pada palatum dan pharynx.
– Pernafasan tersumbat karena tertekan oleh dorsum lidah.
26
 SOAL

Tn. Zilong usia 40 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak dan

demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Setelah 1 hari perawatan pasien
mengeluhkan sesak bertambah hebat dan batuk yang produktif.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan RR 28x/menit, pada auskultasi
didapatkan ronki basah pada apeks paru. Sebelumnya tidak ada
keluhan sakit, batuk atau demam. Kemungkinan diagnosis pada
pasien ini adalah…
A. TB paru
B. Health-care associated pneumonia
C. Pneumonia atipikal
D. Community-acquired pneumonia
E. Hospital-acquired pneumonia lebih dari 48 jam di rs bru muncul gejala
 Pneumonia
• Diagnosis pneumonia komunitas:
Infiltrat baru/infiltrat progresif + ≥2 gejala:
1. Batuk progresif
2. Perubahan karakter dahak/purulen
3. Suhu aksila ≥38 oC/riw. Demam
4. Fisis: tanda konsolidasi, napas bronkial, ronkhi
5. Lab: Leukositosis ≥10.000/leukopenia ≤4.500

• Gambaran radiologis:
– Infiltrat sampai konsolidasi dengan “air bronchogram”, penyebaran
bronkogenik & interstisial serta gambaran kaviti.
– Air bronchogram: gambaran lusen pada bronkiolus yang tampak
karena alveoli di sekitarnya menjadi opak akibat inflamasi.

Pneumonia komuniti, pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indoneisa. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003.
Pneumonia
Pneumonia
• Cough, particularly cough productive of sputum, is the
most consistent presenting symptom of bacterial
pneumonia and may suggest a particular pathogen, as
follows:
– Streptococcus pneumoniae: Rust-colored sputum
– Pseudomonas, Haemophilus, and pneumococcal species:
May produce green sputum
– Klebsiella species pneumonia: Red currant-jelly sputum
– Anaerobic infections: Often produce foul-smelling or bad-
tasting sputum
Pneumonia
• Community acquired pneumonia:
– Pneumonia yang didapat di masyarakat

• Hospital acquired pneumonia (HAP)

– Pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua
infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit.

• Ventilator associated pneumonia (VAP)

– Pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

• Healthcare associated pneumonia (HCAP)

– In the most recent update, however, HCAP has been scrapped – at least for now. A meta-
analysis of 24 studies including more than 20,000 patients found that HCAP was associated
with MDROs [e.g. MRSA, pseudomonas], however, the aforementioned HCAP risk factors were
neither sensitive nor specific to identify at-risk patients.
– The poor clinical outcome noted with HCAP patients was felt to be related more strongly with
age and comorbidities rather than MDROs per se.
– The panel unanimously decided that HCAP should not be included in the HAP & VAP
guidelines.
– HCAP could be included in the upcoming community-acquired pneumonia (CAP) guidelines
because patients with HCAP, like those with CAP, frequently present from the community and
are initially cared for in emergency departments.

https://pulmccm.org/infectious-disease-sepsis-review/idsa-guidelines-2016-hap-vap-end-hcap-know-feel-fine/
27
 SOAL

Pasien datang dengan batuk 3 bulan. Sudah ke puskesmas 3 minggu

yang lalu dan diperiksa foto dan sputum kemudian didiagnosis TB.
Pasien diberikan pengobatan TB selama 6 bulan. Kapan dilakukan
evaluasi sputum BTA?
A. Sebelum dan sesudah pengobatan
B. Sebelum pengobatan, akhir fase intensif, akhir pengobatan
C. Sebelum pengobatan dan selama pengobatan 1x/bulan
D. Sebelum pengobatan dan selama ada keluhan
E. Setelah pengobatan

akhir bulan ke dua dan akhir bulan ke 6

28
 SOAL

Tn. X usia 30 tahun datang dengan keluhan batuk selama 1 bulan

yang disertai dengan keringat malam. Riwayat pengobatan TB 1
tahun. Saat ini pasien konsumsi OAT kategori 2 dan didapatkan hasil
resisten terhadap rifampisin dan etambutol. Diagnosis pasien
tersebut adalah…
A. PR-TB
B. MDR-tb
C. Gagal OAT
D. XDR-TB
E. TDR-TB
 Klasifikasi Berdasarkan Hasil
Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat
• Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja ga boleh rifampsis
• Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
• Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan
• Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal
salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin
dan Amikasin)
• Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan
metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
29
 SOAL

Pasien laki-laki usia 58 tahun datang dengan keluhan batuk

berdahak produktif selama 2 minggu. Pada saat anamnesis pasien
memiliki riwayat tuberkulosis 2 tahun yg lalu sudah menjalani terapi
6 bulan dan dinyatakan sembuh. BB saat ini 40 kg,TB 155 cm.
Pemeriksaan lab BTA +/+/-. Terapi yang tepat adalah...
A. 2 tab 4 FDC + inj. Streptomycin 500 mg (56 hari) + 2 tab 4 FDC
tb kambuh / tb relaps : OAT Kategori 2 2RH
(28 hari) Zes/ yg panjang
B. 6 tab 4 FDC + inj. Streptomycin 500 mg (56 hari) + 6 tab 4 FDC
(28 hari)
C. 3 tab 4 FDC + inj. Streptomycin 750 mg (56 hari) + 3 tab 4 FDC
(28 hari)
D. 4 tab 4 FDC + inj. Streptomycin 1000 mg (56 hari) + 4 tab 4 FDC
(28 hari)
E. 5 tab 4 FDC + inj. Streptomycin 1225 mg (56 hari) + 5 tab 4 FDC
(28 hari)
Tuberkulosis
OAT kategori-1: 2(HRZE) / 4(HR)3
– Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
– Pasien TB paru terdiagnosis klinis
– Pasien TB ekstra paru

Kategori -2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)

– Pasien kambuh
– Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1
sebelumnya
– Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)

• Pemberian sisipan tidak diperlukan lagi pada pedoman TB terbaru.

Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.

Tuberkulosis

Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.

Tuberkulosis

Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.

30
 SOAL

Laki-laki 65 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang

lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun, pasien merokok sejak
umur 17 tahun. Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah normal,
nadi 108 x/menit, suhu 36,5, RR 35 x/menit. Foto rontgen
menunjukkan hiperinflasi paru, diafragma mendatar dan jantung
tear drop. Tatalaksananya adalah…
A. Jet nebulizer
B. DPI
C. Jet nebulizer + MDI Dx : PPOK

D. MDPI
E. Jet nebulizer + DPI
Aerosol Generator
Terdapat 3 jenis aerosol generator
• Small volume nebulizer
– converts liquid drug solutions or suspensions into
aerosol and is powered by compressed air, oxygen, a
compressor, or an electrically powered device.
• Pressurized metered-dose inhaler (pMDI)
– small, portable self-contained drug device
combination that dispenses multiple doses by a
metered value
• Dry-powder inhlaer (DPI)
– an aerosol device that delivers drug in a powdered
form, typically with a breath-actuated dosing system.
Nebulizer
• The fundamental concept of nebulizer
performance is the conversion of the medication
solution into droplets in the respirable range of
1-5 micrometers
Jet Nebulizer
• Jet nebulizers are operated by compressed air
or oxygen in order to aerosolize liquid
medications. They are commonly used
because they are the least expensive kind of
nebulizer.

high flow nasal canul : SABA nya diinjeksi cepet

Nebulizer
Advantages Disadvantages
• Provide therapy for patients • Decreased portability
who cannot use other • Longer set-up and
inhalation modalities (eg, MDI,
DPI) • administration time
• Allow administration of large • Higher cost
doses of medicine • Electrical power source
• Patient coordination not required
required • Contamination possible
• Effective with tidal breathing
• Dose modification possible
• Can be used with
supplemental oxygen
 MDI sprayyy

• The pMDI was designed

and developed as a drug
and device combination
that delivers precise
doses of specific drug Text
formulations.
• Unlike nebulizers, drug
preparation and handling
is not required with
pMDIs, and the internal
components of pMDIs are
difficult to contaminate.
MDI
DPI
• portable, inspiratory flow-driven inhalers that
administerdry-powder formulations to the
lungs.
• DPIs do not contain propellant and are breath-
actuated.
• DPIs are not appropriate for treatment of
acute asthma attacks.
DPI
31
 SOAL

Pasien wanita usia 19 tahun datang dengan keluhan sesak napas.

Riwayat alergi (+). Pada pemeriksaan fisik terdapat wheezing
ekspirasi pada kedua lapang paru. Obat yang termasuk dalam
penatalaksanaan asma akut, kecuali…
A. Beta agonis kerja singkat crontoler : flutikazon

B. Beta agonis kerja panjang kalo asma akut : reliaver

C. Antikolinergik kerja singkat
D. Kortikosteroid
E. MgSO4 kalo gaada saba bisa pake mgso4
 Managing exacerbations in PRIMARY CARE
PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation

Is it asthma?
ASSESS the PATIENT Risk factors for asthma-related death?
Severity of exacerbation?

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in words, sits hunched LIFE-THREATENING
Talks in phrases, prefers
sitting to lying, not agitated forwards, agitated Drowsy, confused
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min or silent chest
Accessory muscles not used Accessory muscles in use
Pulse rate 100–120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95% O2 saturation (on air) <90%
PEF >50% predicted or best PEF ≤50% predicted or best URGENT

START TREATMENT
TRANSFER TO ACUTE
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer,
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
WORSENING While waiting: give inhaled SABA
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max.
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target systemic corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

GINA 2017, Box 4-3 (4/7) © Global Initiative for Asthma

 START TREATMENT
SABA 4–10 puffs by pMDI + spacer, TRANSFER TO ACUTE
repeat every 20 minutes for 1 hour CARE FACILITY
Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. WORSENING
While waiting: give inhaled SABA
50 mg, children 1–2 mg/kg, max. 40 mg and ipratropium bromide, O2,
Controlled oxygen (if available): target systemic corticosteroid
saturation 93–95% (children: 94-98%)

CONTINUE TREATMENT with SABA as needed

WORSENING
ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier)

IMPROVING

ASSESS FOR DISCHARGE ARRANGE at DISCHARGE

Symptoms improved, not needing SABA Reliever: continue as needed
PEF improving, and >60-80% of personal Controller: start, or step up. Check inhaler technique,
best or predicted adherence
Oxygen saturation >94% room air Prednisolone: continue, usually for 5–7 days
(3-5 days for children)
Resources at home adequate
Follow up: within 2–7 days

FOLLOW UP
Reliever: reduce to as-needed
Controller: continue higher dose for short term (1–2 weeks) or long term (3 months), depending
on background to exacerbation
Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation,
including inhaler technique and adherence
Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification?

GINA 2017, Box 4-3 (7/7) © Global Initiative for Asthma

 Managing exacerbations in acute care settings

INITIAL ASSESSMENT Are any of the following present?

A: airway B: breathing C: circulation Drowsiness, Confusion, Silent chest

NO
YES

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS Consult ICU, start SABA and O2,
according to worst feature and prepare patient for intubation

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases Talks in words
Prefers sitting to lying Sits hunched forwards
Not agitated Agitated
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min
Accessory muscles not used Accessory muscles being used
Pulse rate 100–120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95% O2 saturation (on air) < 90%
PEF >50% predicted or best PEF ≤50% predicted or best

GINA 2017, Box 4-4 (2/4) © Global Initiative for Asthma

 MILD or MODERATE
Talks in phrases
Prefers sitting to lying
Not agitated
Respiratory rate increased
Accessory muscles not used
Pulse rate 100–120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95%
PEF >50% predicted or best
Short-acting beta2-agonists
Consider ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids
GINA 2016, Box 4-4 (3/4)
SEVERE
Talks in words
Sits hunched forwards
Agitated
Respiratory rate >30/min
Accessory muscles being used
Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) < 90%
PEF ≤50% predicted or best
Short-acting beta2-agonists
Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS
intravena corticosteorid
 Short-acting beta2-agonists Short-acting beta2-agonists
Consider ipratropium bromide Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%) saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as

severe and re-assess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION
in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF <60% of predicted or

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or
personal best,or lack of clinical response
personal best and symptoms improved
SEVERE
MODERATE
Continue treatment as above
Consider for discharge planning
and reassess frequently

GINA 2017, Box 4-4 (4/4) © Global Initiative for Asthma

32
 SOAL

Seorang pria usia 35 tahun datang ke dokter umum dengan keluhan

batuk berdahak sejak 10 hari yang lalu. Dahak berwarna kuning
kecoklatan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada kanan.
Pemeriksaan fisik menemukan kesadaran komposmentis, TD 130/80
mmhg, N : 84x/men, RR : 26 x/menit, S : 37 °C. Dada kanan
tertinggal saat inspirasi, Perkusi redup pada lapang tengah
hemithorax kanan dan ronki basah pada hemithorax kanan. Pada
pemeriksaan rontgen ditemukan adanya kavitas berdinding tebal
dengan gambaran air fluid level. Diagosis yang tepat adalah…
A. TB
B. Bronkiektasis
C. Bronkitis
D. Abses paru
E. Pneumonia
Abses Paru
• Abses Paru
– Proses supuratif lokal yang ditandai oleh nekrosis jaringan paru.

tanda pneumonia dulu

• Etiologi dan patogenesis
– Aspirasi materi infektif: alkoholisme akut, koma, anestesia, sinusitis,
gingivodental sepsis.
– Kelanjutan infeksi paru: abses post-pneumonic, biasanya oleh S.
aureus, K. pneumoniae, dan type 3 pneumococcus.
– Emboli septik
– Neoplasia: infeksi sekunder akibat obstruksi bronkopulmonar.
– Lain-lain: trauma langsung, perluasan infeksi dari organ sekitar
(supurasi esofagus, vertebra, ruang subfrenik, ruang pleura),
hematogen.
 Abses
• Sebagian besar
diagnosis ditegakkan
dari roentgen toraks.

• Kavitas abses memiliki

dinding yang terlihat
jelas mengelilingi
daerah lusen atau
adanya air fluid level
di area pneumonia.
Antibiotic for Lung Abscess
• Clindamycin • Ampicillin-Sulbactam
• Cefoxitin • Linezolid
• Penicillin G • Vancomycin
• Metronidazole • Imipenem/ Cilastatin
• Trimetoprim- • Amikacin
Sulfamethoxazole • Meropenem
• Ciprofloxacin • Doripenem
• Moxifloxacin • Levofloxacin

https://emedicine.medscape.com/article/299425-medication#2
Tatalaksana
• Standard treatment of an anaerobic lung infection is
clindamycin (600 mg IV q8h followed by 150-300 mg PO
qid).
• When methicillin-resistant S aureus (MRSA) is the source of
lung abscesses
– vancomycin and linezolid should be considered
• Vancomycin 15 mg/kg IV every 12 hours, with a goal trough of 15-20
mcg/mL, is adjusted renally
• Linezolid therapy should be started at a dose of 600 mg IV every 12
hours.
• Ampicillin plus sulbactam is well tolerated and as effective
as clindamycin with or without a cephalosporin in the
treatment of aspiration pneumonia and lung abscess.
• Moxifloxacin is clinically effective and as safe as ampicillin
plus sulbactam in the treatment of aspiration pneumonia
and lung abscess.
Abses Paru
Diagnosis Karakteristik

Hidropneumotoraks Masuknya cairan dan udara ke rongga pleura. Dapat

disebabkan oleh ruptur kista hidatid, kista koksidioidomikosis.

Bulla pulmoner Bulla adalah dilatasi fokal ruang udara yang disebabkan oleh
gabungan dari area-area emfisema.

Tuberkulosis Batuk > 2 minggu, sesak, batuk darah, demam, keringat

malam, BTA (+), pada roentgen kavitas TB tidak disertai air
fluid level.

Efusi pleura Sesak, perkusi redup, pada roentgen tampak sinus

costofrenikus tumpul.
31
 SOAL

Pasien laki-laki, 47 tahun, datang dengan sesak sejak 1 hari yang lalu
yang disertai batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisik pasien
tampak sakit sedang, RR 24x/menit, TD 120/80 mmHg, T 38 C. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan perkusi redup (+). Pada pemeriksaan
foto thorax didapatkan konsolidasi di paru kanan. Apa agen
penyebab tersering pada penyakit tersebut?
ras
A. Streptococcus pneumonia
dx : pneumonia
B. Staphlylococcus aureus
C. Mycobacterium tuberculosis
D. Haemophilus influenza
E. Respiratory syncytial virus
Pneumonia
• Cough, particularly cough productive of sputum, is the
most consistent presenting symptom of bacterial
pneumonia and may suggest a particular pathogen, as
follows:
– Streptococcus pneumoniae: Rust-colored sputum
– Pseudomonas, Haemophilus, and pneumococcal species:
May produce green sputum
– Klebsiella species pneumonia: Red currant-jelly sputum
– Anaerobic infections: Often produce foul-smelling or bad-
tasting sputum
34
 SOAL

Tn. Winters Socalo, 78 tahun, diantar keluarga masuk ke IGD karena tidak
bicara sejak 1 hari yang lalu. Kontak mata kurang dan terkesan mengantuk.
Sebelumnya juga disertai batuk selama 4 hari belakangan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, TD 100/60 mmHg, nadi
70 x/menit, RR 30 x/menit, suhu 38,7°C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya crackles (+) di hemithorax kanan. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 10,8 g/dL, eritrosit 3,9 juta/u L, leukosit
15.000/uL, trombosit 280.000/uL. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan
gambaran buram berwarna putih di bagian kanan atas paru. Terapi yang
tepat pada pasien tersebut adalah… infiltrat
A. Kloramfenikol 3 x 1000 mg IV
B. Ciprofloksasin 2 x 200 mg IV dx : penumonia
C. Levofloksasin 1 x 750 mg IV floroquinolon
D. Azithromicin 1 x 500 mg IV
E. Ceftriaxon 1 x 2 gram IV
 CURB-65
CURB-65 ini merupakan model skor yang direkomendasikan oleh
British Thoracic Society (BTS) berdasar pada lima gambaran
klinik utama yang sangat praktis, mudah diingat dan dinilai.
 Faktor Komorbid Pneumonia
Faktor modifikasi pada terapi pneumonia:
• Pneumokokus resisten terhadap penisilin
– Umur lebih dari 65 tahun
– Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
– Pecandu alkohol
– Penyakit gangguan kekebalan
– Penyakit penyerta yang multipel
• Bakteri enterik Gram negatif
– Penghuni rumah jompo
– Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
– Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
– Riwayat pengobatan antibiotik
• Pseudomonas aeruginosa
– Bronkiektasis
– Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
– Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
– Gizi kurang
Pasien Keterangan
Rawat Jalan Pasien yg sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya :
• Golongan β laktam atau β laktam ditambah anti β laktamase
ATAU
• Makrolid baru (Klaritromisin, azitromisin)
Pasien dgn komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotik 3 bulan sebelumnya.
• Florokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin)
ATAU
• Golongan β laktam ditambah anti β laktamase
ATAU
• β laktam ditambah makrolid

Rawat Inap non ICU Floroquinolon respirasi : levofloksasin 750 mg, moksifloksasin
ATAU
β laktam ditambah makrolid
Ruang Rawat Intensif Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
• β laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) ditambah makrolid baru atau
floroquinolon respirasi IV
Pertimbangan Khusus Bila ada faktor risiko pseudomonas:
• Antipneumokokal, antipseudomonas β laktam (piperacilin-tazobaktam, sefepime,
imipenem atau meropenem) ditambah levofloksasin 750 mg
ATAU
• β laktam seperti disebut diatas ditambah aminoglikosida dan azitromisin
ATAU
• β laktam seperti disebut diatas ditambah aminoglikosida dan antipneumokokal
fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, β laktam diganti dengan aztreonam)
Bila curiga disertai infeksi MRSA
• Tambahkan vankomisin atau linezolid
35
 SOAL

Tn. Sheril Kamelot, 57 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri

dada dan sesak yang memberat sejak 1 minggu. Pemeriksaan fisik
pasien tampak gelisah, N 110x, RR 30x/menit, Suhu 37.3 C.
Pemeriksaan inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal perkusi redup
hemithorax kiri, auskultasi suara vesikuler melemah di dada kiri.
Pada pemeriksaan radiologi ditemukan seperti gambar berikut:

Diagnosis pasien tersebut adalah…

A. Pneumonia lobaris
B. Pneumothorax
C. Efusi pleura masif
D. Bronkitis
E. Edema paru
sut costfrenicus tidak lancip
 EFUSI PLEURA

Volume cairan pleura normal

< 30 mL

Terbentuk dari ultrafiltrasi

plasma dari kapiler di pleura
viseral

Fungsi: meminimalkan
gesekan antar-pleura

1.Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008. p.221-32.
2.Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:8-17.
3.Mundt LA, Shanahan K. Serous body fluid. Graff’s Text book of urinalysis and body fluids. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willams & Wilkins; 2011. p.241-52.
Efusi Pleura
Tekanan hidrostatik kapiler
mendorong cairan ke
ekstravaskular

Permeabilitas kapiler menjaga

keseimbangan pertukaran zat
intra-ekstavaskular

Tekanan onkotik menjaga

cairan tetap di dalam
intravaskular

Saluran limfatik, tempat aliran

molekul besar yang tidak bisa
masuk ke kapiler
1.Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia:
F.A. Davis Company; 2008. p.221-32.
2.Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:8-17.
 Efusi Pleura
Tekanan hidrostatik kapiler
Contoh: CHF

Permeabilitas kapiler
Contoh: inflamasi/infeksi

Aliran Limfatik
Contoh: obstruksi (keganasan),
destruksi (radioterapi)

Tekanan onkotik
Contoh: hipoalbuminemia

1.Strasinger SK, Di Lorenzo MS. Serous fluid. Urinalysis and body fluids. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2008. p.221-32.
2.Light RW. Physiology of the pleural space. In: Light RW, ed. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013:8-17..
Efusi Pleura
• Adanya cairan pada rongga pleura
• Etiologi:
– Peningkatan permeabilitas pleura (inflamasi, keganasan)
– Penurunan tekanan onkotik (hipoalbuminemia)
– Peningkatan permeabilitas kapiler/disrupsi vaskular (trauma, keganasan,
inflamasi, dll)
– Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler (CHF, SVKS)
– Penurunan tekanan pleura (atelektasis luas)
– Penurunan drainase limfe (keganasan, trauma)
– Peningkatan cairan peritoneal dengan ekstravasasi via diafragma (hepatic
hydrothorax, cirrhosis, peritoneal dialysis)
– Perpindahan cairan dari edema paru ke pleura viseral
– Peningkatan tekanan onkotik dari cairan efusi yang sudah ada memperparah
efusi
Efusi Pleura
Gejala: Pemeriksaan fisis:
• Sesak, batuk, nyeri dada • Perkusi redup
• Gejala ekstrapulmonal • Fremitus taktil berkurang
(menunjukkan underlying • Pengembangan dada
disease) edema, asimetris sisi dengan
orthopnea menunjukkan efusi akan tertinggal
CHF; keringat malam, • Pergeseran mediastinum
hemoptisis, penurunan (pada efusi lebih dari 1 L)
berat badan
menunjukkan TB • Penurunan suara nafas
• Egofoni
• Pleural friction rub
MENISCUS SIGN
Pemeriksaan Penunjang
• Torakosentesis
– Perlu dilakukan pada efusi pleura baru
dan tidak diketahui penyebabnya ketika
jumlah cairan cukup untuk dilakukan
tindakan.
• Membedakan eksudat dan transudat
– Perbandingan kadar protein dan LDH
cairan pleura dan serum (Light’s criteria)
• Pemeriksaan kultur cairan pleura dan
sitologi Large right-sided pleural effusion

• Foto polos toraks

• CT scan toraks
Efusi Pleura
 Efusi Pleura

• Garis Ellis-Damoiseau garis lengkung konveks dengan puncak pada

garis aksilaris media
• Segitiga Garland daerah timpani yang dibatasi vertebrae torakalis,
garis Ellis-Damoiseau dan garis horizontal yang melalui puncak cairan
• Segitiga Grocco daerah redup kontralateral yang dibatasi garis
vertebrae, perpanjangan garis Ellis-Damoiseau ke kontralateral dan
batas paru belakang
36
 SOAL

Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke Poliklinik dokter umum

dengan keluhan sesak napas hilang timbul terutama jika terkena
udara dingin dan stres. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan
kelainan. Pemeriksan penunjang yang tepat adalah…
A. X-ray thorak
B. EKG
dx : asma bronkial
C. DPL
D. Spirometri
E. Sputum BTA
 Asma
• Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik,
gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan
variabiliti yang berkaitan dengan cuaca.

• Riwayat penyakit / gejala :

– Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa
pengobatan
– Gejala berupa batuk , sesak napas, rasa berat di dada dan
berdahak
– Gejala timbul/ memburuk terutama malam/ dini hari
– Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
– Respons terhadap pemberian bronkodilator

• Pemeriksaan Gold Standar spirometri dengan kombinasi

bronkodilator
GINA 2017
 Diagnosis of asthma – symptoms
• Increased probability that symptoms are due to asthma if:
– More than one type of symptom (wheeze, shortness of breath, cough, chest
tightness)
– Symptoms often worse at night or in the early morning
– Symptoms vary over time and in intensity
– Symptoms are triggered by viral infections, exercise, allergen exposure,
changes in weather, laughter, irritants such as car exhaust fumes, smoke, or
strong smells
• Decreased probability that symptoms are due to asthma if:
– Isolated cough with no other respiratory symptoms
– Chronic production of sputum
– Shortness of breath associated with dizziness, light-headedness or peripheral
tingling
– Chest pain
– Exercise-induced dyspnea with noisy inspiration (stridor)

GINA 2016
 Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017-2019)
Karakteristik
Riwayat gejala respirasi variatif
Wheezing, napas pendek, dada
terasa sesak dan batuk
Confirmed variable expratory airflow limitation:
Obstruksi saluran napas yang variatif
Positive bronchodilator reversibility
test (lebih mungkin positif jika
sebelumnya terapi dihentikan: SABA
stop ≥ 4 jam, LABA ≥ 15 jam)
Variabilitas eksesif dalam
pengukuran peak expiratory flow 2x
sehari selama 2 minggu
Kriteria
• Umumnya terdapat > 1 gejala respirasi
• Gejala bervariasi dari segi waktu dan intensitas
• Gejala lebih berat saat malam hari/bangun tidur
• Dicetuskan oleh aktivitas fisik, tertawa, alergen, udara
dingin
• Timbul/semakin parah dengan infeksi virus
• FEV1 < 80%, dan minimal pada satu kali pengukuran
dimana FEV1 <80%, didapatkan FEV1/FVC <75%
(dewasa) / <90% (anak)
• Semakin variatif, diagnosis asma semakin kuat.
Dewasa: peningkatan FEV1>12% dan >200 mL baseline
dalam 10-15 menit pemberian albuterol 200-400
mcg/ekuivalennya
Anak: peningkatan FEV1 >12% nilai prediksi
Dewasa: rerata variabilitas diurnal PEF > 10%
Anak: rerata variabilitas diurnal PEF > 13%
GINA 2017
 Kriteria Diagnosis Asma (GINA 2017/19) (cont)
Karakteristik Kriteria
Confirmed variable expratory airflow limitation:
Positive exercise challenge test • Dewasa: FEV1 turun >10% dan >200 mL baseline
• Anak: FEEV1 turun >12% prediksi atau PEF >15%
Positive bronchial challenge test Penurunan FEV1 ≥ 20% dengan pemberian dosis standar
(umumnya pada dewasa) metacholine atau histamin, atau FEV1 turun ≥ 15%
dengan hiperventilasi standar, uji salin hipertonik atau
manitol
Variabilitas eksesif antar kunjungan Dewasa: variasi FEV1 >12% dan >200 mL pada setiap
rawat jalan (less reliable) kunjungan, di luar kasus infeksi respirasi
Anak: variasi FEV1 >12% atau PEF >15% (dapat termasuk
kasus infeksi respirasi)

GINA 2017
Diagnosis Patient with
respiratory symptoms

Asma Are the symptoms typical of asthma?

NO

(GINA, YES

Detailed history/examination
2017) for asthma
History/examination supports
asthma diagnosis?
Further history and tests for
NO alternative diagnoses
Clinical urgency, and
YES Alternative diagnosis confirmed?
other diagnoses unlikely

Perform spirometry/PEF
with reversibility test
Results support asthma diagnosis?

Repeat on another
NO
occasion or arrange
NO
YES other tests
Confirms asthma diagnosis?

Empiric treatment with YES NO YES

ICS and prn SABA
Review response
Consider trial of treatment for
Diagnostic testing most likely diagnosis, or refer
within 1-3 months for further investigations

Treat for ASTHMA Treat for alternative diagnosis

GINA 2017, Box 1-1 (4/4) © Global Initiative for Asthma

37
 SOAL

Seorang laki-laki, 47 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sesak

sejak 2 hari. Riwayat merokok sejak lama dan bekerja di galangan
kapal. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan RR 29x/menit dan terdapat
jari tabuh. Pada auskultasi ditemukan ronkhi di anterior dan
posterior paru. Pada pemeriksaan rontgen thoraks terdapat ground
glass appearance, plak fibrokalsifikasi dan penebalan garis pleura.
Diagnosis pasien tersebut adalah…
A. Sillicosis
B. Asbestosis
C. Farmer lung
D. Byssinosis
E. Sarkoidosis
Pneumoconiosis
• Definisi
gangguan permanen pd struktur paru diakibatkan
inhalasi debu mineral yg disertai reaksi jaringan paru
terhadap debu tersebut.
 Asbestosis
• Asbestosis menyebabkan fibrosis intersisial akibat inhalasi asbestos
• Pajanan asbestos predominan pada laki-laki terutama yang bekerja
pada konstruksi, tambang, perkapalan, atau industri otomotif.
• Gejala dapat berupa sesak nafas, ronki kering pada inspirasi, clubbing
finger.
• Selalu terdapat adanya bukti fibrosis pada paru bawah, dan lebih
dari 50% terdapat penebalan pleura
• Pada HRCT:
– Subpleural curvilinear opacities
– ground-glass opacity
– subpleural poorly defined centrilobular nodules
– thickening of interlobular septa, parenchymal bands
– traction bronchiectasis, dan honeycombing.
Pemeriksaan
• CT is the modality of choice for evaluating lung
pathologies, such as benign and malignant neoplasms,
infections, various interstitial lung diseases (ILDs) and
pneumoconiosis.
• In the pleura, effusions, empyema, pneumothorax and
tumours and in the mediastinum, lymphadenopathy and
neoplasm are well assessed.
• HRCT is a technique used for evaluating exquisite details of
the lung parenchyma.
• HRCT can detect pathologies, which are not apparent on
plain chest radiographs and has changed the management
of patient with ILDs and airway pathology.
Asbestosis

Asbestos-Related Pleural Disease. Again, there are innumerable pleural plaques (calsification), seen both en face (white
arrows) and in profile (black arrows).
Asbestosis

Asbestosis. High-resolution CT scan through the lower lung zone nicely demonstrates thickened septal lines (white arrows) and
small, rounded, subpleural, intralobular opacities (black arrow). Also note the calcified diaphragmatic pleural plaque on the left.
Asbestosis

High-resolution CT scan shows subpleural areas of ground-glass opacification (arrows).

MESOTELIOMA

• Mesotelioma dapat terjadi 20-50 tahun setelah terpajan asbes di

tempat kerja (industri, pengapalan, reparasi, atap asbes).
• Gejala & tanda: nyeri dada, batuk kronik, efusi pleura, darah di
cairan pleura.
http://www.asbestos.com/mesothelioma/
http://www.mesothelioma.com/mesothelioma/
38
 SOAL

Laki-laki 56 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang

memberat dalam 1 hari ini. Sesak diperberat dengan aktivitas dan
sesak sering kambuh sejak anak-anak disangkal. Sesak disertai batuk
berdahak berwarna putih. Pasien merupakan seorang perokok
selama 20 tahun ini. TD 110/70 mmHg, HR 88 x/I, RR 28 x/I, T
36’C. pada pemeriksaan fisik dijumpai wheezing, pada foto
thoraks PA dijumpai hiperareasi paru. Apa diagnosis?
A. PPOK eksaserbasi akut
B. Pneumonia
C. Asma eksaserbasi akut
D. Bronkioektasis
E. Bronkiolitis
 PPOK Eksaserbasi
• Eksaserbasi PPOK didefinisikan sebagai kondisi akut yang ditandai dengan
perburukan gejala respirasi dan variasi gejala normal haran dan membutuhkan
perubahan terapi.
• Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi, polusi udara, kelelahan atau timbulnya
komplikasi
• Gejala dan tanda eksaserbasi PPOK antara lain:
1. Bertambahnya sesak
2. Meningkatnya jumlah sputum
3. Terjadi perubahan karakteristik dan konsistensi sputum
• Menurut Anthonisen 1987, derajat eksaserbasi PPOK dibagi menjadi tiga, yakni:
1. Tipe I (Berat), memiliki 3 gejala eksaserbasi
2. Tipe II (Sedang), memiliki 2 gejala eksaserbasi
3. Tipe III (Ringan), memiliki 1 gejala eksaserbasi ditambah ISPA lebih dari 5
hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi/
frekuensi nafas >20% nilai dasar atau frekuensi nadi >20% nilai dasar.

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

PPOK Eksaserbasi
• Tujuan tatalaksana akut adalah mengatasi
segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah
terjadinya gagal napas.
• Hal yang harus diperhatikan: derajat sesak,
frekuensi nafas, pernafasan paradoksal,
kesadaran, TTV, analisis gas darah, pneumonia

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

PPOK Eksaserbasi
• Berdasarkan derajat eksaserbasi tersebut, maka prinsip
penatalaksanaan menjadi:
1. Eksaserbasi ringan meningkatkan pemakaian
bronkodilator (dapat dilakukan di rumah / di klinik)
2. Eksaserbasi sedang menambahkan antibiotik /
steroid sistemik atau keduanya (dapat dilakukan di
puskesmas atau klinik atau praktik dokter)
3. Eksaserbasi berat tatalaksana di RS
39
 SOAL

Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan mata

menguning, mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Pasien
merupakan pasien TB paru kasus baru yang rutin berobat. Saat ini
pasien sedang menjalani bulan ke-3 masa pengobatan TB. Manakah
obat anti TB yangpaling sering menyebabkan kerusakan hepar?
A. INH + pirazinamid
B. INH +etambutol
C. streptomisin + INH
D. rifampisin + pirazinamid
E. rifampisin + etambutol
Efek Samping OAT
Efek Samping OAT
Minor Kemungkinan Penyebab Tata Laksana
Tidak nafsu makan, mual, Rifampisin OAT diminum malam
sakit perut sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Aspirin/allopurinol
Kesemutan s.d. rasa INH Vit B6 1 x 100 mg/hari
terbakar di kaki
Urine kemerahan Rifampisin Beri penjelasan

Sebagai catatan, rifampisin adalah inducer enzim CYP P450 di hepar. Enzim ini
digunakan hepat untuk memetabolisme zat dan obat menjadi bentuk yang tidak aktif.
Oleh karena itu obat-obatan yang dimetabolisme dengan CYP P450, seperti estrogen,
beta bloker, levotiroksin, sulfonilurea, warfarin; akan mengalami penurunan efektivitas
obat, akibat metabolisme obat-obatan tersebut yang meningkat oleh hepar.
40
 SOAL

Pasien usia 73 tahun datang ke UGD RSUD dengan keluhan sesak

napas sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluh demam
dan batuk. Riwayat merokok +. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan
ph 7.3, HCO3 29, PCO2 48, PO2 89, BE 2.7. Diagnosis pasien
adalah…
A. Asidosis metabolik dengan kompensasi alkalosis metabolik
B. Asidosis respiratorik tdk terkompensasi
C. Asidosis respiratorik dengan kompensasi alkalosis respiratorik
D. Asidosis respiratorik dengan kompensasi alkalosis metabolik
E. Asidosis metabolik dengan kompensasi alkalosis respiratorik
Keseimbangan Asam-Basa
306
307
 Kompensasi
• Tidak terkompensasi/Uncompensated
• pH abnormal; acid OR base component abnormal
• Terkompensasi sebagian/Partially compensated
• pH abnormal; acid AND base component abnormal
• Terkompensasi penuh/Compensated
• pH WNL; acid or base imbalance is neutralized, but not
corrected; acid or base components are abnormal, but
balanced
• Corrected
• pH WNL; all acid or base parameters are returned to WNL
after state of imbalance
41
 SOAL

Laki-laki, 55 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas berbunyi

sejak 3 jam terakhir. Disertai badan batuk berdahak kuning hijau &
demam sejak 4 hari yang lalu. Riwayat sesak sejak 1 tahun terakhir
tanpa gangguan activities of daily living (ADL). Wheezing + diseluruh
lapang paru. CXR: Emfisematous lung dan diafragma datar.
Tatalakasana yang tepat adalah…
A. Inhalasi bronkodilator + antibiotic
B. Inhalasi bronkodilator + kortikosteroid sistemik
C. Inhalasi bronkodilator + kortikosteroid sistemik + antibiotic
D. Inhalasi bronkodilator + kortikosteroid sistemik + aminofilin
injeksi
E. Kortokosteroid sistemik + aminofilin
PPOK Eksaserbasi
• Berdasarkan derajat eksaserbasi tersebut, maka prinsip
penatalaksanaan menjadi:
1. Eksaserbasi ringan meningkatkan pemakaian
bronkodilator (dapat dilakukan di rumah / di klinik)
2. Eksaserbasi sedang menambahkan antibiotik /
steroid sistemik atau keduanya (dapat dilakukan di
puskesmas atau klinik atau praktik dokter)
3. Eksaserbasi berat tatalaksana di RS
Tatalaksana Eksaserbasi Ringan di Rumah

• Menambahkan dosis bronkodilator atau

dengan mengubah bentuk BD dari oral/
inhaler menjadi dalam bentuk nebulizer
• Menggunakan oksigen bila aktivitas dan
selama tidur
• Menambahkan mukolitik
• Menambahkan ekspektoran
 Tatalaksana PPOK Eksaserbasi di RS
• Terapi oksigen
pertahankan saturasi 88-92%
Sungkup venturi lebih akurat dan dapat mengontrol
pemberian oksigen dibanding kanula hidung
• Bronkodilator short acting beta-2 agonist
(SABA) dengan atau tanpa antikolinergik
• Kortikosteroid oral prednisone 40 mg/hari
selama 5 hari atau metilprednisolon 32 mg/hari
dosis tunggal atau terbagi. Jika IV diberikan
metilprednisolon 3 x30 mg sampai bisa disulih ke
oral.

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

Tatalaksana PPOK Eksaserbasi di RS
Antioksidan N-asetilsistein 1200 mg/hari IV selama
5 hari atau erdostein 2 x300 mg/hari selama 7 hari
Mukolitik
Imunomodulator Echinacea purpurea 500 mg dan
vitamin C 50 mg serta mikronutrien (selenium 15 ug
dan zink 10 mg) selama 2 minggu terutama yang
disebabkan ISPA.
Nutrisi
Pemberian antibiotik adekuat
Ventilasi mekanik atas indikasi

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

 Tatalaksana PPOK Eksaserbasi di RS
• Antibiotik diberikan pada
Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala
cardinal (sesak napas yang bertambah, meningkatnya
jumlah sputum, dan bertambahnya purulensi sputum)
Pasien PPOK eksaserbasi dengan dua dari gejala
cardinal, apabila salah satunya adalah bertambahnya
purulensi sputum
Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan
ventilasi mekanis (invasive atau non-invasive)

PPOK Diagnosis dan Penatalaksanaan. PDPI. 2016

42
 SOAL

Perempuan 17 thn datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1

bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan BTA (+) pada pemeriksaan X-ray
didapatkan kavitas dilapang paru kanan dan infiltrat di kedua lapang
paru. Pasien pernah berobat OAT selama 2 bulan, tapi putus selama
4 bulan dan baru datang kembali saat ini. Diagnosis pasien tersebut
adalah…
A. TB paru BTA (+) LLKB
B. TB paru BTA (+) LLKPO
C. TB paru BTA (+) LLKK
D. TB paru BTA (-) LLKB
E. Kasus gagal OAT
Klasifikasi pada Foto Thoraks
• Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk
kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb
(terutama pada kasus BTA negatif):
Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru
dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang
terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua depan dan
prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra
torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti
Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.
• LLKB Lesi luas kasus baru
• LLKK Lesi luas kasus kambuh
• LLKPO Lesi luas kasus putus obat
Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.
Pembagian kasus TB
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai
lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan
beberapa kemungkinan :
Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan
dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.
Infeksi jamur
TB paru kambuh
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif
atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5
(satu bulan sebelum akhir pengobatan)
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2
dengan pengawasan yang baik
43
 SOAL

Laki laki usia 34 tahun datang dengan keluhan sesak dan demam
sejak 2 hari smrs. Os diketahui HIV (+), hitung CD4 210/mm3, sejak 1
tahun lalu mendapat pengobatan ARV. Os diketahui TB paru BTA +,
mendapat pengobatan TB sejak 2 minggu lalu. Dari roentgen thoraks
didapatkan gambaran perluasan lesi. Apakah diagnosis yang
mungkin pada pasien ini?
A. Hepatitis imbas obat
B. Hepatitis fulminan
C. Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome
D. Gejala putus obat
E. TB milier
Immune Reconstitution Inflammatory
Syndrome (IRIS)
• IRIS inflammatory disorders associated with
paradoxical worsening of preexisting infectious
processes following the initiation of highly active
antiretroviral therapy (HAART) in HIV-infected
individuals.
• Interrelates factor
– the extent of CD4+ T cell immune suppression prior to
the initiation of highly active antiretroviral therapy
(HAART).
– the degree of viral suppression and immune recovery
following the initiation of HAART.
1. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
 IRIS
• Diagnostic criteria of IRIS
– AIDS with a low pretreatment CD4 count (often less than
100 cells/microL), however IRIS secondary to preexisting M.
tuberculosis infection may occur in individuals with CD4
counts >200.
– Positive virologic and immunological response to ART
– Absence of evidence of drug-resistant infection, bacterial
superinfection, drug allergy or other adverse drug reactions,
patient noncompliance, or reduced drug levels due to drug-
drug interactions or malabsorption after appropriate
evaluation for the clinical presentation.
– Presence of clinical manifestations consistent with an
inflammatory condition
– Temporal association between HAART initiation and the
onset of clinical features of illness
44
 SOAL

Seorang perempuan, 20 tahun, datang dengan keluhan sesak napas

disertai mengi sejak 2 hari. Pasien sering mengalami hal tersebut
terutama pada malam atau dini hari. Pemeriksaan didapatkan
wheezing pada kedua lapang paru pada auskultasi. Obat apa yang
tepat untuk mencegah timbulnya sesak?
A. Terbutalin
B. Salbutamol inhaler
C. Flutikason inhaler +budesonid
(kortiko)
D. Metilprednisolon
E. Ipratropium bromida
 GINA Assessment Of Symptom Control
(GINA 2017-2019)
Symptom control Level of asthma symptom control
Well- Partly Uncontrolled
In the past 4 weeks, has the patient had: controlled controlled

• Daytime asthma symptoms more

than twice a week?

• Any night waking due to asthma?

None of 1-2 of 3-4 of
• Reliever needed for symptoms* more than twice a these these these
week?
*Excludes reliever taken before exercise, because many
people take this routinely

• Any activity limitation due to asthma?

© Global Initiative for Asthma

GINA 2019 – Landmark Changes In
Asthma Management

For safety, GINA no longer recommends SABA-only treatment for

Step 1
This decision was based on evidence that SABA-only treatment increases
the risk of severe exacerbations, and that adding any ICS significantly
reduces the risk
GINA now recommends that all adults and adolescents with
asthma should receive symptom-driven or regular low dose ICS-
containing controller treatment, to reduce the risk of serious
exacerbations
This is a population-level risk reduction strategy, e.g. statins, anti-
hypertensives
 Box 3-5A Confirmation of diagnosis if necessary
Adults & adolescents 12+ years Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals

Personalized asthma management:

Assess, Adjust, Review response

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Lung function
Patient satisfaction

Treatment of modifiable risk

factors & comorbidities STEP 5
Non-pharmacological strategies
Education & skills training High dose
Asthma medications ICS-LABA
Asthma medication options: Refer for
Adjust treatment up and down for STEP 4
phenotypic
individual patient needs assessment
Medium dose
STEP 3 ± add-on
ICS-LABA therapy,
STEP 2 Low dose e.g.tiotropium,
PREFERRED STEP 1 ICS-LABA anti-IgE,
CONTROLLER Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), anti-IL5/5R,
to prevent exacerbations As-needed or as-needed low dose ICS-formoterol * anti-IL4R
and control symptoms low dose
ICS-formoterol *

Low dose ICS Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or Medium dose High dose Add low dose
Other
controller options taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken † ICS, or low dose ICS, add-on OCS, but
SABA is taken † ICS+LTRA # tiotropium, or consider
add-on LTRA # side-effects

PREFERRED As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed low dose ICS-formoterol ‡

RELIEVER
Other
reliever option As-needed short-acting β 2 -agonist (SABA)

* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed
bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and FEV >70% predicted
1
 Low, medium and high dose inhaled
corticosteroids
Adults and adolescents
Inhaled corticosteroid
(≥12 years)
Total daily dose (mcg)
Low Medium High

Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000

Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 n.a. 200
Fluticasone propionate (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440
Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000
– This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability
– Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
– High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are
associated with increased risk of systemic side-effects

GINA 2017, Box 3-6 (1/2)

45
 SOAL

Seorang pasien laki-laki datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak

napas. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berdahak selama 1
bulan. 3 hari terakhir keluhan dahak semakin meningkat dengan
disertai demam. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran
honey comb appearance. Kemungkinan diagnosis pasien tersebut…
A. Bronkitis kronik
B. Bronkiektasis terinfeksi
C. Asma bronkial
D. TB paru
E. Emfisema
 Bronchiectasis

• Bronchiectasis:
– Major causes: obstruction & infection

– Bronchial obstruction impaired clearing mechanisms pooling of

secretions distal to the obstruction & airway inflammation

– Bronchiectasis causes severe, persistent cough; expectoration of foul-

smelling, sometimes bloody sputum; dyspnea and orthopnea in severe
cases; and occasional life-threatening hemoptysis.

– Paroxysms of cough are particularly frequent when the patient rises in

the morning, when changes in position lead to drainage of collections
of pus and secretions into the bronchi.

Robbins & Cotran pathologic basis of disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2010.
 Bronkiektasis
• Dilatasi airway ireversibel pada
paru baik lokal maupun difus.
– Fokal: umumnya disebabkan oleh
obstruksi jalan napas
keganasan, benda asing
– Difus: umumnya disebabkan oleh
infeksi paru (pneumonia, TB paru)
atau penyakit sistemik lainnya
(tersering: cystic fibrosis).

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed.

BRONKIEKTASIS
• Gejala dan Tanda:
– Dilatasi patologis bronkus
– Obliterasi percabangan berikutnya
– Retensi sekret
– Peradangan kronik pada jaringan setempat

• Klasifikasi:
– Kongenital (immotile cilia syndrome, defisiensi enzi
afa-antitripsin, sindrom kartagener.
– Akuisita (infeksi saluran nafas bawah berulang)
 Saccular Honeycomb

Cylindrical
Varicose
Bronkiektasis

Sputum 3 lapis
pada
bronkiektasis
• Busa
• Saliva/cairan
jenih
• Pus/ endapan
Pemeriksaan Penunjang
• Pada pemeriksaan rontgen akan dijumpai
berbagai variasi foto rontgen, seperti
penebalan dinding saluran pernafasan, sekresi
yang banyak juga dapat menyebabkan
gambaran opaq pada tubular.
• Pada bronkiektasis sakular akan
memeperlihatkan ruangan cystic dengan atau
tanpa air fluid level (honeycomb appearance)
 Lung Disease
• Bronchiectasis
– Treatment of infectious bronchiectasis is directed at the control
of active infection and improvements in secretion clearance and
bronchial hygiene so as to decrease the microbial load within
the airways and minimize the risk of repeated infections.
– Antibiotic Treatment
• Antibiotics targeting the causative or presumptive pathogen (with
Haemophilus influenzae and P. aeruginosa isolated commonly) should be
administered in acute exacerbations, usually for a minimum of 7–10
days.
– Bronchial Hygiene
• The numerous approaches employed to enhance secretion clearance in
bronchiectasis include hydration and mucolytic administration,
aerosolization of bronchodilators and hyperosmolar agents (e.g.,
hypertonic saline), and chest physiotherapy.
Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.
46
 SOAL

Tn. Hamusuke mengeluh batuk berdahak selama 3 minggu. Pasien

juga mengeluhkan terdapat penurunan berat badan. Sekitar 1 tahun
yang lalu pasien telah di diagnosis dengan TB dan menjalani
pengobatan selama 3 bulan namun karena merasa telah sembuh
pasien berhenti dari pengobatan. Diagnosis pasien saat ini adalah…
A. Kasus gagal
B. Kasus drop out /default / lost to follow up / putus obat
C. Bekas TB
D. Kasus kambuh
E. Kasus kronik
Pembagian kasus TB
a. Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.
b. Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai
lesi aktif / perburukan dan terdapat gejala klinis maka harus dipikirkan
beberapa kemungkinan :
Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan
dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.
Infeksi jamur
TB paru kambuh
c. Kasus defaulted atau drop out
Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan
berturut-turut atau lebih sebelum masa
pengobatannya selesai.
d. Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif
atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5
(satu bulan sebelum akhir pengobatan)
e. Kasus kronik / persisten
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2
dengan pengawasan yang baik
47
 SOAL

Ny. Vexana, 20 tahun, datang dengan keluhan utama sesak napas

disertai dengan napas berbunyi. Keluhan muncul akhir-akhir ini di
saat tetangganya sedang memperbaiki rumah. Pasien punya riwayat
keluhan sesak disertai napas berbunyi sejak kecil. Keluhan demam
tidak ada. Apa mekanisme keluhan pasien ini?
Dx : ASMA
A. Udara mengisi pleura paru bronkospase krn eksaserbasi
alergen debu memicu hipersensitivitsa
B. Inflamasi parenkim paru
C. Bronkospasme karena eksaserbasi asma
D. Bronkospasme karena eksaserbasi PPOK
E. Bronkospasme karena tumor paru
48
 SOAL

Wanita berusia 29 tahun datang dengan keluhan batuk lama disertai

dengan penurunan berat badan yang cepat. Pada pasien ini
ditemukan adanya riwayat penggunaan narkotika dengan jarum
suntik dan hubungan seks bebas tanpa menggunakan kondom.
Pasien pernah memeriksakan diri ke dokter dengan hasil
pemeriksaan HIV positif. Pemeriksaan CD4 saat ini hanya didapatkan
hasil 117. Terapi yang tepat diberikan pada pasien adalah...
kalo bareng nanti drug induced hepatitis
A. ARV saja cukup
lebih bahaya TB
B. ARV 2 bulan baru diberikan terapi TB HIV infeksi karena ga punya imun
C. Terapi TB 2 minggu kemudian diberikan terapi ARV
D. Terapi TB sampai selesai kemudian diberi ARV
E. Terapi TB tanpa menunggu ARV
Kapan diberikan ARV pada
pasien TB? (WHO Guidelines
2015)
• ARV diberikan pada semua pasien TB dengan HIV,
berapapun hitung CD4 (strong recommendation, high
quality evidence).
• OAT diberikan lebih dulu, baru diberikan ARV secepatnya
dalam kurun waktu 8 minggu (strong recommendation,
high quality evidence).
• Pasien TB-HIV dengan hitung CD4 sangat rendah
(CD4<50cells/mm3) hendaknya mendapatkan ARV dalam
kurun waktu 2 minggu setelah pengobatan.
• ARV diberikan pada anak dengan sakit TB secepatnya
dalam kurun waktu 8 minggu setelah pemberian OAT,
berapapun hitung CD4 dan stage klinisnya. (strong
recommendation, low quality evidence).
49
 SOAL

Ny. Lauriel usia 30 tahun datang dengan keluhan batuk 3 minggu

disertai keringat malam hari dan penurunan berat badan. Dokter
melakukan pemeriksaan sputum BTA dan mendapatkan hasil +/+/+.
Riwayat penggunaan obat-obatan sebelumnya disangkal. Riwayat
sakit serupa sebelumnya disangkal. Selanjutnya dokter
merencanakan pemeriksaan rontgen toraks untuk menegakkan
diagnosis. Berikut ini gambaran radiologi yang dapat ditemukan
pada pasien dengan klnis di atas, kecuali...
A. Bercak milier
B. Bayangan noduler di segmen superior lobus atas
C. Infiltrat di daerah apeks paru
D. Jaringan fibrotik segmen apikal
E. Efusi pleura unilateral
Gambaran Radiologi TB Paru
• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif
adalah:
Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

• Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB inaktif:

Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan paru.
Klasifikasi pada Foto Thoraks
• Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk
kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb
(terutama pada kasus BTA negatif):
Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru
dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang
terletak di atas chondrosternal junction dari iga kedua depan dan
prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra
torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti
Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.
• LLKB Lesi luas kasus baru
• LLKK Lesi luas kasus kambuh
• LLKPO Lesi luas kasus putus obat
Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. 2014.
50
 SOAL

Seorang perempuan, 45 tahun, penumpang pesawat, terlihat

memegang dada dan terengah-engah saat pesawat mulai take off.
Pramugari memberi oksigen, namun nyawa pasien tak tertolong.
Menurut pramugari, sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri sendi
dan perut kembung. Tidak ditemukan bau almond. Diagnosisnya
adalah…
A. Sindrom hiperbarik
B. Keracunan potassium
C. Sindrom hipobarik
D. Infark miokard akut
E. Disbarisme
Disbarisme
Definisi
• sindroma klinis yang disebabkan oleh
perbedaan tekanan atmosfer sekeliling dan
tekanan gas total pada berbagai jaringan,
cairan dan rongga dalam tubuh, kecuali
Hipoksia (dorland).
Klasifikasi
• Sebagai akibat pengembangan gas-gas dalam
rongga tubuh.
– Golongan ini sering juga disebut : pengaruh mekanis
pengembangan gas-gas dalam rongga tubuh atau
pengaruh mekanis akibat perubahan tekanan sekitar
tubuh.
• Sebagai akibat penguapan gas-gas yang terlarut
dalam tubuh.
– Kelompok ini kadang-kadang juga disebut penyakit
dekompresi penyakit dekompresi /Decompression
Sickness.
Pengaruh Mekanis Gas-gas
dalam Rongga Tubuh
Traktus Gastro Intestinal
• Gas-gas terutama berkumpul dalam lambung dan usus
besar.
• Gejala-gejala yang dirasakan adalah ringan yaitu rasa
tidak enak (discomfort) pada perut.

Telinga
• Bertambahnya ketinggian akan menyebabkan tekanan
dalam telinga tengah menjadi lebih besar dari tekanan
di luar tubuh rasa sakit pada telinga tengah karena
teregangnya selaput gendang,
Sinus Paranasal
• Muara sinus paranasalis ke rongga hidung
pada umumnya sempit.
– Sehingga bila kecepatan naik atau turun sangat
besar, maka untuk penyesuaian tekanan antara
rongga sinus dan udara luar tidak cukup waktu,
sehingga akan timbul rasa sakit di sinus yang
disebut aerosinusitis.
 Pengaruh Penguapan Gas
yang Larut dalam Tubuh
• Bends
– rasa nyeri yang dalam dan terdapat di sendi serta
dirasakan terus-menerus, dan umumnya makin
lama makin bertambah berat.
• Chokes
– rasa sakit di bawah tulang dada yang disertai
dengan batuk kering yang terjadi pada
penerbangan tinggi
• akibat penguapan gas nitrogen yang membentuk
gelembung di daerah paru-paru.
 Pengaruh Penguapan Gas
yang Larut dalam Tubuh
• Gejala-gejala pada kulit
– perasaan seperti ditusuk-tusuk dengan jarum,
– gatal-gatal
– rasa panas dan dingin
– timbul bercak kemerah-merahan dan gelembung-
gelembung pada kulit.
• Kelainan pada sistem syaraf
– kelainan penglihatan dan sakit kepala yang tidak
jelas lokasinya.
51
 SOAL

Seorang laki-laki yang merupakan seorang petani berusia 55 tahun

datang dengan keluhan demam, nyeri otot, mual dan muntah. Pada
pemeriksaan fisik ditemui adanya pembesaran kelanjar getah bening
di inguinal. Pada hapusan darah tepi ditemukan adanya Yersinia
pestis. Apa penyebab penularan penyakit pada pasien ini?
A. Keong
B. Tikus
C. Ular
D. Kucing
E. Katak
 Pes/Plague
• Penyakit infeksius akibat Yersinia
pestis
• Transmisi terjadi melalui infected
oriental rat flea, dapat langsung
mengenai manusia atau melalui
natural reservoirnya yaitu tikus.
– Gigitan kutu
– Memakan daging hewan yang Gram-negative coccobacilli.
Y.pestis in particular appears
terinfeksi bipolar (with a "closed safety pin"
– Kontak dengan cairan tubuh/jaringan appearance)
– Inhalasi droplet infeksius
• Penularan antar manusia jarang
terjadi kecuali pada stadium
pneumonic
Pes/Plaque
 Manifestasi Klinis
• Bubonic plague
– Setelah periode inkubasi selama 2-6 hari
– Demam > 38 C, malaise, mialgia, dizzines, nyeri akibat limfadenitis
pada kelenjar limfe di sekitar lokasi inokulasi/gigitan kutu (sudden
onset)
– Pembesaran kelenjar limfe + nyeri, pada palpasi teraba seperti spons
(boggy) dengan dasar keras
– Dapat berkembang menjadi pneumonic plague dan meningitis bila
tidak dilakukan tatalaksana
• Septicemic plague
– Terjadi pada 10-25% kasus, tanpa diawali limfadenopati
• Pneumonic plague
– Inkubasi beberapa jam hingga 2-3 hari
– Demam, sakit kepala, mialgia, lemas, mual, muntah mendadak
– Setelah 24 jam gejala respirasi: batuk, sesak, nyeri dada, hemoptisis
– CXR: infiltrat alveolar bilateral, pneumonitis interstisial difus
Pes/Plague
Pes/Plaque
 Pemeriksaan
• Analisis mikroskopik dari spesimen:
– Bubonic aspirasi bubo
– Septicemic darah
– Pneumonic bronchoalveolar lavage, sputum
• Kultur darah
• PCR
• Direct immunofluorescence for antigen F1
 Tatalaksana Pes/Plaque
Obat Dosis Harian Interval (hour) Rute Lama terapi
Gentamisin 7-10 hari
Dewasa 3-5 mg/kg 8 (2mg/Kg loading dose IM/IV
kemudian 1,7 mg/kg tid)
8 (2.5mg/kg tid)
Anak 7,5 mg/kg IM/IV
Streptomycin 10-14 hari
Dewasa 2g 12 IM
Anak 30 mg/kg 12 IM
Levofloxacin 10-14 hari
Dewasa and anak>50 Kg 500mg 24 PO/IV
Anak<50 kg and ≥6 bulan 8 mg/kg (not to 12 PO/IV
exceed 250 mg/dose
Doxycycline 10-14 hari
Dewasa 200mg 12 or 24 PO/IV
Anak >8 tahun 4,4 mg/kg 12 or 24 PO/IV
Tetracycline 10-14 hari
Dewasa 2g 6 PO/IV
Anak > 8 tahun 25-50 mg/kg 6 PO/IV
Chloramphenicol 10-14 hari
Dewasa 50 mg/kg 6 PO/IV
Anak >1 tahun 50 mg/kg 6 PO/IV
52
 SOAL

Tn. Peroroncino, 26 tahun, dibawa keluarganya ke IGD RS karena

demam tinggi sejak 3 hari lalu. Demam muncul mendadak, makin
lama makin tinggi. Selama beberapa hari terakhir pasien juga
mengeluh nyeri otot dan sendi, serta mual dan muntah. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen, TD 80/60 mmhg,
N 118x/m, RR 24x/m, T 38,8 C. Didapatkan bintik-bintik kemerahan
di ekstremitas atas dan bawah, nyeri tekan perut kanan atas dan
didapatkan pembesaran hepar. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 9,2 gr/dl, leukosit 14.000/m3, trombosit 50.000/m3,
hematokrit 50%. Diagnosis pasien di atas adalah…
A. Dengue fever
B. Dengue shock syndrome DBD GRADE IV
C. Malaria
D. Demam tifoid
E. Toxoplasmosis
INFEKSI DENGUE
• Transfusi trombosit:
• Hanya diberikan pada
DBD dengan
perdarahan masif (4-5
ml/kgBB/jam) dengan
jumlah trombosit
<100.000/uL, dengan
atau tanpa DIC.
• Pasien DBD
trombositopenia tanpa
perdarahan masif tidak
diberikan transfusi
trombosit.
53
 SOAL

Ny. Lupusregina Beta, 35 tahun datang ke poliklinik karena ingin

melakukan pengobatan sebelum pasien berlibur ke Sulawesi. Dari
dinas kesehatan diketahui bahwa daerah tersebut merupakan salah
satu daerah yang resisten klorokuin. Obat yang dapat diberikan
kepada pasien tersebut adalah…
A. Meflokuin kalau mau liburan minum ini
B. Primakuin
C. Amoxicilin atau ga doksiii

D. Metformin
E. Nifedipin
Profilaksis Malaria

NON FARMAKOLOGIS
• Tidur menggunakan kelambu yang sudah
dicelup pestisida
• Menggunakan obat pembunuh nyamuk
(mosquito repellant)
• Proteksi diri saat keluar dari rumah (baju
berlengan panjang, kus/stocking)
• Proteksi kamar atau ruangan menggunakan
kawat anti nyamuk
Profilaksis Malaria
Medications are available for the prophylaxis of malaria and will vary
depending on level of chloroquine resistance in a given area.
Areas free of chloroquine-resistant Falciparum malaria
• Chloroquine 300 mg base (500 mg chloroquine phosphate)
PO/wk. Start 1 wk prior to arrival in malaria area, then weekly
while there and for 4 wk on leaving malaria area.
• Pediatric dose: 8.3 mg/kg (5 mg/kg base).
• Alternatives for adults include atovaquone-proguanil (Malarone):
1 adult tablet per day starting 1 to 2 days prior to arriving in
malaria area, then daily while there and then for 7 days daily on
leaving malaria area.
• For children, atovaquone-proguanil pediatric tablets based on weight:
– 11 to 20 kg 1 pediatric tablet
– 21 to 30 kg 2 pediatric tablets
– 31 to 40 kg 3 pediatric tablets
– >40 kg 1 adult tablet
Profilaksis Malaria
Areas with chloroquine-resistant Falciparum malaria
• Atovaquone-proguanil (Malarone): dosing as previously
• Mefloquine 250 mg (228 mg base) PO/wk, starting 1 wk before
arriving in malaria area, weekly while there and then weekly for 4
wk on return.
– In children, mefloquine dose is based on weight:
• <15 kg 5 mg/kg
• to 19 kg ¼ adult dose
• to 30 kg ½ adult dose
• to 45 kg ¾ adult dose
• >45 kg adult dose

• Doxycycline 100 mg PO/day for adults and children aged >8. Start
1 to 2 days before travel, daily while in malaria area, and then
daily for 4 wk on return.
54
 SOAL

Tn. Tyki Mikk, 23 tahun datang ke puskesmas karena demam.

Keluhan dirasakan sudah lebih dari 1 bulan yang tidak sembuh.
Pasien juga mengeluh sering diare dan sering sariawan. Pekerjaan
pasien adalah pelaut yang sering bepergian jauh keluar negeri
dengan kapal. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital tekanan
darah 110/70 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi napas 20
x/menit, suhu tubuh 37,9oC. Kemudian dokter menawarkan tes
konseling dan pasien setuju. Apakah pemeriksaan penunjang yang
tepat untuk kasus?
A. ELISA
B. Rapid test HIV
C. CD4
D. Viral load
E. Western blot
 Tes Diagnostik HIV
Tes diagnostik HIV merupakan bagian dari proses klinis untuk menentukan diagnosis.
Diagnosis HIV ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium. Jenis pemeriksaan
laboratorium HIV dapat berupa :
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
– Tes ini mendeteksi keberadaan virus dan tidak tergantung pada keberadaan antibodi HIV.
– Tes digunakan untuk bayi yang ibunya belum pernah menjalani tes HIV.
– Pemeriksaan PCR sama dengan pemeriksaan viral load.
– Untuk bayi digunakan viral load PCR DNA, sedangkan untuk dewasa digunakan viral load PCR RNA
untuk menilai respons pengobatan ARV.
• Enzyme Immunoassay (EIA)
– Tes ini mendeteksi antibodi untuk HIV-1 dan HIV-2.
– Reaksi antibodi dapat dideteksi dengan adanya perubahan warna. Intensitas warna menunjukkan
jumlah antibodi yang ada di dalam contoh darah.
• Western Blot
– Tes ini untuk konfirmasi pada kasus yang sulit.
• Tes cepat HIV
– Tes cepat dengan reagen yang direkomendasikan oleh Depatemen Kesehatan cukup handal, sama
dengan tes EIA, dapat mendeteksi baik HIV-1 maupun HIV-2.
– Tes cepat dapat dijalankan pada jumlah sampel yang lebih sedikit dan waktu tunggu pasien untuk
mengetahui hasil antara 5-30 menit bergantung pada jenis tesnya.
 Rapid Test HIV
• Rapid test can be used in outreach settings to
identify HIV-infected individuals who might
not be able to be tested in traditional health
care settings.
• The test does not distinguish between
antibodies to HIV-1 and HIV-2, and is not
intended to be used for screening of blood
donors
Pemeriksaan HIV Pedoman 2014
• Tes untuk diagnosis HIV dilakukan dengan tes
antibodi menggunakan strategi III (pemeriksaan
dengan menggunakan 3 jenis tes antibodi yang
berbeda sensitivitas dan spesivisitasnya)
• Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen
tes cepat atau dengan ELISA.
• Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus
digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi
(>99%),
• Pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3)
menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi
(>99%).

(Permenkes No.87 2014 : Pedoman Pengobatan ARV)

55
 SOAL

Seorang perempuan berusia 25 tahun, datang ke dokter dengan keluhan

demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan siang sama dengan
malam. Keluhan disertai dengan sakit kepala. Buang air besar dan kecil
tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan fisik: KU: komposmentis, tekanan
darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit,
temperatur 38 celcius, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costarium,
pemeriksaan lain dalam batas normal. Pemeriksaan Laboratorium: Hb 12,5
gr/dL, hematokrit 40%, leukosit 4.000 mikroliter, trombosit 150.000
mikroliter, LED 15 mm. pada pemeriksaan apus darah tepi ditemukan
limfosit plasma biru. Dokter menduga pasien terkena demam dengue.
Apakah pemeriksaan laboratorium yang paling patognomonis dalam
penegakan diagnosis tersebut?
A. Jumlah leukosit rendah
B. Hematokrit menurun
C. Jumlah trombosit rendah
D. Laju endap darah meningkat
E. Limfosit plasma biru pada sediaan apus darah tepi
 Infeksi Dengue
• NS1:
– antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi sejak
hari pertama demam.
– Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak
terdeteksi hari ke 5-6.

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder

digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue.
– Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan, IgG
muncul mulai hari ke-12.
– Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau bersamaan
dengan IgM
– IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga
diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika titer
awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management. 2011.

Primary infection:
• IgM: detectable by days 3–5 after the onset of
illness, by about 2 weeks & undetectable after
2–3 months.
• IgG: detectable at low level by the end of the first
week & remain for a longer period (for many
years).
Infeksi Primer
Secondary infection:
• IgG: detectable at high levels in the initial phase,
persist from several months to a lifelong period.
• IgM: significantly lower in secondary infection
cases.
Infeksi Sekunder
Dengue virus infection

Reactive Lymphocyte
Blue cytoplasm-
Lymphocyte

402
56
 SOAL

Ny. Lunox, 35 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3

hari yang lalu. Keluhan disertai demam dan nyeri pada tubuh, pasien
memiliki riwayat pergi ke NTT 10 hari yang lalu. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 10, leukosit 7000. Pada pemeriksaan
tanda vital diapatkan normal kecuali suhu 38 derajat Celsius. Pada
pemeriksaan giemsa ditemukan eritrosit berwarna merah dan cincin
accole. Diagnosisnya adalah…
A. Leishmaniasis donovani
B. Leishmaniasis tropica
C. Plasmodium falciparum
D. Plasmodium vivax
E. Plasmodium ovale
Malaria
57
 SOAL

Tn. Lancelot berusia 47 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan

diare sejak 2 bulan yang lalu, keluhan disertai penurunan berat
badan dan radang tenggorokan berulang. Riwayat pasien sering
bepergian keluar kota sebagai sopir angkutan barang. Pasien sering
pbergonta-ganti pasangan. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan hasil tes HIV positif dan jumlah sel CD4 150 sel/mm3.
Tidak ditemukan adanya koinfeksi penyakit lainnya. Apakah
manajemen yang paling tepat diberikan pada pasien tersebut?
A. Tenofovir + Lamivudin + Efavirenz
B. Lopinavir + Lamivudin + Efavirenz
C. Zidovudine + Lamivudin + Lopinavir
D. Abacavir + Tenopovir + Efavirenz
E. Lopinavir + Efavirenz + Nevirapine
 Terapi HIV
• NRTI/Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor:
– Zidovudine, stavudine, lamivudine, emtricitabine,
entecavir.
– Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor: tenofovir,
adefovir

• NNRTI/Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor:

– efavirenz, nevirapin, delavirdin

• Panduan WHO 2013, merekomendasikan tenofovir +

lamivudin/emtricitabin + efavirenz sebagai pilihan
memulai terapi.
 Infeksi HIV

Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada orang Dewasa Kementerian. Kemenkes 2011.
Guidelines
WHO 2015
• Semua CD4
diberikan
terapi pada
pedoman
terbaru
• Indonesia
masih belum
feasible
untuk
menerapkan
pedoman ini
Perbandingan Pedoman Terapi HIV
Konsensus HIV WHO 2013 WHO 2015
2011
Stadium klinis 1 Jika CD 4 <350 Jika CD4 < 500, Semua CD4,
dan 2 prioritas < 350 prioritas < 350
Stadium klinis 3 Semua CD4 Semua CD4 Semua CD4 dan
dan 4 prioritas
TB Semua CD4 Semua CD4 Semua CD4
Hepatitis B Semua CD4 Jika CD4<500 Semua CD4 pada
kecuali terdapat penyakit hati berat
penyakit hati
kronik berat
 HIV/AIDS

• TDF: tenofovir, AZT: zidovudin, 3TC: lamivudin, EFV: efavirenz,

NVP: nevirapine, ABC: abacavir, LPV/r: lopinavir/ritonavir
Rekomendasi inisiasi ARV pada
Anak dan Dewasa
Populasi Rekomendasi
Dewasa dan anak > 5 Inisiasi ARV pada orang terinfeksi HIV stadium
tahun klinis 3 dan 4a, atau jika jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3
Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan
berapapun jumlah CD4
Koinfeksi TBa
Koinfeksi Hepatitis B
Ibu hamil dan menyusui terinfeksi HIV
Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV
negatif (pasangan serodiskordan), untuk
mengurangi risiko penularan
LSL, PS, atau Penasunb
Pada wilayah dengan epidemi HIV meluas (> 1%
pada populasi umum atau ibu hamil)
Anak < 5 tahun Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan
berapapun jumlah CD4c
ARV lini pertama untuk anak > 5 tahun dan dewasa, termasuk wanita
hamil dan menyusui, pasien koinfeksi hepatitis B, dan pasien dengan

ARV Lini Pertama untuk dewasa

Paduan pilihan TDFa + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk
KDTc
Paduan AZTb + 3TC + EFV (atau NVP)
alternatif TDFa + 3TC (atau FTC) + NVP

aJangan memulai dengan TDF jika CCT hitung < 50 ml/menit, atau pada kasus
diabetes lama, hipertensi tak terkontrol dan gagal ginjal
bJangan memulai dengan AZT jika Hb < 7 g/dl sebelum terapi
cKombinasi dosis terpadu (KDT) yang tersedia: TDF + 3TC + EFV

• TDF: tenofovir, AZT: zidovudin, 3TC: lamivudin, EFV: efavirenz,

NVP: nevirapine, ABC: abacavir, LPV/r: lopinavir/ritonavir
58
 SOAL

Tn. Moskov, 70 tahun, datang dengan penurunan kesadaran, 1

minggu yang lalu riwayat demam, batuk dan sesak. Dari PF TD 80/50
mmHg FN 140x/m RR 35x/m T: 39C dan leukosit 25.000.
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah....
A. Troponin
B. CKMB
C. LDH
D. Prokalsitonin
E. Trigliserid
Sepsis 2016
SOFA SCORE!!!
 Perbedaan kriteria sepsis lama dan
baru
Terminologi Sepsis Kriteria Lama Sepsis 2016
Sepsis SIRS disertai dengan Disfungsi organ akibat
infeksi fokal infeksi (SOFA > 2)
Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi Tidak ada
organ
Syok sepsis Sepsis dengan hipotensi Sepsis yang
walaupun dengan membutuhkan
pemberian cairan adekuat vasopressor untuk
mempertahankan
MAP>65 dan laktat >2
mmol/L
 Pemeriksaan Sepsis
• Laboratorium
– Cultures of blood and examination and culture of sputum, urine,
wound drainage, stool, and CSF, depending on the presenting signs
and symptoms for each patient.
– CBC with differential, coagulation profile.
– Routine chemistries, LFTs.
– ABGs, lactic acid level; Procalcitonin can be useful as a marker of
bacterial infection as a cause of the sepsis.
– Urinalysis.

• Imaging
– Chest x-ray
– Other radiographic and radioisotope procedures according to
suspected site of primary
infection.
 Prokalsitonin
• Procalcitonin (PCT)
– precursor of calcitonin calcium homeostasis.
– also produced by the neuroendocrine cells of the
lung and intestine and is released as an acute-
phase reactant in response to inflammatory
stimuli, especially those of bacterial origin.
• This raised procalcitonin level during
inflammation is associated with bacterial
endotoxin and inflammatory cytokines.
 Indikasi Px Procalcitonin
• To aid in the diagnosis and risk stratification of bacterial
sepsis
• To aid in the diagnosis of renal involvement in children with
urinary tract infection
• To aid in distinguishing bacterial from viral infections,
including meningitis
• To monitor therapeutic response to antibacterial therapy
and reduce antibiotic exposure
• To aid in the diagnosis of systemic secondary infection after
surgery and in severe trauma, burns, and multiorgan
failure
• To aid diagnosis of infected necrosis and associated
systemic complications in acute pancreatitis
59
 SOAL

Tn. Ryoma, 25 tahun, demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit. Demam dirasa terutama pada malam hari. Buang air besar
tidak lancar sejak 5 hari ini dan sudah 3 hari belum buang air besar.
Pada pemeriksaan darah didapatkan : Hb 13 g/dl, Leukosit : 12.500,
Trombosit 300.000. Tatalaksana medikamentosa yang tepat untuk
diberikan pada pasien diatas adalah... step ladder fever : demam typhoid

A. Kloramfenikol 500mg 3x sehari, selama 14 hari kloram dosisnya 4

B. Siprofloksasin 500mg,2x sehari selama 7 hari
C. Azitromisin 500 mg 3x sehari selama 14 hari
D. Metronidazol 850mg 2x sehari selama 14 hari
E. Sefadroksil 500mg 2x sehari selama 12 hari
 Demam Typhoid
• Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman
Salmonella typhi atau Salmonella partatyphii
• Gejala dan tanda klinis
– demam naik secara bertangga terutama pada sore dan malam
hari
– sakit kepala
– nyeri otot
– anoreksia, mual, muntah
– obstipasi atau diare, kesadaran berkabut,
– bradikardia relatif
– lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah,
serta tremor),
– hepatomegali, splenomegali, nyeri abdomen,
– roseolae (jarang pada orang Indonesia).
Pilihan Antibiotik Untuk
Demam Tifoid (WHO 2011)
60
 SOAL

Tn. Toro usia 40 tahun datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak
sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengalami demam terus-
menerus selama 5 hari sebelumnya, nyeri pada otot betis dan terlihat
kuning. Pasien belum BAK sejak 12 jam lalu. Rumah pasien seminggu
sebelum pasien sakit mengalami kebanjiran. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan, kesadaran somnolen, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88
kali/menit, frekuensi napas 18 kali/menit, suhu aksila 390C, dan sklera
ikterik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis,
bilirubin total meningkat, kreatinin serum dan ureum meningkat. Apa
diagnosis pasien tersebut?
A. Leptospirosis nyeri gastroc
B. Demam dengue
C. Demam tifoid
D. Malaria
E. Weil disease lepto beratv / ikterik lepto
 Leptospirosis
Infection through the
mucosa or wounded skin

Proliferate in the
bloodstream or
extracellularly within organ

Disseminate
hematogenously to all
organs

Multiplication can cause:

• Hepatitis, jaundice, & hemorrhage in the liver
• Uremia & bacteriuria in the kidney
• Aseptic meningitis in CSF & conjunctival or scleral hemorrhage in the aqueous humor
• Muscle tenderness in the muscles Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed.
 Leptospirosis
• Anicteric leptospirosis (90%), • Icteric leptospirosis or
follows a biphasic course:
– Initial phase (4–7 days):
• sudden onset of fever,
• severe general malaise,
• muscular pain (esp calves),
conjunctival congestion,
• leptospires can be isolated
from most tissues.
– Two days without fever
follow.
– Second phase (up to 30 days):
• leptospires are still detectable
in the urine.
• Circulating antibodies emerge,
meningeal inflammation,
uveitis & rash develop.
Weil's disease (10%),
monophasic course:
– Prominent features are
renal and liver malfunction,
hemorrhage and impaired
consciousness,
– The combination of a direct
bilirubin < 20 mg/dL, a
marked in CK, & ALT &
AST <200 units is suggestive
of the diagnosis.
– Hepatomegaly is found in
25% of cases.
 Tatalaksana Leptospirosis
Kasus rawat jalan (ringan) Kasus rawat inap (Weil’s)
• Diberikan 7 hari • Diberikan 7 hari
• DOC: Doxycycline (100 • Penicillin (1.5 million
mg PO bid) or units IV q6h) or
• Amoxicillin (500 mg PO • Ceftriaxone 1-2
tid) or gram/24 jam
• Ampicillin (500 mg PO • Cefotaxime 1 gram/6
tid) jam
 Tatalaksana Leptospirosis
Nonfarmakologis
• Supportive, bed rest
• Observation for dehydration, hypotension, renal
failure, hemorrhage.
61
 SOAL

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke Puskesmas dengan

keluhan demam tinggi sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai nyeri
sendi dan mual. Hasil pemeriksaan tanda vital diapatkan tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 94 kali/menit, frekuensi napas 30x/menit,
suhu 39,5 derajat C. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb
12, Ht 37%, leukosit 3000 dan trombosit 90.000. Apakah
pemeriksaan yang digunakan untuk memastikan diagnosis pada
pasien tersebut ?
dx : demam dengue
A. Apus darah malaria
B. Pemeriksaan NS-1
C. Cek IgG dan Igm anti dengue
D. Cekurinrutin
E. Pemeriksaan widal
 Infeksi Dengue
• NS1:
– antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi sejak
hari pertama demam.
– Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak
terdeteksi hari ke 5-6.
dbd deraja 2

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder

digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue.
– Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan, IgG
muncul mulai hari ke-12.
– Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau bersamaan
dengan IgM
– IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga
diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika titer
awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management. 2011.

Primary infection:
• IgM: detectable by days 3–5 after the onset of
illness, by about 2 weeks & undetectable after
2–3 months.
• IgG: detectable at low level by the end of the first
week & remain for a longer period (for many
years).
Infeksi Primer
Secondary infection:
• IgG: detectable at high levels in the initial phase,
persist from several months to a lifelong period.
• IgM: significantly lower in secondary infection
cases.
Infeksi Sekunder
62
 SOAL

Laki-laki, 35 tahun, mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu. Keluhan

disertai mual muntah dan gusi berdarah. Pada PF: bintik-bintik
kemerahan pada lengan dan perut. TD 110/80 mmHg, Nadi 92
x/mnt, RR 22 x/mnt, Suhu 38.1°C. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 14 g/dL, Ht 54%, leukosit 6000 dan trombosit 50.000.
Apakah diagnosis pasien ini?
A. Demam dengue
B. DHF I
C. DHF II
D. DHF III
E. DHF IV
INFEKSI DENGUE
63
 SOAL

Seorang wanita 53 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan

penurunan kesadaran. Sebelumnya pasien demam tinggi disertai
batuk dan muntah, sempat berobat namun tidak kunjung membaik.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD: 90/70 mmHg, HR:
120x/m nadi lemah tegangan kurang, RR: 32x/m S: 39.5 C.
Pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil: Hb: 12,8, Ht: 41%,
Leu: 25.000, Trom: 65.000. Diagnosis yang tepat adalah:
A. Syok sepsis
B. Sepsis
C. Severe sepsis
D. Syok hipovolemik
E. Dehidrasi
 Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

Kriteria Sepsis Lama
Sepsis 2016
 Perbedaan kriteria sepsis lama dan
baru
Terminologi Sepsis Kriteria Lama Sepsis 2016
Sepsis SIRS disertai dengan Disfungsi organ akibat
infeksi fokal infeksi (SOFA > 2)
Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi Tidak ada
organ
Syok sepsis Sepsis dengan hipotensi Sepsis yang
walaupun dengan membutuhkan
pemberian cairan adekuat vasopressor untuk
mempertahankan
MAP>65 dan laktat >2
mmol/L
64
 SOAL

Laki-laki, 42 tahun, datang dengan keluhan demam sejak 5 hari

SMRS. Pasien juga mengeluh kulit dan mata kuning sejak 5 hari
SMRS dan buang air kecil seperti teh serta lemas sejak 2 hari SMRS.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 100/80 mmHg, HR
110x/menit, RR 32x/menit, suhu 38,6 C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan nyeri tekan m. gastrocnemius. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan microscopik agglutination test 1:320. Apa
edukasi yang diberikan untuk pasien?
A. Vaksin Hepatitis Dx :lepto

B. Tidak kontak dengan air yang kotor

C. Tidak jajan sembarangan hep A
D. Kurangi makanan yang mengandung kolesterol
E. Istirahat cukup
 Tatalaksana Leptospirosis
Kasus rawat jalan (ringan) Kasus rawat inap (Weil’s)
• Diberikan 7 hari • Diberikan 7 hari
• DOC: Doxycycline (100 • Penicillin (1.5 million
mg PO bid) or units IV q6h) or
• Amoxicillin (500 mg PO • Ceftriaxone 1-2
tid) or gram/24 jam
• Ampicillin (500 mg PO • Cefotaxime 1 gram/6
tid) jam
 Tatalaksana Leptospirosis
Nonfarmakologis
• Supportive, bed rest
• Observation for dehydration, hypotension, renal
failure, hemorrhage.
65
 SOAL

Pasien laki-laki bernama Tn. Ardan Satria Kencana, usia 34 tahun,

datang dengan keluhan rasa terbakar di kulit. Pasien merupakan
pasien HIV yang rutin minum obat ARV. Namun, saat kontro,terakhir,
regimen ARVnya diubah. Obat ARV yang dapat menyebabkan
keluhan tersebut adalah…
A. Nevirapin
B. Zidovudin
C. Efaviren
D. Lamivudin
E. Stavudin
 Efek Samping ARV
ARV Efek Samping ARV Efek Samping
Tenofovir Disfungsi tubulus renal Lamivudin Neuropati perifer
Sindrom Fanconi Lipoatrofi atau lipodistrofi
Penurunan densitas tulang Asidosis laktat
Asidosis laktat Hepatomegali dengan steatosis
Hepatomegali dengan steatosis
Eksaserbasi hepatitis B
Zidovudin Anemia Nevirapin Hepatotoksik
Neutropenia berat Hipersensitivitas obat
Miopati
Lipoatrofi atau lipodistrofi
Intoleransi saluran cerna
Asidosis laktat
Hepatomegali dengan steatosis
Efavirenz Toksisitas SSP Lopinavir/Riton EKG abnormal (pemanjangan PR
Hepatotoksik avir dan QT, torsades de pointes)
Kejang Hepatotoksik
Hipersensitvitas Pankreatitis
Ginekomastia Risiko premature, lipoatrofi,
sindrom metabolic, dislipidemia,
diare
Stavudin, Neuropati perifer
didanosin
• TDF: tenofovir, AZT: zidovudin, 3TC: lamivudin, EFV: efavirenz,
NVP: nevirapine, ABC: abacavir, LPV/r: lopinavir/ritonavir,d4T:
Stavudin, FTC: Emtricitabine,ddl:Didanosine
Efek Samping ARV
 ARV Side Effects
• Among the antiretroviral drugs, AZT
(zidovudine, Retrovir) is most often associated
with bone marrow toxicity.
• Drugs, including foscarnet (Foscavir) and
ganciclovir (Cymevene), for cytomegalovirus and
high-dose cotrimoxazole (Bactrim / Septrin) can
also cause bone marrow suppression.
• Haemolytic anaemia , is caused by ribavirin
(Copegus / Rebetol / Virazole), a drug used in
combination with interferon to treat hepatitis C
66
 SOAL

Seorang Laki-laki 24 tahun bernama Pikango datang dengan keluhan

gatal-gatal di area sekitar dahi sekitar pangkal rambut. Pasien
sebelumnya dikatakan menderita HIV 1 bulan yang lalu karena pada
area mulut dulu muncul bercak-bercak putih dan sudah mendapat
pengobatan untuk HIV, hanya saja pasien tidak berobat rutin. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan skuama kuning berminyak pada area
dahi disekitar pangkal rambut. Diagnosis pada pasien ini adalah…
A. HIV st 1
B. HIV st 2
C. HIV st 3
D. HIV st 4
E. HIV st 5
HIV/AIDS
HIV/AIDS
67
 SOAL

Laki laki, usia 20 tahun, datang dengan keluhan demam selama 5

hari. Keluhan disertai dengan pusing, nyeri otot, nyeri retroorbita
dan kadang mual. Kesadaran compos mentis, suhu 39C, laju nafas
16x/menit, HR 110x/mnt. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan Hb 13,2 gr/dL, trombosit 90.000, Ht 41%. Pemeriksaan
penunjang selanjutnya yang tepat pada pasien tersebut adalah…
A. PCR
B. NS1
C. IgM dan IgG dengue
D. Widal
E. HbsAg
 Serologi Infeksi Dengue
• NS1:
– antigen nonstructural untuk replikasi virus yang dapat dideteksi sejak
hari pertama demam.
– Puncak deteksi NS1: hari ke 2-3 (sensitivitas 75%) & mulai tidak
terdeteksi hari ke 5-6.

• Untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder

digunakan pemeriksaan IgM & IgG antidengue.
– Infeksi primer IgM (+) setelah hari ke 3-6 & hilang dalam 2 bulan, IgG
muncul mulai hari ke-12.
– Pada infeksi sekunder IgG dapat muncul sebelum atau bersamaan
dengan IgM
– IgG bertahan berbulan-bulan & dapat (+) seumur hidup sehingga
diagnosis infeksi sekunder dilihat dari peningkatan titernya. Jika titer
awal sangat tinggi 1:2560, dapat didiagnosis infeksi sekunder.

WHO SEARO, Dengue prevention & management. 2011.

Primary infection:
• IgM: detectable by days 3–5 after the onset of
illness, by about 2 weeks & undetectable after
2–3 months.
• IgG: detectable at low level by the end of the first
week & remain for a longer period (for many
years).
Infeksi Primer
Secondary infection:
• IgG: detectable at high levels in the initial phase,
persist from several months to a lifelong period.
• IgM: significantly lower in secondary infection
cases.
Infeksi Sekunder
68
 SOAL

Laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan sesak yang

memberat sejak 3 hari smrs. Pasien sebelumnya mengeluh batuk-
batuk berdahak disertai demam. Sebelumnya terdapat riwayat
kontak dengan teman yang ternyata positif COVID 19. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80 mmHg, HR 90x/mnt, RR
30x/mnt dan suhu 39C. Dokter mencurigai pasien juga terkena
COVID 19. Dibawah ini penyakit yang terkait dengan corona virus
adalah…
A. SARS
B. MERS
C. A dan B benar
D. Flu babi
E. Flu burung
COVID 19
• Terdapat 7 strain dari virus corona, tiga diantaranya yaitu MERS-CoV (beta
coronavirus yang menyebabkan Middle East Respiratory Syndrome, SARS-
CoV (beta coronavirus yang atau SARS) dan SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Gambaran klinis khas SARS-CoV-2 atau COVID- 19, mirip dengan SARS
seperti demam, mialgia, batuk kering, sesak napas, kelelahan, dan bukti
radiologis pada foto toraks/CT Scan toraks tanpa kontras berupa ground
glass oppacity (GGO) disertai konsolidasi bilateral yang kompatibel dengan
pneumonia atipikal.
• Perbedaan klinis yang penting antara COVID-19 dan SARS telah diketahui.
Manifestasi COVID-19 lebih bersifat sistemik dibandingkan SARS yang
dominan paru.
• Sebagian besar kasus Covid-19 menunjukkan gejala ringan sampai sedang,
namun sekitar 15% berkembang menjadi pneumonia berat dan sekitar 5%
akhirnya mengalami ARDS, syok septic, dan/atau gagal organ multipel.

Kompendium Diagnostik Dan Pengobatan Covid-19 (Interim) Perhimpunan Respirologi Indonesia (Perpari). Suplemen Indonesia Journal Chest
Vol.7 No.1 Jan-Juni. 2020.
69
 SOAL

Pasien laki2 usia 35 tahun bernama Revenant datang dengan

keluhan demam, nyeri otot dan mata kemerahan dan kekuningan.
Nyeri otot dirasakan terutama di daerah betis. Pasien mendapatkan
keluhan ini setelah daerahnya terkena banjir bandang akibat curah
hujan tinggi. Pemeriksaan Gold Standard yang dapat dilakukan
untuk mendiagnosis kasus ini adalah…
A. IgM IgG anti Leptospira
B. Kultur
C. TCM
D. Urinalisis
E. MAT
70
 SOAL

Seorang laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan mudah

merasa lemas. Disertai sulit tidur, nyeri sendi dan otot selama 5
minggu yang lalu. Nafsu makan baik tetapi merasa terdapat
penurunan berat badan. Tinggi badan 155 cm dan berat badan 39
kg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka kecil yang pada
awalnya terlihat seperti jerawat. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan CD4 475. Apakah kemungkinan diagnosis pasien
tersebut?
A. HIV + periode jendela gaada gejala
B. HIV + fase kronik aids
C. HIV + fase laten lama ketahuan tidak bergeja;a
D. HIV + fase akut batuk2 ga jelas
E. AIDS
 HIV

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.

 Perjalanan Penyakit HIV
1. Acute HIV syndrome:
– Experienced in 50–70%
of individuals with HIV
infection
– acute clinical
syndrome occurs 3–6
weeks after primary
infection.
– The typical clinical
findings occur along
with a burst of plasma
viremia.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.

 Perjalanan Penyakit HIV
2. The Asymptomatic Stage—Clinical Latency
– The length of time from initial infection to the development of
clinical disease. Median time for untreated patients is 10 years.
– Active virus replication is ongoing and progressive during this
asymptomatic period.
– The rate of disease progression is directly correlated with HIV
RNA levels.
• Patients with high levels of HIV RNA in plasma progress to
symptomatic disease faster than do patients with low levels of HIV
RNA.
• During the asymptomatic period of HIV infection, the average rate of
CD4+ T cell decline is 50/L per year.
• When the CD4+ T cell count falls to <200/L, the resulting state of
immunodeficiency is severe enough to place the patient at high risk
for opportunistic infection and neoplasms and, hence, for clinically
apparent disease.

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.

 Perjalanan Penyakit HIV
3. Symptomatic Disease
• Symptoms of HIV disease can
appear at any time during the
course of HIV infection.

• The more severe and life-

threatening complications of HIV
infection occur in patients with
CD4+ T cell counts <200/L.

• AIDS:
– HIV infection & a CD4+ T cell count
<200/L or
– HIV infection who develops one of
the HIV-associated diseases
considered to be indicative of a
severe defect in cell-mediated
immunity (category C)

Harrison’s principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2011.

71
 SOAL

Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke IGD RS karena keluhan

demam 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan nyeri otot betis. Pada
pemeriksaan laboratorium Hb 11,5 g/dl, leukosit >11.000/uL,
trombosit <100.000/uL, suhu >37 0C. Pada pemeriksaan status
generalis ditemukan nyeri tekan gastronemius dan sklera ikterik.
Pasien bekerja sebagai pembersih gorong-gorong saluran air. Terapi
apa yang tepat diberikan?
A. Penicilin prokain 1,5 juta IU/6 jam
B. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
C. Siprofloxacin 0,4 gr / 12 jamAmoxicilin 1000 mg/24 jam
D. Kotrimoksazol 480 mg/12 jam
E. Amoxicilin 500 mg/6 jam
 Tatalaksana Leptospirosis
Kasus rawat jalan (ringan) Kasus rawat inap (Weil’s)
• Diberikan 7 hari • Diberikan 7 hari
• DOC: Doxycycline (100 • Penicillin (1.5 million
mg PO bid) or units IV q6h) or
• Amoxicillin (500 mg PO • Ceftriaxone 1-2
tid) or gram/24 jam
• Ampicillin (500 mg PO • Cefotaxime 1 gram/6
tid) jam
72
 SOAL

Laki-laki 20 tahun diantar ke poliklinik dengan keluhan demam

sudah 7 hari. Demam terutama sore hari. Nafsu makan menurun.
Sejak 3 hari yang lalu pasien diare dan sakit perut. Sebelumnya 10
hari yang lalu pasien makan di warung dekat kampus. Dari
pemeriksaan KU lemah, TD 110/80, Nadi 72x/i, suhu 38,5 C. Apa
pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosis pasien
tersebut?
A. Widal test
B. Kultur feses lebih dari 7
C. Kultur urin lebih dari 14
D. Kultur darah
E. Foto polos abdomen
 Sensitivity of Typhoid Cultures

Blood cultures: often (+) in the 1st week. (gold standard)

Stools cultures: yield (+) from the 2nd or 3rd week on.
Urine cultures: may be (+) after the 2nd week.
(+) culture of duodenal drainage: presence of Salmonella in
carriers.
 Kultur Typhoid
• Bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum
tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di
dalam urine dan feses.
• Media pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah
media empedu (gall) dari sapi
• Media Gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S.
typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut.
• Biakan sumsum tulang merupakan metode dengan sensitivitas
tertinggi karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil
positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama
perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan.
– Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam
praktek sehari-hari.
Widal test:
• Deteksi antibodi terhadap antigien somatik O & flagel H dari salmonella.
• Diagnosis (+): peningkatan titer >4 x setelah 5-10 hari dari hasil pertama.
• Antibody O meningkat setelah 6-8 hari, antibodi H meningkat setelah 10-
12 hari.
• Pada daerah endemik, tes widal tunggal tidak reliabel karena antibodi
terhadap H dan O dapat terdeteksi hingga 1/160 pada populasi normal.
Karena itu, sebagian memakai batas titer H dan/ O ≥ 1/320 sebagai nilai
yang signifikan.
 Typhidot
• Deteksi IgM dan IgG terhadap outer
membrane protein (OMP) 50 kDa dari
S. typhi.
• Positif setelah infeksi hari 2-3.

Tubex TF
• Deteksi IgM anti lipopolisakarida O9 dari Salmonella serogroup D (salah satunya
S. typhi).
• Positif setelah hari ke 3-4.

A Comparative Study of Typhidot and Widal Test in Patients of Typhoid Fever. JIACM 2004; 5(3): 244-6.
73
 SOAL

Perempuan usia 20 tahun ke puskesmas dengan keluhan bengkak

ditelinga hingga rahang bawah sejak 5 hari lalu. Bengkak dirasakan
semakin besar dan nyeri. Keluhan disertai demam dan kesulitan saat
mengunyah makanan. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital
didapatkan TD 120/80mmHg, HR 80x/mnt, RR 22x/mnt dan suhu
38,5 C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema, eritema dan nyeri
pada daerah depan telinga hingga rahang bawah. Diagnosis pasien
tersebut adalah…
A. Tiroiditis
B. Parotitis
C. Angina Ludwig
D. Limfoma
E. Adenitis servikal
 Mumps
• Definisi
– Mumps is an acute generalized viral infection that is
usually characterized by nonsuppurative swelling and
tenderness of one or both parotid glands

• Etiologi
– mumps virus, a singlestranded RNA paramyxovirus,
of which humans are the only natural host
 Manifestasi Klinis
• Prodromal period: includes low-grade fever, malaise, anorexia, and
headache
• Parotid swelling and tenderness; often the first signs of infection:
– Progresses over 2 to 3 days, then opposite side may become involved
– Unilateral parotitis in 25% of cases
– Considerable pain with parotid swelling, causing trismus and difficulty
with mastication and pronunciation
– Pain exacerbated by eating or drinking citrus and other acidic foods
– Possible fever with parotid swelling, ranging up to 40° C
– Parotid swelling, usually resolving within 1 wk
• CNS Meningitis, encephalitis
• Epipidimoorchitis
• Deafness
• Myocardial involvement
 Tatalaksana
• Non farmakologis
– Supportif
– Hidrasi dan nutrisi

• Tatalaksana akut
– Analgetik dan antipiretik
74
 SOAL

Tuan Wage Rudolf Supratman, 35 tahun, datang mengeluh batuk

kental warna hijau disertai flek darah dalam 1 bulan terakhir.
Mengeluh lemas seluruh badan dan nafsu makan turun. Ayah
pasien juga mengeluh keluhan serupa dan sudah menjalani
pengobatan 6 bulan. TTV normal. Dari PF didapatkan ronkhi pada
kedua lapang paru, wheezing (-). Pemeriksaan yang paling
dianjurkan pada pasien ini adalah…
A. Tes Cepat Molekular
B. Sputum BTA
C. Kultur Bakteri
D. Spirometri
E. Bronkoskopi
 Alur Diagnosis TBDan TBResistan Obat Di Indonesia

Terduga TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat
Tuberculosis
dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA Pemeriksaan TCM TB

MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Pos, Rif MTB Neg
(- -) (+ +) Sensitive Indeterminate Resistance
(+ -)
Tidak bisa
dirujuk
Ulangi Foto Toraks
TB RR
TB Terkonfirmasi pemeriksaan (Mengikuti alur
Bakteriologis TCM yang sama
Foto Terapi
dengan alur
Toraks Antibiotika
pada hasil
Non OAT
Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan
Pengobatan
mikrokopis BTA
pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan
TB Lini 1 negatif (- -) )
OAT Lini 1 dan Lini 2
Gambaran Tidak Mendukung TB;
Mendukung
TB
Bukan TB; Cari
kemungkinan penyebab
penyakit lain
Ada
Perbaikan
Tidak Ada
Perbaikan TB RR; TB Pre TB XDR
Algoritma TB
Nasional
Klinis Klinis, ada
TB MDR XDR
faktor risiko
TB TB, dan atas
Terkonfirmasi Bukan TB; Cari pertimbangan
Klinis Lanjutkan Pengobatan

2016
kemungkinan dokter Pengobatan TB RO
TB RO
penyebab dengan Paduan Baru
penyakit lain
Pemeriksaan tambahan pada semua pasien TB
TB
Terkonfirmasi yang terkonfirmasi baik secara bakteriologis
Klinis
maupun klinis adalah pemeriksaan HIV dan
gula darah. Pemeriksaan lain dilakukan sesuai
Pengobatan indikasi misalnya fungsi hati, fungsi ginjal, dll)
TB Lini 1
75
 SOAL

Pasien laki-laki berusia 65 tahun datang dibawa oleh keluarganya

dengan penurunan kesadaraan sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya
pasien mengalami demam dan batuk-batuk 3 hari SMRS. Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 80/60 mmHg, HR
132x/mnt, RR 32x/mnt dan suhu 39C. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan CRT memanjang. Pada pemeriksaan Laboratorium
didapatkan Hb 11 mg/dL, leukosit 28000 dan trombosit 200.000.
Setelah dilakukan resusitasi dengan kristaloid, keadaan pasien tidak
membaik. Apakah kemungkinan diagnosis pasien tersebut?
A. Syok cardiogenic
B. Syok hipovolemik
C. Syok sepsis
D. Sepsis
E. SIRS
 Sepsis Guideline 2016

• SOFA Criteria > 2 define as organ dysfunction

Kriteria Sepsis Lama
Sepsis 2016
 Perbedaan kriteria sepsis
lama dan baru

Terminologi Sepsis Kriteria Lama Sepsis 2016

Sepsis SIRS disertai dengan Disfungsi organ akibat
infeksi fokal infeksi (SOFA > 2)
Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi Tidak ada
organ
Syok sepsis Sepsis dengan hipotensi Sepsis yang
walaupun dengan membutuhkan
pemberian cairan adekuat vasopressor untuk
mempertahankan
MAP>65 dan laktat >2
mmol/L
“We Build Doctors”