FORMULIR PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN

(LOGBOOK)
Elsimil Calon Pengantin

1. DATA PETUGAS PENDAMPING

NAMA :
Desa : Kecamatan Dampelas
ALAMAT PENUGASAN
Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi Tengah
STATUS ( Kader KB / Kader PKK / Bidan/Nakes )

2. DATA CALON PENGANTIN YANG DIDAMPINGI

NAMA :
NOMOR KTP :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
Desa : Kecamatan Dampelas
ALAMAT DOMISILI
Kabupaten Donggala Provinsi Sulawesi Tengah
NAMA PASANGAN :

3. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

CATIN WANITA CATIN PRIA

Usia : Usia :
Indeks Massa Tubuh : Keterpaparan Rokok : ( Ya / Tidak )
Kadar Hb :
Ukuran Lila :
Keterpaparan Rokok : ( Ya / Tidak )

4. INTERVENSI / PENDAMPINGAN APA YANG SUDAH DILAKUKAN ?

CATIN WANITA CATIN PRIA

Edukasi/Informasi : ( Ya / Tidak ) Edukasi/Informasi : ( Ya / Tidak )
Suplemen Tambah Darah : ( Ya / Tidak ) Rujukan : ( Ya / Tidak )
Suplemen Makanan : ( Ya / Tidak )
Rujukan : ( Ya / Tidak )

5. NAMA PETUGAS PENDAMPING (TPK)

TIM PENDAMPING KELUARGA NAMA

KADER KB :
KADER PKK :
BIDAN/NAKES :