PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

RUKUN TETANGGA : / DESA KEBON IX

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RT / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rukun Tetangga ………. Desa Kebon IX Kecamatan
Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
NIK :
Tempa/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Data tersebut diatas adalah benar Warga Negara Indonesia yang saat ini Berdomisili di
RT….../…… Desa Kebon IX Kecamatan Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi. Surat keterangan ini
dipergunakan untuk ……………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebon IX, 20

KETUA RUKUN TETANGGA