RUKUN TETANGGA 13

KELURAHAN PEMATANG SULUR

KOTA JAMBI
Jl.Yulius Usman Perumahan Benfica Blok.D.20

Jambi, ………………...…2021
Nomor : …./RT.13/PS/X/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fakhrur Rozi
Jabatan : Ketua RT 13 Kelurahan Pematang Sulur

Menerangkan bahwa :
Nama : Dinda Rafi Andiny
NIK : 1571014911990021
Tempat Tanggal Lahir : Jambi,09 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Golongan Darah : B
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum kawin
Alamat : Jl.Depati Purbo RT.13 NO.02 Kelurahan Pematang
Sulur Kecamatan Telanaipura Kota Jambi

Dengan ini memberikan izin praktek promosi kesehatan kepada nama tersebut diatas
di wilayah lingkungan RT.13 Kelurahan Pematang Sulur Kecamatan Telanaipura Kota Jambi
berdasarkan surat dari Poltekkes Kemenkes Jambi dengan nomor UM.01.05/3.1/178/2021.
Demikianlah Surat izin ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, ………………….2021
Ketua RT 13 Kelurahan Pematang Sulur
Kecamatan Telanaipura

(Fakhrur Rozi)