PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Jl. Kartabraja Nomor 26 Malausma Kode Pos 45464
SURAT PESANAN
Email : malausmapuskesmas@gmail.com sms : 085320542848

FORM SERAH TERIMA PASIEN

UPTD PKM MALAUSMA

S
Nama : Tn. Samsu
Umur/Tgl Lahir : 51 Tahun / 16 Maret 1972
Alamat : dusun Banyusari 07/02 desa banyusari malausma
No RM : 04044501
Ruangan : Kamar 1

B
Keluhan : Nyeri perut ada benjolan, sesak

Alergi Obat : tidak ada

A
Keadaan umum : pipi dan kaki bengkak
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 155/85 MMHg
Nadi : 106 x/m
Nafas : 32 x/m
Resiko Jatuh : tidak
Sekala N :-

R
Gelang Identitas : Merah Kuning
: Biru Ungu
merah muda
Ya Tidak
Obat obatan( trlampir di daftar Obat) :
Alat kesehatan yang terpasang :
Form persetujuan tindakan :
Form pengkajain pasen masuk :
Form surveilans nasokomial :
Form permintaan rawat :
Rencana Tindak lanjut :

Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima

Dokter Bidan Dokter Bidan