Formulir Pengajuan Pinjaman
Formulir Pengajuan Pinjaman
KEPADA YTH.
PENGURUS KOPERASI KORPRI BERIMAN
KOTA BALIKPAPAN
Di
BALIKPAPAN
1. NAMA :
2. NIP :
3. UNIT KERJA :
5. NO. HP :
6. ALAMAT DOMISILI :
Bersama ini terlampir saya sampaikan data pendukung mengenai permohonan kredit adalah sebagai berikut :
1. Mengisi Formulir Pengajuan Kredit
2. Mengisi Surat Kuasa memotong Gaji dan Tunjangan oleh Bendahara OPD diatas materai yang diketahui
Kepala OPD
3. Mengisi Surat Keterangan dari Kepala OPD bahwa peminjam berdinas di OPD yang bersangkutan
4. Mengisi Surat Pernyataan Bendahara OPD
5. Mengisi Surat Pernyataan peminjam yang disetujui oleh suami / istri
6. Melampirkan Fotocopy KTP Suami/istri masing – masing sebanyak 1 lembar
7. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
8. Melampirkan Fotocopy SK Awal 100 % dan SK Akhir
9. Melampirkan Slip Gaji / Tunjangan beserta rincian potongan Gaji / Tunjangan pada bulan yang
bersangkutan
10. Melampirkan Fotocopy Halaman depan buku rekening tabungan
Balikpapan, …………………………………
PEMOHON,
…………………………………
KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT KETERANGAN
Nama : …………………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala ………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………………..
Balikpapan, …………………………………….
Kepala OPD
…………………………………………………………
………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………….
NIP. ………………………………………………….
SURAT KUASA UNTUK PEMOTONGAN GAJI / TUNJANGAN KERJA PEGAWAI PENERIMA KREDIT
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………
Untuk melakukan :
1. Penyisihan sebagian atas pembayaran gaji dan / atau tunjangan kerja yang sehubungan dengan
Pangkat/Jabatan saya pada OPD ………………………………………………………………. Setiap bulannya sebesar
Rp. ………………………………… ( ……………………………………………………………………………….. ) ;
2. Penyetoran jumlah tersebut angka 1 di atas kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN Kota Balikpapan
pada BANK KALTIM dengan Nomor Rekening 0031551145 sebagai pembayaran atas angsuran utang pokok
dan bunga terhadap dana kredit yang saya terima dari KOPERASI KORPRI BERIMAN ;
Surat Kuasa ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan dengan dalih apapun dan hanya akan
berakhir apabila jumlah utang pokok dan bunga sudah dinyatakan LUNAS seluruhnya secara tertulis oleh pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN tersebut.
Penerima Kuasa dapat memberikan kuasa ini kepada Bendahara lainnya yang ditunjuk misalnya apabila terjadi
mutasi para pihak ( baik mutasi bendahara dan/atau mutasi peminjam ).
Surat Kuasa ini merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kredit yang ditandatangani antara
KOPERASI KORPRI BERIMAN dengan PEMINJAM.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan karenyanya segala akibat hukum
yang timbul dari atau berakar pada pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Balikpapan, ………………………………………….
………………………………………………………… ………………………………………………
NIP…………………………………………………… NIP. ……………………………………….
Mengetahui :
Kasubbag.Keuangan
OPD …………………………………………….
……………………………………………………..
…………………………………………………….
NIP………………………………………………..
KOP OPD ( Di Stempel )
SURAT PERNYATAAN BENDAHARA OPD
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Bendahara Gaji / Bendahara Pengeluaran pada OPD ……………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pemotongan Gaji dan/atau Tunjangan Kerja dari PNS :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama OPD : …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Alamat OPD : …………………………………………………………………………………………………………
Atas kredit yang diberikan oleh KOPERASI KORPRI BERIMAN kepada PNS tersebut diatas sebagaimana tersebut
dalam dokumen Perjanjian Kredit dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP. …………….....
(………………………………………………………………… rupiah ) dari tanggal ……………s/d tanggal………………………… serta
menyetorkan langsung kepada Rekening KOPERASI KORPRI BERIMAN di Bank Kaltim dengan Nomor Rekening
0031551145 juga mengirimkan bukti setor pembayaran kepada pihak KOPERASI KORPRI BERIMAN.
Apabila terjadi mutasi terhadap Peminjam maka kami siap untuk menginformasikan data dimaksud kepada pihak
KOPERASI KORPRI BERIMAN.
Balikpapan, …………………………………
Mengetahui : Bendahara Gaji / Pengeluaran OPD
Kepala OPD …………………………………………………….
…………………………………………………………………… ……………………………………………………
Materai 10.000
...................................................................... ………………………………………………………….
NIP. ……………………………………………………………….. NIP. …………………………………………………..
SURAT PERNYATAAN PEMINJAM
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………………..
Pangkat/Gol : ………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan siap untuk melakukan pembayaran hutang pada KOPERASI PERINTIS SMP N 4 BANDAR atas
kredit yang diberikan oleh KOPERASI PERINTIS SMP N 4 BANDAR kepada saya selaku PEMINJAM sebagaimana
tersebut dalam dokumen Perjanjian Kredit dalam bentuk cicilan per bulan sebesar RP. 230.000,- ( DUA RATUS TIGA
PULUH RIBU RUPIAH ) selama 10 bulan dari tanggal 12 Oktober 2022 s/d tanggal 12 Juli 2023.
Apabila terjadi hal hal yang tidak diinginkan kami siap untuk menginformasikan kepada pihak KOPERASI PERINTIS
SMP N 4 BANDAR
…………………………………………………. …………………………………………………………