LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

AKTIVITAS DI HOLISTIC NURSING THERAPY

PROBOLINGGO

Amilia Dwi Indrawati

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
JEMBER
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KDP

DENGAN KASUS OKSIGENASI

Situbondo………….2023

Mahasiswa

(.............................)

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

(..................................) (.....................................)

Kepala Ruangan

(...............................)
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASI

A. ANATOMI PERNAFASAN

Bagian-bagian sistem pernafasan yaitu Cavum nasi, faring, laring, trakea, karina,
bronchus principalis, bronchus lobaris, bronchus segmentalis, bronchiolus terminalis,
bronchiolus respiratoryus, saccus alveolus, ductus alveolus dan alveoli. Terdapat Lobus,
dextra ada 3 lobus yaitu lobus superior, lobus media dan lobus inferior. Sinistra ada 2 lobus
yaitu lobus superior dan lobus inferior. Pulmo dextra terdapat fissura horizontal yang
membagi lobus superior dan lobus media, sedangkan fissura oblique membagi lobus media
dengan lobus inferior. Pulmo sinistra terdapat fissura oblique yang membagi lobus superior
dan lobus inferior. Pembungkus paru (pleura) terbagi menjadi 2 yaitu parietalis (luar) dan
Visceralis (dalam), diantara 2 lapisan tersebut terdapat rongga pleura (cavum pleura).
1. Hidung
Tersusun atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior yang
dindingnya tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan. Permukaan luarnya
dilapisi kulit dengan kelenjar sebasea besar dan rambut. Terdapat epitel respirasi: epitel
berlapis silindris bersilia bersel goblet dan mengandung sel basal. Didalamnya ada
konka nasalis superior, medius dan inferior. Lamina propria pada mukosa hidung
umumnya mengandung banyak pleksus pembuluh darah.
2. Alat penghidu
Mengandung epitel olfaktoria: bertingkat silindris tanpa sel goblet, dengan lamina
basal yang tidak jelas. Epitelnya disusun atas 3 jenis sel: sel penyokong, sel basal dan
sel olfaktoris.
3. Sinus paranasal
 Merupakan rongga-rongga berisi udara yang terdapat dalam tulang tengkorak
yang berhubungan dengan rongga hidung. Ada 4 sinus: maksilaris, frontalis, etmoidalis
dan sphenoidalis.
4. Faring
Lanjutan posterior dari rongga mulut. Saluran napas dan makanan menyatu dan
menyilang. Pada saat makan makanan dihantarkan ke oesophagus. Pada saat bernapas
udara dihantarkan ke laring. Ada 3 rongga : nasofaring, orofaring, dan laringofaring.
Mukosa pada nasofaring sama dengan organ respirasi, sedangkan orofaring dan
laringofaring sama dengan saluran cerna. Mukosa faring tidak memilki muskularis
mukosa. Lamina propria tebal, mengandung serat elastin. Lapisan fibroelastis menyatu
dengan jaringan ikat interstisiel. Orofaring dan laringofaring dilapisi epitel berlapis
gepeng, mengandung kelenjar mukosa murni.
5. Laring
Organ berongga dengan panjang 42 mm dan diameter 40 mm. Terletak antara
faring dan trakea. Dinding dibentuk oleh tulang rawan tiroid dan krikoid. Muskulus
ekstrinsik mengikat laring pada tulang hyoid. Muskulus intrinsik mengikat laring pada
tulang tiroid dan krikoid berhubungan dengan fonasi. Lapisan laring merupakan epitel
bertingkat silia. Epiglotis memiliki epitel selapis gepeng, tidak ada kelenjar. Fungsi
laring untuk membentuk suara, dan menutup trakea pada saat menelan (epiglotis). Ada 2
lipatan mukosa yaitu pita suara palsu (lipat vestibular) dan pita suara (lipat suara). Celah
diantara pita suara disebut rima glotis. Pita suara palsu terdapat mukosa dan lamina
propria. Pita suara terdapat jaringan elastis padat, otot suara ( otot rangka).
Vaskularisasi: A.V Laringeal media dan Inferior. Inervasi: N Laringealis superior.
6. Trakea
Tersusun atas 16 – 20 cincin tulang rawan. Celah diantaranya dilapisi oleh
jaringan ikat fibro elastik. Struktur trakea terdiri dari: tulang rawan, mukosa, epitel
bersilia, jaringan limfoid dan kelenjar.
7. Bronchus
Cabang utama trakea disebut bronki primer atau bronki utama. Bronki primer
bercabang menjadi bronki lobar bronki segmental bronki subsegmental. Struktur
bronkus primer mirip dengan trakea hanya cincin berupa lempeng tulang rawan tidak
teratur. Makin ke distal makin berkurang, dan pada bronkus subsegmental hilang sama
sekali. Otot polos tersusun atas anyaman dan spiral. Mukosa tersusun atas lipatan
memanjang. Epitel bronkus : kolumnar bersilia dengan banyak sel goblet dan kelenjar
submukosa. Lamina propria : serat retikular, elastin, limfosit, sel mast, eosinofil.
 8. Bronchiolus
Cabang ke 12 – 15 bronkus. Tidak mengandung lempeng tulang rawan, tidak
mengandung kelenjar submukosa. Otot polos bercampur dengan jaringan ikat longgar.
Epitel kuboid bersilia dan sel bronkiolar tanpa silia (sel Clara). Lamina propria tidak
mengandung sel goblet.
9. Bronchiolus respiratorius
Merupakan peralihan bagian konduksi ke bagian respirasi paru. Lapisan : epitel
kuboid, kuboid rendah, tanpa silia. Mengandung kantong tipis (alveoli).
10. Duktus alveolaris
Lanjutan dari bronkiolus. Banyak mengandung alveoli. Tempat alveoli bermuara.
11. Alveolus
Kantong berdinding sangat tipis pada bronkioli terminalis. Tempat terjadinya
pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan udara yang dihirup. Jumlahnya
200 - 500 juta. Bentuknya bulat poligonal, septa antar alveoli disokong oleh serat
kolagen, dan elastis halus.
Sel epitel terdiri sel alveolar gepeng ( sel alveolar tipe I ), sel alveolar besar ( sel
alveolar tipe II). Sel alveolar gepeng ( tipe I) jumlahnya hanya 10% , menempati 95%
alveolar paru. Sel alveolar besar (tipe II) jumlahnya 12 %, menempati 5 % alveolar. Sel
alveolar gepeng terletak di dekat septa alveolar, bentuknya lebih tebal,apikal bulat,
ditutupi mikrovili pendek, permukaan licin, memilki badan berlamel. Sel alveolar besar
menghasilkan surfaktan pulmonar. Surfaktan ini fungsinya untuk mengurangi kolaps
alveoli pada akhir ekspirasi. Jaringan diantara 2 lapis epitel disebut interstisial.
Mengandung serat, sel septa (fibroblas), sel mast, sedikit limfosit. Septa tipis diantara
alveoli disebut pori Kohn. Sel fagosit utama dari alveolar disebut makrofag alveolar.
Pada perokok sitoplasma sel ini terisi badan besar bermembran. Jumlah sel makrofag
melebihi jumlah sel lainnya.
12. Pleura
Membran serosa pembungkus paru. Jaringan tipis ini mengandung serat elastin,
fibroblas, kolagen. Yang melekat pada paru disebut pleura viseral, yang melekat pada
dinding toraks disebut pleura parietal. Ciri khas mengandung banyak kapiler dan
pembuluh limfe. Saraf adalah cabang n. frenikus dan n. interkostal.

B. FISIOLOGI PERNAFASAN
1. Sistem Respirasi
a. Fisiologi ventilasi paru
 Masuk dan keluarnya udara antara atmosfer dan alveoli paru. Pergerakan udara ke
dalam dan keluar paru disebabkan oleh:
1) Tekanan pleura : tekanan cairan dalam ruang sempit antara pleura paru dan
pleura dinding dada. Tekanan pleura normal sekitar -5 cm HO, yang
merupakan nilai isap yang dibutuhkan untuk mempertahankan paru agar tetap
terbuka sampai nilai istirahatnya. Kemudian selama inspirasi normal,
pengembangan rangka dada akan menarik paru ke arah luar dengan kekuatan
yang lebih besar dan menyebabkan tekanan menjadi lebih negatif (sekitar -7,5
cm H2O).
2) Tekanan alveolus : tekanan udara di bagian dalam alveoli paru. Ketika glotis
terbuka dan tidak ada udara yang mengalir ke dalam atau keluar paru, maka
tekanan pada semua jalan nafas sampai alveoli, semuanya sama dengan
tekanan atmosfer (tekanan acuan 0 dalam jalan nafas) yaitu tekanan 0 cm HO.
Agar udara masuk, tekanan alveoli harus sedikit di bawah tekanan atmosfer.
Tekanan sedikit ini (-1 cm HO) dapat menarik sekitar 0,5 liter udara ke dalam
paru selama 2 detik. Selama ekspirasi, terjadi tekanan yang berlawanan. 2
3) Tekanan transpulmonal : perbedaan antara tekanan alveoli dan tekanan pada
permukaan luar paru, dan ini adalah nilai daya elastis dalam paru yang
cenderung mengempiskan paru pada setiap pernafasan, yang disebut tekanan
daya lenting paru.
b. Fisiologi kendali persarafan pada pernafasan
Terdapat dua mekanisme neural terpisah bagi pengaturan pernafasan.
1. Mekanisme yang berperan pada kendali pernafasan volunter. Pusat volunter
terletak di cortex cerebri dan impuls dikirimkan ke neuron motorik otot
pernafasan melalui jaras kortikospinal.
2. Mekanisme yang mengendalikan pernafasan otomatis. Pusat pernafasan
otomatis terletak di pons dan medulla oblongata, dan keluaran eferen dari
sistem ini terletak di rami alba medulla spinalis di antara bagian lateral dan
ventral jaras kortikospinal.
Serat saraf yang meneruskan impuls inspirasi, berkumpul pada neuron
motoric N.Phrenicus pada kornu ventral C3-C5 serta neuron motorik
intercostales externa pada kornu ventral sepanjang segmen toracal medulla.
Serat saraf yang membawa impuls ekspirasi, bersatu terutama pada neuron
motorik intercostales interna sepanjang segmen toracal medulla.
 Neuron motorik untuk otot ekspirasi akan dihambat apabila neuron
motoric untuk otot inspirasi diaktifkan, dan sebaliknya. Meskipun refleks
spinal ikut berperan pada persarafan timbal-balik (reciprocal innervation),
aktivitas pada jaras descendens-lah yang berperan utama. Impuls melalui jaras
descendens akan merangsang otot agonis dan menghambat yang antagonis.
Satu pengecualian kecil pada inhibisi timbal balik ini aadalah terdapatnya
sejumlah kecil aktifitas pada akson N.Phrenicus untuk jangka waktu singkat,
setelah proses inspirasi. Fungsi keluaran pasca inspirasi ini nampaknya adalah
untuk meredam daya rekoil elastik jaringan paru dan menghasilkan pernafasan
yang halus (smooth).

C. DEFINISI OKSIGENASI
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam sistem pernapasan.
Respirasi berperan dalam kelangsungan metabolism sel, sehingga diperlukan fungsi
repirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan
dalam proses suplai O2 dan keseluruh tubuh dan pembuangan O2 (hasil pembakaran sel)
(mubarok wahit, 2010).

D. ETIOLOGI
Menurut Dede Nasrullah,2016 penyebab dari demensia adalah:
1. Degenerasi neuronnal atau ganggua multifokal.
2. Penyakit vaskuler atau keadaan lanjut usia pada orang tua.
3. Faktor usia
Penyebab demensia yang reversibel sangat penting diketahui karena pengobatan
yang baik pada penderita dapat kembali menjalankan kehidupan sehari-hari yang normal.
Untuk meningkatkan berbagai keadaan tersebut telah di buat suatu jembatan “jembatan
keledai” sebagai berikut:
1. Drugs (obat): obat sedative, obat pemenang minor atau mayor, obat anti konvulsan,
obat anti hipertensi, obat anti aritmia.
2. Emotional (gangguan emosi, misal depresi)
Pathway
E. PATOFISIOLOGI
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Prosesventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke
paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapattersalur
dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai bendaasing yang
menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen darialveoli ke
jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukarangas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasiseperti
perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat
mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002)
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Suara napas tidak normal.
2. Perubahan jumlah pernapasan.
3. Batuk disertai dahak.
4. Penggunaan otot tambahan pernapasan.
5. Dispnea.
6. Penurunan haluaran urin.
7. Penurunan ekspansi paru.
8. Takhipnea

G. KLASIFIKASI
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan yaitu
ventilasi,difusi dan transportasi.
1. Ventilasi
Proses ini merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dan atmosfer kedalam
alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi ini dipengaruhi oleh beberapa
faktor antara lain:
a. Adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempatmaka tekanan udara semakin rendah. Demikian pula sebaliknya.
b. Adanya kemampuan thorak dan paru pada alveoli dalam melaksanakan
ekspansiatau kembang kempis.
c. Adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas
berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf
otonom.Terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga
dapatterjadi vasodilatasi, kemudian kerja saraf parasimpatis dapat
menyebabkankontriksi sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi atau proses
penyempitan.
d. Adanya reflek batuk dan muntahAdanya peran mukus sillialis sebagai penangkal
benda asing yang mengandunginterferon dan dapat mengikat virus. Pengaruh
proses ventilasi selanjutnya adalahcomplience recoil. Complience yaitu
kemampuan paru untuk meengembang dandipengaruhi oleh berbagai faktor
yaitu adanya sulfaktor pada lapisan alveoli yang berfungsi untuk menurunkan
tegangan permukaan dan adanya sisa udara yangmenyebabkan tidak terjadinya
kolaps dan gangguan thoraks. Sulfaktor diproduksi saat terjadi peregangan sel
alveoli dan disekresi saat pasien menerik napas,sedangkan recoil adalah
kemampuan untuk mengeluarkan cO2 atau kontraksimenyempitnya paru.
Apabila complience baik akan tetapi recoil terganggu makacO2 tidak dapat
dikelurkan secara maksimal. Pusat pernapasan yaitu medulaoblongata dan pons
dapat mempengaruhi proses ventilasi, karena c02 memilikikemampuan
merangsang pusat pernapasan. Peningkatan cO2 dalam batas 6 mmhgdapat
dengan baik merangsang pusat pernapasan dan bila PaCO, kurang dari
samadengan 80 mmhg maka dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan.
2. Difusi gas Merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kamler paru dan
cO2,di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa
factor:
a. Luasnya permukaan paru
 b. Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas yang terjadi antara epitel
alveolidan intertisial. Keduanya ini dapat mempengaruhi proses difusi apabila
terjadi proses penebalan
c. Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 hal ini dapat terjadi sebagai mana O2
darialveoli masuk ke dalam darah oleh karena tekanan O2 dari rongga alveoli
lebihtinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis (masuk dalam darah
secara berdifusi ) dan PaCO. Dalam arteri pulmonalis juga akan berdifusi ke
dalamalveolid. Afinitas gasYaitu kemampuan untuk menembus dan saling
mengikat hb.
3. Transportasi gasMerupakan proses pendistribusian antara O2 kapiler ke jaringan
tubuh c02, jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi akan berikatan dengan
hbmembentuk oksihemoglobin (97 %) dan larut dalam plasma (3 %) sedangkan
cO2akan berikatan dengan hb membentuk karbominohemiglobin (3o%) dan larut
dalm plasma (50%) dan sebagaian menjadi Hco3 berada pada darah (65%).
Transpotasi gasdapat dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya:
a. Kardiak output merupakan jumlah darah yang dipompa oleh darah. Normalnya
5L/menit. Dalam kondisi patologi yang dapat menurunkan kardiak output (misal
pada kerusakan otot jantung, kehilangan darah) akan mengurangi jumlah
oksigenyang dikirim ke jaringan umumnya jantung menkompensasi
denganmenambahkan rata-rata pemompaannya untuk meningkatkan transport
oksigen.
b. Kondisi pembuluh darah, latihan dan lain lain secara langsung
berpengaruhterhadap transpor oksigen bertambahnya latihan menyebabkan
peningkatkantransport O2 (20 x kondisi normal). Meningkatkan kardiak output
dan penggunaanO2 oleh sel.

H. KOMPLIKASI
Menurut Francis (2011) terdapat banyak masalah yang berhubungan dengan terapi
oksigen, walaupun demikian yang paling sering adalah :
1. Retensi karbondioksida
2. Asidosis respiratorik
3. Penurunan dorongan hipoksik untuk bernapas
4. Kekeringan mukosa dan disfungsi mukosiliar
5. Dehidrasi akibat sekresi respirasi dan retensi sputum (Guyton & Hall 2000)
 6. Atelektasis (Kolaps paru) : karena konsentrasi oksigen inspirasi yang tinggi dapat
menurunkan produksi surfaktan (suatu substansi yang menstabilkan membran alveolar
dan menurunkan tegangan permukaan) (Jevon & Ewens 2001).
7. Toksisitas oksigen khusunya cenderung terjadi setelah berespirasi selama lebih dari 48
jam pada campuran gas yang mengandung oksigen konsentrasi tinggi. Hal ini mungkin
kemudian berkembang menjadi adult respiratory distress sindrome yang memiliki
hubungan mortalitas yang tinggi
8. Resiko kebakaran.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi, dan oksigenasi,
pernafasan paseien, beberapa pemeriksaan penunjang antara lain :
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi
2. Tes struktur pernapasan
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan

J. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medis
1. Inhalasi oksigen
Terdapat dua system dala inhalasi oksigen yaitu system aliran rendah dan system
aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanul
2) Sungkum wajah
3) RBM
4) NRBM
b. System aliran tinggi (high flow oxygen system)
2. Suction (penghisapan lendir)
Penatalaksanaan keperawatan
1. Fisio terapi dada
Fisio terapi dada merupakan suatu rangkaian Tindakan keperawatan yang terdiri dari
a. Perkusi
b. klapping
c. vibrasi
2. Nafas dalam dan batuk efektif
 a. Nafas dalam
b. Batuk efektif

K. KEPERAWATAN TOERI
I. Pengkajian
1. Identitas
Nama , jenis kelamin, umur, agama, pekerjaan, alamat, tanggal pengkajian dan
diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan yang di prioritaskan dan dapat mengancam kenyamanan pasien
seperti nyeri akut
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ringkasan kondisi kesehaan klien mulai dari waktu lampau hingga alasan
mengapa saat ini datang kepusat kesehatan dan upaya yang dilakukan klien sebelum
masuk rumah sakit.
Pengkajian Riwayat Nyeri
Sifat-sifat nyeri:
P: Provocating (pemacu) dan palliative yaitu faktor yang meningkatkan atau
mengurangi nyeri
Q: Quality dan Quantity
a. Supervisial : tajam, menusuk, membakar 
b. Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
c. Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
R: Region atau radiation (area atau daerah ): pelajaran
S : Severity atau keganasan : intensitas nyeri
- Lokasi
- Intensitas
- Kualitas dan karakteristik
- Waktu terjadinya dan interval
- Respon nyeri
T : time : waktu terjadinya nyeri
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat
ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang
diderita klien saat ini.
 5. Riwayat Penyakit Kesehatan
Riwayat Kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, dan penyakit yang
menular akibat kontak lansung maupun tak langsung antar anggota keluarga.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda Vital (TTV)
 Tekanan darah
 Nadi
 Suhu
 Respirasi Rate
c. Head to toe
1. Kepala
 Inspeksi: simetris, ada lesi atau tidak bersih atau tidak, ada kelainan
tulang kepala atau tidak; hidrocefalus/akromegali/mikrosefali,
makrosefali, anensefali
 Palpasi: nyeri tekan, benjolan, massa, pembekakan
2. Rambut
 Inspeksi: warna , ada ketombe atau tidak, distribusi rambut, alopecia
(botak), cinities, (beruban), trichoptilosis, hypertrichosis (rambut terlalu
tebal).
 Palpasi: ketebalan rambut, mudah rontok/tidak, rasakan kering/tidak,
kerapuhan/tidak, kandungan minyak.
3. Kuku
 Inspeksi: bentuk kuku: (clibing finger, beau’s lines koilonychias, spinter
haemorrhages, paronichia) warna konsistensi kehalusan, kesimetrisan
kehalusan, kesimetrisan, adanya keretakan, panjang kuku, ujung kuku
yang di gigiti atau bergerigi dan kebersihannya.
 Palapasi: kekerasan dasar kuku, kerekatan kuku, CRT, nyeri tekan,
benjolan, massa, pembekakan.
4. Kulit
 Inspeksi: warna kulit. Sianosis (kebiruan), memar, pucat, eritema (bercak
merah), fissure (retak/pecahnya jaringan kulit), ptekie (bercak pendarahan
dibawah kulit < 1cm), hematoma (pendarahan besar dibawah kulit)
  Palpasi: kelembapan, suhu kulit, tekstur, tugor, lesi, nyeri tekan, benjolan,
massa, bengkak, elastisitas
5. Mata
 Inspeksi: inspeksi keadaan bola mata ada kelainan atau tidak
 Palpasi: dengan cara memejamkan mata; catat adanya nyeri tekan dan
benjolan.
6. Telinga
 Inspeksi: warna, simetris, adanya nyeri tekan atau tidak
 Palpasi: adanya serumen atau tidak
7. Hidung
 Inspeksi: warna, simetris, adanya nyeri tekan atau tidak
 Palpasi: adanya serumen atau tidak
8. Mulut
 Inspeksi: warna bibir, massa/benjolan.
 Palpasi: adanya nyeri tekan atau tidak
9. Leher
 Inspeksi: bentuk dan kesimetrisan
 Palpasi: adanya benjolan atau tidak, konsidstensi, bentuk, ukuran
 Auskultasi: catat adanya bising ( normal: tidak terdapat bising)
10. Thorak dan Paru- Paru
Inspeksi thoraks
 Normalnya dada yaitu : simetris
 Bentuk dada: normal chest,pigeon chest (bentuk dada seperti
merpati),barrel chest (dada mengembang).
 Warna kulit: sianosis pucat
 Pelebaran vena dada normalnya:tidak ada Palpasi thoraks
 Tentukan adanya : nyeri atau benjolan
 Palpasi untuk menilai taktil fremus:
Menurun: konsolidasi paru,pneumonie,tbc,tumor paru,ada masa parun
Meningkat:pleura efusi ,emfisema,paru ibrotik,convenmrePerkusi
 Perkusi daerah: ujung atas paru (apeks).paru kiri,paru kanan,perkusi
sampai tulang rusuk paling bawah dan pastikan sampai midaksila kiri dan
kanan.
 Lakukan perkusi secara merata pada daerah paru .
  Normalnya: sonor/resonan(dug).
 Perkusi untuk menentukan pergerakan atau ekskursi diagfragma.
Auskultasi
 Tidak ada suara nafas tambahan
11. Jantung
 Inspeksi: warna, simetris atau tidak.
 Palpasi: adanya benjolan atau tidak
 Perkusi: terdengar bunyi batas jantung pekak
 Aukultasi: adanya bunyi tambahan atau tidak
12.Payudara dan ketiak
 Inspeksi: warna, simetris atau tidak.
 Palpasi: adanya nyeri tekan atau tidak, benjolan, massa
13.Abdomen
 Inspeksi: warna¸ bentuk
 Auskultasi: terdengar bising usus normalnya 5-35 per menit
 Palpasi: adanya nyeri tekan, benjolan, massa
 Perkusi: normalnya terdengar suara timpani
14.Genetalia
 Inspeksi: warna, pubis merata atau tidak
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, massa, benjolan
15.Ekstermitas
 Inspeksi: bentuk
 Palpasi: adanya nyeri tekan atau tidak, massa, benjolan, adanya kaku
kuduk atau tidak .
d. Pola-Pola Kesehatan yang Berhubungan Dengan Gangguan Rasa Nyaman
a) Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan dengan
nyeri , adanya factor sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan
nyeri.
b) Pola metabolic-nutrisi
Kebiasaan diet buruk (rendah serat,tinggi lemak,bahan
pengawet),anoreksia,mual, muntah, intoleransi makan atau minum,perubahan
berat badan , frekuensi makan atau minum,adanya sesuatu yang dapat
 mempengaruhi makan dan minum (agama,budaya,ekonomi) dari rasa
ketidaknyamanan nyeri tersebut.
c) Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi ( darah pada feses,nyeri saat devekasi), perubahan
pola berkemih (perubahan warna ,jumlah,frekuensi) dari nyeri.
d) Aktivitas-latihan
Adanya nyeri menyebabkan kelemehan atau kelelahan.
 e) Pola istirahat-tidur
Nyeri menyebabkan perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur
f) Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau
tidak,penggunaan alat bantu dalam penginderaan pasien. Pasien dapat
merasakan nyeri.
g) Pola konsep diri-persepsi diri
Nyeri mempengaruhi kedaan social seseorang (pekerjaan,situasi
keluarga,kelompok sosial),penilaian terhadap nyeri yang di alaminya.
h) Pola hubungan-peran
i) Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah gangguan nyeri dikaji
j) Pola toleransi koping-stress
Adanya nyeri yang menyebabkan stress.
k) Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nyeri, adanya pantangan atau
larangan dalam dalam nyeri menurut dirinya.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi perfusi
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas

M. RENCANA KEPERAWATAN
NO SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak Respirasi: Respirasi: Manajemen jalan
efektif b.d Setelah dilakukam tindakan nafas
hambatan upaya kepeawatan x..jam, maka pola Observasi
nafas nafas ticak efektif menigkat 1. Monitor pola nafas
dengan kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman,
1. Penggunaan otot bantu usaha nafas)
nafas menurun 2. Monitor bunyi nafas
2. Dispnea menurun tambahan (mis. Gurgling,
3. Pemanjangan fase mengi, wheezing, ronkhi)
ckspirasi menurun Terapeutik
4. Frekuensi nafas membaik 3. Posisikan semi fowler
5. Kedalaman nafas membaik 4. Berikan minuman hangat
5. Berikan oksigen
Edukasi
6. Anjurkan asupan cairan 200
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
7. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan respirasi:
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya natas
2. Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Palpasi kesimetrisan
ckspansi paru
6. Monitor nilai AGD
7. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
8. Atur interval pemantauan
respiasi sesuai kondisi
pasien
9. Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

2. Gangguan Respirasi Pemantauan respirasi:

pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
ketidak keperawatan...X.. .. jam, maka 1. Monitor frekuensi, irama,
seimbangan Gangguan pertukaran gas kedalaman, dan upaya natas
ventilasi perfusi meningkat dengan kriteria 2. Monitor pola nafas (seperti
hasil : bradipnea, takipnea,
1. Dispnea menurun hiperventilasi, kussmaul,
2. Bunyi nafas tambahan cheyne-stokes, ataksisk)
menurun 3. Monitor saturasi oksigen
3. Gelisah menurun 4. Auskultasi bunyi nafas
4. PCO; membaik 5. Palpasi kesimetrisan
5. PO;membaik ckspansi paru
6. Takikardia membaik 6. Monitor nilai AGD
7. pH arteri membaik 7. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
8. Atur interval pemantauan
respiasi sesuai kondisi
pasien
9. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Terapi oksigen:
Observas
1. Monitor kecepatan aliran
 oksigen
2. Monitor alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan Cukup
4. Monitor efektititas terapi
oksigen (mis. Oksimetri,
AGD), JIka periu
5. Montor kemampuan
melepaskan okSigen saat
makan
6. Monitor tanda tanda
hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelaktasi
8. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen

Terapeutik
10. Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea
jika perlu
11. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
12. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
13. Tetap berikan oksigen
Ketika pasien di
transportasi
14. gunakan perangkat
 okSigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
15. Anjurkan pasien dan
keluarga cara menggunakan
oksigetn dirumah
Kolabarasi
16. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
17. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

3. Bersihan jalan Respirasi : Respirasi

nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif :
b.d hipersekresi keperawatan selama. X.... jam, Observasi
jalan nafas maka bersihan jalan nafas 1. Identifikasi kemampuan
meningkat dengan kriteria batuk
hasil : 2. Monitor adanya retensi
1. Batuk efektif meningkat spuntum
2. Produksi spuntum 3. Monitor tanda dan gejala
menurun infeksi
3. Mengi menurun 4. Monitor input dan output
4. Wheezing menurun cairan (mis. Jumlah dan
5. Meconium (pada neonates) karakteristik)
menurun Terapeutik
6. Frekusni nafas membaik 5. Atur posisi semi fowler
7. Pola nafas membaik 6. Buang secret pada tempat
spuntum
Edukasi
7. Anjurkan asupan cairan 200
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
8. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodiator, ckspektoran,
mukolitik, jika perlu
10. Pemantauan respirasi

Pemantauan respirasi:
Observasi
12. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya natas
13. Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes, ataksisk)
14. Monitor saturasi oksigen
15. Auskultasi bunyi nafas
16. Palpasi kesimetrisan
ckspansi paru
17. Monitor nilai AGD
18. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
19. Atur interval pemantauan
respiasi sesuai kondisi
pasien
20. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
21. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
22. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP
PPNI. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Mubarok wahit (2010). Buku ajar kebutuhan dasar. Jakarta : selemba medika. EGC

Dede. Narsullah (2016). Buku ajar keperawatan gerontic. Jakarta timur. EGC

Burner & Suddarth (2002), buku ajar keperawatan medikel bedah. Edisi 8. Jakarta. EGC

Francis, caia (2006). Perawatan respirasi. Jakarta. Erlangga

Guyton & Hall J.E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). 11 ed.
Rachman R.Y., Hartanto H., Novrianti A., Wulandari N., editors. Jakarta: EGC.

Jevon & Ewens (2001). Pemantauan pasien kritis. Jakarta. Erlangga.