ASUHANAN KEPERAWATAN PEMENUHAN OKSIGENASI

PADA Tn.T DENGAN TBC

DI RUANG PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

Oleh :
Irdawati Mury
1490123110

PROGRAM PROFESI NERS XXXI

INSTITUT KESEHATAN
IMMANUEL BANDUNG
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pendahuluan
Tuberkulosis paru menjadi penyakit yang sangat di perhitungkan dalam meningkatkan
morbiditas penduduk, terutama di negara berkembang. Diperkirakan sepertiga populasi
dunia terinfeksi tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi yang
menyerang parenkim paru-paru. Penyakit ini dapat juga menyebar ke bagian tubuh lain
seperti meningen, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Somantri, 2009).
Penyebab tuberkulosis paru adalah Mycobacterium tuberculosis. Basil ini tidak
berspora sehingga mudah di basmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan sinar ultraviolet.
Ada dua macam tuberkulosis paru yaitu Tipe Human dan Tipe Bovin. Basil Tipe Bovin
berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkolosis usus. Basil Tipe Human bisa
berada di bercak ludah (droplet) dan di udara yang berasal dari penderita tuberkulosis paru
dan orang yang terkena.
Gambaran mekanisme gangguan oksigen pada penyakit tuberculosis paru itu dapat
disebabkan karena kuman penyebab tuberkulosis paru adalah mycobacterium tuberkulosis
masuk dalam saluran pernafasan. Kebanyakan infeksi tuberkulosis paru terjadi melalui udara
yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman tuberkel yang berasal dari
orang yang terinfeksi. Setelah mycobacterium tuberculosis berada pada ruang alveolus
biasanya dibagian bawah lobus atas paru atau bagian atas lobus bawah. Basil tuberkel ini
akan menimbulkan reaksi peradangan pada saluran pernafasan dan menyebabkan gangguan
pernafasan pada tuberkulosis paru. Mekanisme gangguan yang paling utama dirasakan oleh
penderita kasus tuberkulosis paru adalah pada gangguan oksigenasinya (Price,2006).
Menurut hasil penelitian Bachtiar tahun 2015, biasanya pada orang yang mengalami
gangguan pernapasan, perawat memberikan terapi oksigen untuk membantu memenuhi
kebutuhan oksigenasi.
Perawat dalam menjalankan perannya berorientasi terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar manusia. Salah satu kebutuhan dasar tersebut adalah oksigen.
2. Pengertian

Oksigenasi merupakan proses penambahan O2 ke dalam system (kimia atau fisika).

Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam
proses metabolisme sel. Pemberian O2 Binasal merupakan pemberian oksigen melalui
hidung dengan kanula ganda.
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1
atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi juga dapat
diartikan sebagai kegiatan memasukkan zat asam (O2) ke dalam paru dengan alat khusus.
Tujuan pemberian oksigenasi:
1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan
2. Untuk menurunkan kerja paru-paru
3. Untuk menurunkan kerja jantung
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan
oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang
adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada
miokardium. Beberapa metode pemberian oksigen:
a. Low flow oxygen system
Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya
sistem ini lebih nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola
pernafasan pasien.
b. High flow oxygen system
Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan
dengan konsisten, teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernafasan pasien.
3. Anatomi Fisiologi

a) Anatomi sistem pernapasan

 Hidung Tersusun atas tulang dan tulang rawan hialin, kecuali naris anterior
yang dindingnya tersusun atas jaringan ikat fibrosa dan tulang rawan.
Permukaan luarnya dilapisi kulit dengan kelenjar sebasea besar dan rambut.
Terdapat epitel respirasi: epitel berlapis silindris bersilia bersel goblet dan
mengandung sel basal. Didalamnya ada konka nasalis superior, medius dan
inferior. Lamina propria pada mukosa hidung umumnya mengandung banyak
pleksus pembuluh darah.
 Alat penghidu Mengandung epitel olfaktoria: bertingkat silindris tanpa sel
goblet, dengan lamina basal yang tidak jelas. Epitelnya disusun atas 3 jenis
sel: sel penyokong, sel basal dan sel olfaktoris.
 Sinus paranasal Merupakan rongga-rongga berisi udara yang terdapat dalam
tulang tengkorak yang berhubungan dengan rongga hidung. Ada 4 sinus:
maksilaris, frontalis, etmoidalis dan sphenoidalis.
 Faring Lanjutan posterior dari rongga mulut. Saluran napas dan makanan
menyatu dan menyilang. Pada saat makan makanan dihantarkan ke
oesophagus. Pada saat bernapas udara dihantarkan ke laring. Ada 3 rongga :
nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Mukosa pada nasofaring sama
dengan organ respirasi, sedangkan orofaring dan laringofaring sama dengan
saluran cerna. Mukosa faring tidak memilki muskularis mukosa. Lamina
propria tebal, mengandung serat elastin. Lapisan fibroelastis menyatu dengan
 jaringan ikat interstisiel. Orofaring dan laringofaring dilapisi epitel berlapis
gepeng, mengandung kelenjar mukosa murni.
 Laring Organ berongga dengan panjang 42 mm dan diameter 40 mm.
Terletak antara faring dan trakea. Dinding dibentuk oleh tulang rawan tiroid
dan krikoid. Muskulus ekstrinsik mengikat laring pada tulang hyoid.
Muskulus intrinsik mengikat laring pada tulang tiroid dan krikoid
berhubungan dengan fonasi. Lapisan laring merupakan epitel bertingkat silia.
Epiglotis memiliki epitel selapis gepeng, tidak ada kelenjar. Fungsi laring
untuk membentuk suara, dan menutup trakea pada saat menelan (epiglotis).
Ada 2 lipatan mukosa yaitu pita suara palsu (lipat vestibular) dan pita suara
(lipat suara). Celah diantara pita suara disebut rima glotis. Pita suara palsu
terdapat mukosa dan lamina propria. Pita suara terdapat jaringan elastis padat,
otot suara (otot rangka). Vaskularisasi: A.V Laringeal media dan Inferior.
Inervasi: N Laringealis superior.
 Trakea Tersusun atas 16 – 20 cincin tulang rawan. Celah diantaranya dilapisi
oleh jaringan ikat fibro elastik. Struktur trakea terdiri dari: tulang rawan,
mukosa, epitel bersilia, jaringan limfoid dan kelenjar.
 Bronchus Cabang utama trakea disebut bronki primer atau bronki utama.
Bronki primer bercabang menjadi bronki lobar à bronki segmental à bronki
subsegmental. Struktur bronkus primer mirip dengan trakea hanya cincin
berupa lempeng tulang rawan tidak teratur. Makin ke distal makin berkurang,
dan pada bronkus subsegmental hilang sama sekali. Otot polos tersusun atas
anyaman dan spiral. Mukosa tersusun atas lipatan memanjang. Epitel
bronkus : kolumnar bersilia dengan banyak sel goblet dan kelenjar
submukosa. Lamina propria : serat retikular, elastin, limfosit, sel mast,
eosinofil.
 Bronchiolus Cabang ke 12 – 15 bronkus. Tidak mengandung lempeng tulang
rawan, tidak mengandung kelenjar submukosa. Otot polos bercampur dengan
jaringan ikat longgar. Epitel kuboid bersilia dan sel bronkiolar tanpa silia (sel
Clara). Lamina propria tidak mengandung sel goblet.
 Bronchiolus respiratorius Merupakan peralihan bagian konduksi ke bagian
respirasi paru. Lapisan : epitel kuboid, kuboid rendah, tanpa silia.
Mengandung kantong tipis (alveoli).
 Duktus alveolaris Lanjutan dari bronkiolus. Banyak mengandung alveoli.
Tempat alveoli bermuara.
 Alveolus Kantong berdinding sangat tipis pada bronkioli terminalis. Tempat
terjadinya pertukaran oksigen dan karbondioksida antara darah dan udara
yang dihirup. Jumlahnya 200 - 500 juta. Bentuknya bulat poligonal, septa
antar alveoli disokong oleh serat kolagen, dan elastis halus. Sel epitel terdiri
sel alveolar gepeng ( sel alveolar tipe I ), sel alveolar besar ( sel alveolar tipe
II). Sel alveolar gepeng ( tipe I) jumlahnya hanya 10% , menempati 95 %
alveolar paru. Sel alveolar besar (tipe II) jumlahnya 12 %, menempati 5 %
alveolar. Sel alveolar gepeng terletak di dekat septa alveolar, bentuknya lebih
tebal, apikal bulat, ditutupi mikrovili pendek, permukaan licin, memilki badan
berlamel. Sel alveolar besar menghasilkan surfaktan pulmonar. Surfaktan ini
fungsinya untuk mengurangi kolaps alveoli pada akhir ekspirasi. Jaringan
diantara 2 lapis epitel disebut interstisial. Mengandung serat, sel septa
(fibroblas), sel mast, sedikit limfosit. Septa tipis diantara alveoli disebut pori
Kohn. Sel fagosit utama dari alveolar disebut makrofag alveolar. Pada
perokok sitoplasma sel ini terisi badan besar bermembran. Jumlah sel
makrofag melebihi jumlah sel lainnya.
 Pleura Membran serosa pembungkus paru. Jaringan tipis ini mengandung
serat elastin, fibroblas, kolagen. Yang melekat pada paru disebut pleura
viseral, yang melekat pada dinding toraks disebut pleura parietal. Ciri khas
mengandung banyak kapiler dan pembuluh limfe. Saraf adalah cabang n.
frenikus dan n. interkostal.
b) Fisiologi sistem pernapasan
Pernapasan paru adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi
pada paru paru. Oksigen diambil melalui mulut dan hidung pada waktu bernapas,
masuk melalui trakea sampai ke alveoli berhubungan dengan darah dalam kapiler
pulmonar. Alveoli memisahkan okigen dari darah, oksigen kemudian menembus
membran, diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung dan dari jantung
dipompakan ke seluruh tubuh. Karbondioksida merupakan hasil buangan di dalam
paru yang menembus membran alveoli, dari kapiler darah dikeluarkan melalui
pipa bronkus berakhir sampai pada mulut dan hidung.
Pernapasan pulmoner (paru) terdiri atas empat proses yaitu:

a) Ventilasi pulmoner, gerakan pernapasan yang menukar udara dalam alveoli

dengan udara luar.
b) Arus darah melalui paru-paru, darah mengandung
c) oksigen masuk ke seluruh tubuh, karbondioksida dari seluruh tubuh masuk ke
paru-paru.
d) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian rupa dengan jumlah yang tepat,
yang bias dicapai untuk semua bagian.
e) Difusi gas yang menembus membran alveoli dan kapiler karbondioksida lebih
mudah berdifusi dari pada oksigen
Proses pertukaran oksigen dan karbondioksida terjadi ketika
konsentrasinya dalam darah merangsang pusat pernapasan pada otak, untuk
memperbesar kecepatan dalam pernapasan, sehingga terjadi pengambilan O2
dan pengeluaran CO2 lebih banyak. Darah merah (hemoglobin) yang banyak
mengandunng oksigen dari seluruh tubuh masuk ke dalam jaringan, mengambil
karbondioksida untuk dibawa ke paru-paru dan di paru-paru terjadi pernapasan
eksterna (Pujiwahyuningsih & Kusmiati, 2017)
Sistem pernapasan yaitu saluran napas, paru dan otot-otot pernapasan,
membawa oksigen ke alveoli untuk uptake sel untuk memproduksi ATP
mitokondria dan mengeluarkan CO2 ke luar tubuh. Saluran napas atas (hidung
dan faring) menyalurkan, menghangatkan dan melembabkan udara yang
 akanmasuk ke paru. Saat inspirasi dalam, trakea melebar dan memanjang.
Trakea bercabang menjadi bronkus utama yang kemudian menjadi bronkus
lobaris, segmental, dan subsegmental, yang kemudian berakhir menjadi
bronkiolus yang tidak berkartilago dan memiliki diameter kira-kira1mm.
Selanjutnya adalah bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris, sakus alveolaris,
dan alveoli yang disebut sebagai zona respirasi dimana terjadi pertukaran gas
dan fungsi lainnya. (Hasan & M, 2017)

4. Etiologi

Faktor – faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi system

a) Pencemaran udara
Pencemaran udara diartikan sebagai adanya bahan-bahan atau zat-zat asing di dalam
udara yang menyebabkan perubahan susunan (komposisi) udara dari keadaan normalnya,
seperti debu dan proses pembakaran yang dihasilkan dapat berpengaruh terhadap
lingkungan dan manusia. (MENGKIDI, 2016)
b) Usia
Penuaan menyebabkan banyak perubahan pada proses biologis yang ditandai dengan
perubahan yang progresif dan luas yang berkaitan dengan peningkatan kerentanan
terhadap berbagai penyakit. Penuaan bukanlah proses yang homogen. Sebaliknya, organ-
organ manusia menua dengan kecepatan berbeda-beda dipengaruhi oleh beberapa faktor,
termasuk faktor genetik, gaya hidup, dan pajanan lingkungan
c) Gaya hidup
Baik kekuatan inspirasi dan ekspirasi secara signifikan lebih baik pada orang tua
yang aktif secara fisik. Diafragma juga didapatkan lebih tebal pada kelompok usia lanjut
yang aktif. Hal ini menjelaskan penurunan yang terjadi di atas adalah karena gaya hidup
sedentary. (Hasan & M, 2017)
1. Macam – macam gangguan yang mungkin terjadi pada system
a) Emfisema, merupakan penyakit pada paru-paru. Paru-paru mengalami
pembengkakan karena pembuluh darah nya kemasukan udara.
 b) Penyakit Silikosis
Silikosis adalah penyakit yang paling penting dari golongan penyakit paru akibat
kerja. Penyebabnya adalah silika bebas (SiO2) yang terdapat dalam debu yang
dihirup waktu bernafas dan ditimbun dalamparu paru dengan masa inkubasi 2-4
tahun.
c) Asma
Asma adalah suatu penyakit saluran pernafasan yang ditandai dengan serangan
sesak nafas, bengek danbatuk, yang disebabkan oleh berbagai bahan yang ditemui
di tempat kerja. Gejala-gejala tersebut biasanya timbul akibat kejang pada otot-
otot yang melapisi saluran udara, sehingga saluran udara menjadi sangat sempit.
d) Kanker Paru
Zat yang bersifat karsinogen dan dapat menimbulkan kanker paru antara lain
adalah asbes, uranium, gas mustard, arsen, nikel,khrom, khlor metileter,
pembakaran arang, kalsium kiorida dan zat radioaktif serta tar batubara.
e) Tuberkulosis (TBC), merupakan penyakit paru-paru yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri tersebut menimbulkan bintil-bintil pada
dinding alveolus. Jika penyakit ini menyerang dan dibiarkan semakin luas,dapat
menyebabkan sel-sel paru-paru mati. Akibatnya paru-paru akan kuncup atau
mengecil. Hal tersebut menyebabkan para penderita TBC napasnya sering
terengah-engah.
f) Infuenza (flu), merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus infuenza.
Penyakit ini timbul dengan gejala bersin-bersin, demam, dan pilek. (Darmawan,
2017)

5. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses
ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru),
apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan
sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang
terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
 ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup,
afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan
oksigenasi yaitu:
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan
keadekuatan oksigenasi.
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar X dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
e. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang
menghambat jalan nafas.
f. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
g. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.
h. CT-SCAN
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal

7. Penatalaksanaan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas
2) Latihan batuk efektif
3) Suctioning
4) Jalan nafas buatan
 b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi pasien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi pasien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Suctioning

8. Asuhanan Keperawatan
A. Pengkajian

a) Biodata

1) Identitas Klien.
Meliputi Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan. Penyakit tuberculosis dapat menyerang
semua jenis umur, mulai dari anak-anak sampai dengan orang dewasa dengan
komposisi antara laki-laki dan perempuan.

2) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi Nama, umur,status, jenis kelamin, alamat, suku atau bangsa, agama,
pendidikan, dan pekerjaan.
b) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pada pasien TBC umumnya dilakukan pengkajian secara spesifik seperti adanya
batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, demam, keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan, dan malaise.
2) Alasan Masuk Rumah Sakit
Biasanya pada pasien TBC ini mengeluh demam, batuk-batuk bercampur darah,
sesak nafas, nyeri dada, nafsu makan menurun inilah yang paling sering
membawa penderita berobat ketenaga kesehatan.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
 Pengkajian riwayat penyakit sekarang dengan menggunakan PQRST dan
berdasarkan keluhan utama dapat lebih mudah perawat dalam melengkapi
pengkajian.
4) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Sebelumnya pasien pernah menderita tuberculosis paru, batuk lama pada masa
kecil, dan terjadi penularan dari orang lain
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit tuberculosis paru tidak di turunkan, tetapi penyakit ini pernah dialami
oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor penularan

c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum dapat dilakukan dengan menilai keadaan fisik bagian tubuh dan
juga dilakukan penilaian kesadaran pasien yaitu compos mentis, apatis, somnolen,
sopor, soporokoma, atau koma.
2) Pemeriksaan tanda-tanda vital
biasanya ditemukan adanya peningkatan suhu tubuh, frekuensi meningkat apabila
disertai sesak nafas, denyut nadi meningat seirama dengan peningkatan suhu tubuh
dan frekuensi pernafasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya
penyakit penyulit seperti hipertensi
3) System Pernafasan

Palpasi: Gerakan dada saat bernafas biasanya normal dan seimbang antara bagian
kanan dan kiri
Perkusi : Pada pasien dengan TB paru biasanya akan di dapatkan bunyi resonan
atau sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Pada pasien TB paru didapatkan bunyi napas tambahan (Ronchi) pada
sisi yang sakit.
4) System Kardiovaskuler
Inpeksi : Inpeksi tentang adanya parut dan keluhan kelemahan fisik
Palpasi : Denyut Nadi Prifer melemah
 Auskultasi : Tekanan darah biasanya normal bunyi jantung tambahan biasanya
tidak didapatkan (Muttaqin, 2012).
5) System Pencernaan
Meningkatnya seputum pada saluran nafas secara tidak langsung akan
mempengaruhi system persyarafan khususnya saluran cerna. Klien mungkin akan
mengeluh tidak nafsu makan dikarenakan menurunnya keinginan untuk makan,
disertai dengan batuk, pada akhirnya klien akan mengalami penurunan berat badan
yang siknifikan (badan terlihat kurus) (Somantri, 2012).
6) System Perkemihan
Urine yang berwarna jingga pekat dan berbau khas urin menandakan bahwa fungsi
ginjal masih normal sebagai ekskresi karena meminum OAT (Muttaqin, 2012).
7) System Persyarafan
Kesadaran biasanya compos mentis. Pada pengkajian data objektif, klien tampak
dengan wajah meringis, menangis, merintih, meregang apabila ditemukan
gangguan perfusi jaringan berat (Muttaqin, 2012).
8) System Muskuluskeletal
Pada pasien TB paru gejala yang muncul antara lain kelemahan, kelelahan, pola
hidup menetap dan jadwal olahraga menjadi tidak teratur (Muttaqin, 2012).
9) System Integumen
Aktivitas sehari-hari berkurang banyak pada klien TB paru. Gejala yang muncul
antara lain kelemahan, kelelahan, insomnia (Muttaqin, 2012).
10) System Endokrin

Pada klien dengan tuberculosis paru biasanya tidak ditemukan gangguan pada
sistem endokrin, kemungkinan yang akan terjadi adalah hipoglikemi ini terjadi
dikarenakan menurunnya nafsu makan, perut mual dan muntah (Muttaqin, 2012).
11) System Imunitas
Sistem imun pada pasien TB paru biasanya melemah karena kekurangan asupan
nutrisi untuk mempertahankan daya tahan tubuh
 12) System Hematologi
Biasanya dilakukan pemeriksaan darah yang dapat menunjang diagnosa
tuberculosis paru dengan pemeriksaan laju endap darah (LED). Adanya
peningkatan LED biasanya disebabkan peningkatan imunoglobin terutama igG igA
13) System Reproduksi
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

B. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Mikobaktterium Bersihan jalan nafas
- Klien mengatakan sesak napas tuberculosis masuk ke tidak efektif
dan adanya batuk berdahak tidak dalam saluran
sembuh-sembuh sudah 2 minggu pernafasan

DO :
- Kesadaran composmetis Terjadinya reaksi
- Keadaan umum lemah peradangan dan
- Klien tampak sesak dan di bantu alveoli mengalani
alat pernafasan konsolidasi
- RR : 64x/m
- Terdengar suara ronki Terjadinya lesi pada
- Adanya Sputum bagian paru

Tekanan kapiler paru

meningkat

Kerusakan jaringan
paru meluas dan
mengalami nekrosis

Produk sputum
meningkat

Secret terakumulasi
pada jalan napas

Dyspnea

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2. DS : Invasi bakteri Pola napas tidak
- Klien mengatakan sesak napas tuberculosis efektif
dan di bantu alat napas
DO :
- Klien tampak susah bernapas Infeksi primer
- Terpasang Oksigen
- RR : 64x/m Sembuh dengan focus
ghon

Bakteri dormon

Bakteri muncul
beberapa tahun
kemudian

Reaki
infeksi/inflamasi

Kavitas, dan merusak

parenkim paru

Perubahan cairan intra

pleura

Sesak,sianosis,
penggunaan otot
bantu napas

Pola napas tidak

efektif
3. DS : Risiko Defisit Nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu Invasi bakteri
makan, makan hanya sedikit tuberculosis
selama sakit, Mual, Muntah.
DO :
- Keadaan umum lemah Infeksi primer
- BB sebelum sakit 65
- BB setelah sakit 60 Sembuh dengan focus
- Terpasang OGT ghon

Bakteri dormon

Bakteri muncul
beberapa tahun
 kemudian

Reaki
infeksi/inflamasi
Kavitas, dan merusak
parenkim paru

Reaksi sistematis

Anoreksia, mual,BB
menurun

Perubahan
pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan napas tidak efektif b.d penumpukan secret
2. Pola Nafas tidak efektif b.d nyeri dada
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrisi

D. Perencanaan dan intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
efektif b.d penumpukan keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
secret masalah bersihan jalan napas - Monitor pola napas
tidak efektif teratasi dengan (Frekuensi,Kedalaman, usaha,
criteria hasil : napas)
Luaran : Bersihan jalan napas - Monitor bunyi napas tambahan
yaitu kemampuan membersihkan ronkhi
secret atau obstruksi jalan napas - Monitor sputum (Jumlah,
untuk mempertahankan jalan warna, aroma)
napas tetap paten dengan Terapeutik :
indicator : - Posisikan semi-Fowler atau
 Batuk Efektif meningkat fowler
 Produksi sputum - Berikan minum hangat
menurun - Lakukan penghisapan lender
 Mengi menurun kurang dari 15 detik
 Wheezing Menurun - Berikan Oksigen
 Dispepnea menurun Edukasi :
 Ortopnea menurun - Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak ada
  Sianosis menurun kontraindikasi
 Frekuensi napas - Ajarkan teknik batuk efektif
membaik Kolaborasi :
 Pola napas membaik - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran ,
mukolitik jika perlu
Latihan batuk efektif
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infesi
saluran napas
Terapeutik
- Atur posisi semi-Fowler atau
fowler
- Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien

2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan Pengaturan posisi
nyeri dada keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
masalah pada pola napas tidak - Monitor Status oksigen sebelum
efektif teratasi dengan criteria dan sesudah mengubah posisi
hasil : Terapeutik :
Luaran : Pola napas yaitu - Atur Posisi untuk mengurangi
inspirasi dan/atau ekspirasi yang sesak (Misalkan semi-Fowler)
tidak memberikan ventilasi Edukasi :
adekuat dari 2 (cukup - Informasikan saat akan
meningkat) menjadi 4 (cukup dilakukan perubahan posisi
menurun ) dengan idikator : - Ajarkan cara menggunakan
 Dispnea postur tubuh yang baik selama
 Penggunaan otot bantu melakukan perubahan posisi
napas Kalaborasi :
 Pernapasan cuping - Kalaborasi pemberian
hidung premedikasi sebelum mengubah
 Frekuensi napas posisi
membaik Pemantauan Respirasi Tindakan
 Kedalaman napas Observasi
membaik - Monitor Frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (mis.
Bradipnea,takipnea,
hiperventilasi)
- Monitor adanya produksi
sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

3. Resiko Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

Ketidakmampuan untuk keperawatan selama 1x24 jam Tindakan
mengabsopsi nutrisi masalah resiko deficit nutrisi Observasi :
teratasi dengan criteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
Luaran : Status nutrisi yaitu - Identifikasi alergi dan
keadekuatan asupan nutrisi intoleransi makanan
untuk memenuhi kebutuhan - Identifikasi makanan yang
metabolisme meningkat dari 2 disukai
(cukup menurun ) menjadi 4 - Monitor asupan makanan
(cukup meningkat) dengan - Monitor Berat badan
indicator : - Monitor hasil pemeriksaan
 Porsi makan yang laboraterium
dihabiskan Terapeutik
 Verbalisasi keinginan - Berikan makanan tinggi serat
untuk meningkatkan untuk mencegah konstipasi
nutrisi - Berikan makanan tinggi kalori
 Pengetahuan tentang dan tinggi protein
pilihan makanan yang Edukasi :
sehat - Anjurkan posisi duduk
 Pengetahuan tentang - Anjurkan diet yang
standar asupan nutrisi diprogramkan
yang tepat Kolaborasi :
 Berat badan membaik - Kolaborasi pemberian medikasi
 Bising usus membaik sebelum makan (mis pereda
 Membrane mukosa nyeri antiemetic ) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
membaik
untuk menetukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Berat Badan
Tindakan
 Observasi :
- Identifikasi kondisi kesehatan
pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik :
- Hitung berat badan ideal
Edukasi :
- Jelaskan hubungan antara
asupan makanan, aktifitas fisik,
penambahan berat badandan
penurunan berat badan
- Jelaskan factor resiko berat
badan lebih dan berat bdan
kurang
Kalaborasi :
- Kalaborasi pemberian diuretic

E. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi
1. Bersihan jalan S : Keluhan sputum berlebihan berkurang/hilang
napas tidak efektif O : Batuk menurun,tidak gelisa, frekuensi napas membaik
b.d penumpukan A : Masalah Bersihan jalan napas teratasi/ teratasi sebagian
secret P : Lanjutkan / hentikan intervensi

2. Pola nafas tidak S : Pola napas membaik

efektif b.d nyeri O : Frekuensi napas membaik
dada A : Masalah Pola nafas tidak efektif teratasi/teratasi sebagian
P : Lanjutkan/ hentikan intervensi
3. Resiko Defisit S : Defisit nutrisi membaik
Nutrisi b.d O :Porsi makan meningkat BB membaik, nafsu makan
Ketidakmampuan membaik, bising usus membaik, frekuensi makan membaik.
untuk mengabsopsi A : Masalah deficit nutrisi teratasi/teratasi sebagian
nutrisi P: Lanjutkan / Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

(PPNI), P. N. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat.
(PPNI), P. N. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat.
(PPNI), P. N. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat.
Hasan, H., & M, R. A. (2017). Perubahan Fungsi Paru Pada Usia Tua. Jurnal Respirasi.
MENGKIDI, D. (2016). Gangguan Fungsi Paru Dan Faktor-Faktor Yang Mempengaruhinya
Pada Karyawan Pt. Semen Tonasa Pangkep Sulawesi Selatan. jurnal kesehatan.
Ndun, F. T. (2018). Studi Kasus Asuhan Keperawatan Penyakit Anemia. Kupang: Poltekes
Kemenkes.
Pujiwahyuningsih, H., & Kusmiati, Y. (2017). Bahan Ajar Kebidanan Anatomi Fisiologi. Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Rahayu, S., & Hermanto, A. M. (2016). Kebutuhan Dasar Manusia 2. Jakarta selatan: Pusdik
SDM kesehatan.
ASUHANAN KEPERAWATAN PEMENUHAN NUTRISI
PADA Ny.S DENGAN APPENDISITIS
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

Oleh :
Irdawati Mury
1490123110

PROGRAM PROFESI NERS XXXI

INSTITUT KESEHATAN
IMMANUEL BANDUNG
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pendahuluan
Apendisitis adalah radang pada usus buntu atau dalam bahasa latinnya appendiks
vermivormis, yaitu suatu organ yang berbentuk memanjang dengan panjang 6-9 cm
dengan pangkal terletak pada bagian pangkal usus besar bernama sekum yang terletak
pada perut kanan bawah (Handaya, 2017).
Apendisitis disebabkan karena adanya sumbatan pada lumen apendiks,
hyperplasia jaringan limfe, tumor apendiks dan kebiasaan makan makanan rendah serat.
Tanda gejala yang muncul pada pasien apendisitis yaitu nyeri pada area periumbilikus,
demam, mual muntah, konstipasi dan anoreksia. Apabila apendisitis tidak mendapatkan
perawatan dapat mengakibatkan keparahan, sehingga perlu adanya tindakan apendiktomi
yang dapat menimbulkan masalah salah satunya yaitu nyeri akut pada luka insisi
apendiktomi.
Faktor risiko yang lain adalah pola makan. Apendisitis adalah suatu penyakit di
sitem pencernaan manusia sehingga terdapat kaitan antara apendisitis dan pola makan
terutama pada kandungan nutrisi pada asupan makanan seseorang. Berdasarkan penelitian,
orang dengan pola makan yang tidak baik dmemiliki faktor risiko yang lebih tinggi untuk
terkena apendisitis daripada orang yang memiliki pola makan yang baik. Kandungan
nutrisi pada asupan makanan juga berpengaruh. Orang yang lebih sering makan makanan
yang kurang serat memiliki faktor risiko terkena apendisitis. Hal ini disebbkan karena
asupan makanan yang kurang mengandung serat dapat mengakibatkan konstipasi pada
sistem pencernaan manusia dan pada akhirnya berpeluang untuk menyebabkan sumbatan
pada apendiks sehingga dapat menyebabkan peradangan pada bagian tersebut.
2. Pengertian
Definisi Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses prosesdalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan darilingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan
tersebut untukaktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisidapat
dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zatlain yang terkandung, aksi
 reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. ( Wartonah,
2010 )
Nutrisi adalah suatu proses organism menggunakan makananyang dikonsumsi secara
normal melalui proses degesti, absorbsi,transportasi, penyimpanan, metabolisme dan
pengeluaran zat-zat yangtidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan (Supariasa,
2013).
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungandengan kesehatan dan penyakit,
termasuk keseluruhan proses dalamtubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-
bahan darilingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untukaktivitas
penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat sisa. Nutrisi berfungsi untuk membentuk
dan memelihara jaringan tubuh, mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai sumber
tenaga, serta untukmelindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian,
fungsiutama nutrisi (suitor & hunter, 2009).
3. Anatomi Fisiologi

Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokkan (faring), kerongkongan, lambung,

usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ
yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
a. Mulut
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut
dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapandirasakan oleh organ perasa yang terdapat di
permukaan lidah.Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan
 pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung danlebih rumit, terdiri
dari berbagai macam bau.Makanan dipotong- potong oleh gigi depan (incisivus) dan
di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian- bagian kecil
yanglebih mudah dicerna. Ludah dan kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian
dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya.
Ludah juga mengandungantibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah
protein danmenyerang bakteri secara langsung.
b. Tenggorokan (Faring)Tenggorokan (faring) adalah penghubung antara mulut
dankerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel )yaitu kelenjar
limfe yang banyak mengandung kelenjar limfositdan merupakan pertahanan terhadap
infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan,
letaknyadibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang.
c. Kerongkongan (Esofagus)Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga
bagian atas adalah terdiri dari otot yang bertulang dan sisanyaadalah otot yang licin.
Permukaannya diliputi selaput mukosa yangmengeluarkan secret mukoid yang
berguna untuk perlindungan.
d. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentukseperti kacang
keledai.Makanan masuk ke dalam lambung darikerongkongan melalui otot berbentuk
cincin (sfinter), yang bisamembuka dan menutup. Dalam keadaan normal,
sfintermenghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalamkerongkongan.Lambung
berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk
mencampur makanan denganenzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung
menghasilkan 3 zat penting :
1) LendirLendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asamlambung.
Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisamenyebabkan kerusakan yang mengarah
kepada terbentuknyatukak lambung.
2) Asam klorida (HCl)Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam,
yangdiperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasamanlambung yang tinggi
juga berperan sebagai penghalangterhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai
bakteri.
 3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)
e. Usus halus
Usus halus yang terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum yang panjangnya kira-
kira 6 meter dengan diameter 2,5 cm. Usus besar terdiri dari rectum, colon, dan
rectum yang kemudian bermuara pada anus. Panjang usus besar sekitar 1,5 meter
dengan diameter kira-kira 6 cm. Usus menerima makanan yang sudah berbentuk
chime (setengah padat) dari lambung untuk mengabsorbsi air, nutrient, potassium,
bikarbonat dan enzim.
f. Usus besar
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan
rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dan feses.
Usus besar terdiri dari :
1. Kolon asendes (kanan)
2. Kolon transversum
3. Kolon desendes (kiri)
4. Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum)
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna
beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus
besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini
penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa
menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya
terjadi iritasi yang bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri di dalam
usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir
dan air, dan terjadilah diare.
g. Rektum dan anus
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon
sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan
sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang
lebih tinggi, yaitu pada kolon desendes. Jika kolon desendes penuh dan tinja masuk
ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB).
 Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar
dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian
lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses
dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar – BAB), yang merupakan
fungsi utama anus.
4. Etiologi
a. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi
pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi
sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.
b. Usia
Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat hal ini
sehubungan dengan faktor pertumbuhan dan perkembangan yang cepat pada usia
tersebut. Setelah usia 20 tahun energy basal relative konstan.
c. Jenis kelamin
Kebutuhan metabolisme basal pada laki-laki lebih besar di bandingkan dengan wanita
pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0kkal/kg BB/jam dan pada wanita 0,9
kkal/kgBB/jam.
d. Tinggi dan berat badan
Tinggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh, semakin luas
permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga kebutuhan
metabolisme basaltubuh juga menjadi lebih besar.
e. Ekonomi
Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizikarena penyediaan
makanan bergizi membutuhkan pendanaan yangtidak sedikit. Oleh karena itu,
masyarakat dengan kondisi perekonomian tinggi biasanya mampu mencukupi
kebutuhan gizikeluarganya dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian
rendah.
f. Status kesehatan
Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat .Anoreksia (kurang nafsu makan)
biasanya gejala penyakit ataukarena efek samping obat.
 g. Faktor Psikologis serti stress dan keteganganMotivasi individu untuk makan makanan
yang seimbangdan persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang
kuat.Makanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang(mis. Susu
menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbulkankekuatan).
5. Patofisiologi
Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ dan
pergerakan badan, untuk menyediakan material mentah, untuk fungsi enzim,
pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan sel. Metabolisme mengacu pada semua
reaksi biokimia dalam tubuh. Proses metabolic dapat menjadi anabolic (membangun)
atau katabolic (merusak). Energy adalah kekuatan untuk bekerja, manusia membutuhkan
energy untuk terus menerus berhubungan dengan lingkungannya.
1. Pemasukan energi
Pemasukan energi merupakan energy yang dihasilkan selama oksidasi makanan.
Makanan merupakan sumber utama energi manusia. Besarnya energy yang dihasilkan
dengan satuan kalori. 1 kalori juga disebut 1 kalori besar (K) atau kkal adalah jumlah
panas yang di butuhkan untuk menaikkan suhu 1kg air sebesar 1°c. 1 kkal = 1 K atau
sama dengan 1000 kalori.
2. Pengeluaran energi
Pengeluaran energi adalah energi yang digunakan oleh tubuh untuk mensupport
jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh. Cadangan energi tubuh berbentuk senyawa
phospat sperti ATP. Kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh BMR dan aktivitas
fisik.
3. Basal metabolisme rate (MBR)
Basak metabolisme rate adalah energy yang digunakan tubuh pada saat istirahat yaitu
untuk kegiatan fungsi tubuh seperti pergerakan jantung, pernafasan, peristaltic usus,
kegiatan kelenjar-kelenjar tubuh. Makanan di dalam tubuh mengalami beberapa
proses. Mulai dari pencernaan, absorbsi, metabolisme, dan penyimpanan hingga
eliminasi.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Kadar total limfosit
b. Albumin serum
c. Zat besi
d. Transfer serum
e. Kreatinin
f. Hemoglobin
g. Hematokrit
h. Keseimbangan nitrogen
i. Tes antigen kulit
Hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan resiko status nutrisi buruk
meliputi penurunan hemoglobin dan hematokrit, penurunan limfosit, penurunan
albumin serum < 3,5 gr/dL dan peningkatan/ penurunan kadar kolesterol.
(Mubarak, 2008).
7. Penatalaksanaan
a. Penyuluhan masalah nutrisi pada pasien dan keluarga
b. Penanganan focus pada penyebab masalah pola nutrisi
c. Pemberian asupan nutrisi : oral
d. Kolaborasi : pemasangan NGT dan pemberian nutrisi melalui NGT
e. Pemberian obat pada penyebab masalah pola nutrisi

8. Asuhanan Keperawatan
A. Pengkajian

a) Biodata

1) Identitas Klien.
Meliputi Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua,
pendidikan orang tua, dan pekerjaan..

2) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi Nama, umur,status, jenis kelamin, alamat, suku atau bangsa, agama,
pendidikan, dan pekerjaan.
b) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien akan mendapatkan nyeri disekitar epigastrium menjalar ke perut kanan
bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan bawah mungkin beberapa jam
kemudian setelah nyeri di pusat atau di epigastrium dirasakan dalam beberapa
waktu lalu. Sifat keluhan nyeri dirasakan terus – menerus, dapat hilang timbul
nyeri dalam waktu yang lama. Keluhan yang disertai biasanya mual, muntah dan
demam (Muttaqin, 2013).
2) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada anamnesis, keluhan utama yang paling sering ditemukan adalah
nyeri perut kanan bawah, mual muntah.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian riwayat penyakit sekarang dengan menggunakan PQRST dan
berdasarkan keluhan utama dapat lebih mudah perawat dalam melengkapi
pengkajian.
c) Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardia dan peningkatan frekuensi nafas.
Pada pengkajian abdominal, hal yang mendasar adalah mengklarifikasi keluhan nyeri
pada region kanan bawah atau pada titik McBurney. Pada inspeksi perut tidak
ditemukan gambaran spisifik. Kembung sering terlihat pada klien dengan komplikasi
perforasi. Penonjolan perut kanan bawah dapat dilihat pada massa atau abses
periapendikular. Palpasi abdomen kanan bawah akan didapatkan peningkatan respon
nyeri. Nyeri pada palpasi terbatas pada region iliaka kanan, dapat disertai nyeri lepas.
Kontraksi otot menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Pada
penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri diperut kanan bawah yang disebut
Tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam
untuk menentukan adanya rasa nyeri (Sjamsuhidayat, 2005).
 B. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Adanya luka post Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada appendiktotomy
bekas luka oprasi
- Nyeri bagian perut semakin terasa
ketika bergerak Terputusnya
kontinuitas jaringan
DO :
- Wajah klien tampak menahan
sakit Sel mengeluarkan zat
- Tekanan darah :120/80mmhg kimia bradikinin,
hitamindan
prostaglandin

Hypothalamus

Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri di persepsikan

3. DS : Apendisitis Defisit Nutrisi

- Klien mengatakan tidak nafsu
makan, , Mual, Muntah.
DO : Nyeri di bagian
- Keadaan umum lemah abdomen
- Makan hanya habis ¼ sendok
Aktivasi N. Vagus

Respon mual dan

muntah perut
kembung, abdomen
kaku dan tegang
 Penurunan nafsu
makan

Berat badan kurang

Gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuha

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera Fisik
2. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

D. Perencanaan dan intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
Pencedera Fisik keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
masalah Nyeri Akut menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan criteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyer
 Meringis Menurun - Identifikasi skala nyeri
 Gelisah menurun - Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyaninan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

Ketidakmampuan untuk keperawatan selama 1x24 jam Tindakan
mengabsopsi nutrisi masalah resiko deficit nutrisi Observasi :
teratasi dengan criteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
Luaran : Status nutrisi yaitu - Identifikasi alergi dan
keadekuatan asupan nutrisi intoleransi makanan
untuk memenuhi kebutuhan - Identifikasi makanan yang
metabolisme meningkat dari 2 disukai
(cukup menurun ) menjadi 4 - Monitor asupan makanan
(cukup meningkat) dengan - Monitor Berat badan
indicator : - Monitor hasil pemeriksaan
 Porsi makan yang laboraterium
dihabiskan Terapeutik
 Verbalisasi keinginan - Berikan makanan tinggi serat
untuk meningkatkan untuk mencegah konstipasi
nutrisi - Berikan makanan tinggi kalori
 Pengetahuan tentang dan tinggi protein
pilihan makanan yang Edukasi :
sehat - Anjurkan posisi duduk
 Pengetahuan tentang - Anjurkan diet yang
standar asupan nutrisi diprogramkan
yang tepat Kolaborasi :
 Berat badan membaik - Kolaborasi pemberian medikasi
 Bising usus membaik sebelum makan (mis pereda
 Membrane mukosa nyeri antiemetic ) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
membaik
untuk menetukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
 dibutuhkan, jika perlu
Manajemen Berat Badan
Tindakan
Observasi :
- Identifikasi kondisi kesehatan
pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik :
- Hitung berat badan ideal
Edukasi :
- Jelaskan hubungan antara
asupan makanan, aktifitas fisik,
penambahan berat badandan
penurunan berat badan
- Jelaskan factor resiko berat
badan lebih dan berat bdan
kurang
Kalaborasi :
- Kalaborasi pemberian diuretic

E. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi
1. Nyeri Akut b.d S : Nyeri Akut Menurun
Agen Pencedera O : Pasien dapat beraktifitas
Fisik A : Masalah Nyeri Akut teratasi/teratasi sebagian
P : Lanjutkan/Hentikan Intervensi

2. Defisit Nutrisi b.d S : Defisit nutrisi membaik

Ketidakmampuan O :Porsi makan meningkat BB membaik, nafsu makan
untuk mengabsopsi membaik, bising usus membaik, frekuensi makan membaik.
nutrisi A : Masalah deficit nutrisi teratasi/teratasi sebagian
P: Lanjutkan / Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

(PPNI), P. N. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan

Pengurus Pusat.
(PPNI), P. N. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat.
(PPNI), P. N. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat.
Brunner & Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah.
EGC: Jakarta
Doenges M. E., 2001, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 4, 2013, Jakarta: EGC.
Jackson, Lee dan Marilynn Jackson. 2009. Seri Panduan Praktis: Keperawatan Klinis. Penerbit
Erlangga Medical Series: Jakarta
Nanda International. 2015. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2015. Mediaction:
Yogyakarta
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta