RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS DASAN AGUNG BULAN AGUSTUS SD DESEMBER 2017

I. LATAR BELAKANG
Untuk menilai kinerja pelayanan puskesmas Dasan Agung, tim mutu sekaligus sebagai
tim auditor perlu melakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Di Puskesmas Dasan Agung Audit internal dilakukan oleh tim auditor yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.
II. Tujuan Audit
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian administrasi, sumber daya, proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan
kinerja.
III. Lingkup Audit
Pelayanan UKM : Promkes,PTM dan Perkesmas
Pelayanan UKP : Loket, KIA, Laboratorium, Apotik, Poli Gigi, Poli Umum,
Umum, Poli Anak
Manajemen Administrasi : Ketepatan pengumpulan laporan, kepatuhan ASN mengikuti
apel pagi
IV. Objek Audit
a. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
b. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SPO
c. Capaian kinerja pelayanan
d. Kesesuaian terhadap standar akreditasi.
V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metode Audit
Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
SPO yang prioritas
Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien,
sasaran keselamatan pasien)
Standar akreditasi ( pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,pemeberdayaan sasaran
pada pelayanan UKM
UKM perencanaan kegiatan UKM)
VIII. Instrumen audit :
Cheklist
Observasi
Buku Petunjuk teknis
Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Rincian Kegiatan Audit
SASARAN
STANDAR/ TANGGAL TANGGAL
AUDIT INTRUMEN
UNIT TUJUAN AUDITOR KRITERIA YG METODA &WAKTU &WAKTU KET
(Keg.Proses AUDIT
MENJADI ACUAN AUDIT I AUDIT II
yg diaudit)

Untuk Melihat
Ketepatan Buku Dokumen / 20
drg.Nuri Retno Kebijakan Kepala 29 Agustus
TU dalam monitorin Agenda Chek list November
A Puskesmas 2017
mengumpulka g laporan Surat 2017
n laporan
Untuk Melihat
Tingkat Laporan drg.Nuri Retno Kebijakan Kepala 30 Agustus 25
Dokumen Chek list
kehadiran ASN absensi A Puskesmas 2017 November
apel pagi 2017
Untuk Cakupan 4 4
Nila Imtihani, Pedoman
Perkesmas meningkatkan Perkesma Dokumen Chek list September Desember
S.Kep., Ners Perkesmas
Cakupan s 2017 2017
Untuk 4
Cakupan
PTM meningkatkan Dr. Dewi Nurlita Pedoman PTM Dokumen Chek list 5-Sep-17 Desember
PTM
Cakupan 2017
Untuk melihat
kerepatan
10
wakttu Petugas Jadwal Posyandu 10 Oktober
Promkes dr.Dewi Nurlita Dokumen Chek list Desember
kehadiran Posyandu & kesepakatan 2017
2017
petugas di
posyandu
Untuk melihat
kepatuhan
10
dalam Petugas 29 Agustus
Poli Gigi Musrifa,SST SOP CTPS Observasi Chek list Oktober
melakukan Layanan 2017
2017
prosedur
CTPS
Petugas 30 Agustus 11 Oktober
Poli Umum SOP CTPS Observasi Chek list
Layanan 2017 2017
Petugas Sintya 29 Agustus 10 Oktober
Poli Anak SOP CTPS Observasi Chek list
Layanan Handayani,SST 2017 2017
Laboratoriu Petugas 30 Agustus 11 Oktober
SOP CTPS Observasi Chek list
m Layanan 2017 2017
Petugas Miftahul 29 Agustus 10 Oktober
KIA SOP CTPS Observasi Chek list
Layanan Jannah,SKM 2017 2017
Petugas 29 Agustus 10 Oktober
Apotik Dr. Dewi Nurlita Pelabelan Observasi Chek list
Layanan 2017 2017
Identifikasi SOP Identifikasi 29 Agustus 10 Oktober
Loket Loket Sutihat Observasi Chek list
Pasien Pasien 2017 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dasan Agung Ketua Tim Audit Internal
Puskesmas Dasan Agung

(Irwansyah, SKM.,MM) (Sintya Handayani, SST)

NIP. 19800321 200604 2 015
NIP. 19640529 198703 1 007
Nama unit yang diaudit : Penanggung jawab Prog. PTM Puskesmas Dasan Agung
Auditor : Miftahul Jannah SKM
Waktu pelaksanaan : 04 September 2017

CHEKLIST PTM

NO URAIAN YA TIDAK

1
Jadwal Pemeriksaan PTM (Posbindu & lansia)    
2
Bukti distribusi jadwal    
3
SK dari kelurahan sebagai kader posbindu PTM    
TIM petugas posbindu PTM dari Kepala
4
Puskesmas    
5
Juknis / Juklak PTM    
6
SK TIM PTM dari Kepala Puskesmas    
7
Family Folder PTM    
8
Pelatihan Petugas PTM    
9
Register PTM    
10
Laporan PTM
 CHEKLIST KEPATUHAN WAKTU POSYANDU U PETUGAS
JAM DATANG
NO LOKASI TANGGAL YA TIDAK
PETUGAS
1 Ra kartini 08.30 WITA
2 Teratai 08.30 WITA

3 Sakura 08.30 WITA

4 Melati 08.30 WITA

5 Anggrek 08.30 WITA

6 Kenanga 08.30 WITA

7 Bougenvil 08.30 WITA

8 Kemuning 08.30 WITA

9 Mawar 08.30 WITA

10 Edelwis 08.30 WITA

11 Kecubung 08.30 WITA

12 Anggrek 08.30 WITA

13 Dahlia 08.30 WITA

14 Kenanga 08.30 WITA

15 Sedap Malam 08.30 WITA

16 Lavender 08.30 WITA

17 Delima 08.30 WITA

18 Cempaka 08.30 WITA

19 Kejati 08.30 WITA

Nama unit yang diaudit : Penanggungjawab Prog. Perkesmas Puskesmas Dasan Agung
Auditor : Nila Imtihani, S.Kep,.Ners
Waktu pelaksanaan : 04 September 2017

CEKLIS
CEKLIS PERKESMAS

TIDAK
NO ASPEK PENILAIAN TERPENUHI TERPENUHI
1
Kerangka acuan

1 SOP

Tim Perkes

2
3
% keluarga miskin dengan masalah kesehatan yang
4 dibina

Nama unit yang diaudit : Laboratorium Puskesmas Dasan Agung

Auditor : Miftahul Jannah SKM
Waktu pelaksanaan : 29 Agustus 2017

CUCI TANGAN MENGGUNAKAN SABUN

NO ASPEK PENILAIAN YA TIDAK

Membasahi kedua tangan setinggi pertengahan lengan bawah
1 dengan memakai air yang mengalir.    
Menuangkan 3-5cc sabun cair dan meratakan dengan kedua telapak
2 tangan.    
3 Menggosokkan punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan    
 tangan kanan dan sebaliknya.

4 Menggosokkan kedua telapak tangan dan sela-sela jari.    

Menggosokkan punggung jari tangan kanan pada telapak tangan
5
kiri dengan jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci.    
Menggososkkan ibu jari tangan kiri secara berputar dalam
6
genggaman tangan kanan dan sebaliknya.    
Menggosokkan berputar ujung jari tangan kanan di telapak tangan
7
kiri dan sebaliknya.    
8 Membilas kedua tangan dengan menggunakan air yang mengalir.    
Mengeringkan tangan dengan menggunakan tissue sampai benar-
9
benar kering.    
10 Menutup kran air dengan menggunakan tissue.    

  TOTAL    
Tingkat Kepatuhan: Jumlah Ya X 100%
(Compiance rate) Jumlah (Ya+Tidak)

Nama unit yang diaudit : Poli KIA Puskesmas Dasan Agung

Auditor : Miftahul Jannah SKM
Waktu pelaksanaan : 30 Agustus 2017

CUCI TANGAN MENGGUNAKAN SABUN

NO ASPEK PENILAIAN YA TIDAK

Membasahi kedua tangan setinggi pertengahan lengan bawah
1 dengan memakai air yang mengalir.    
Menuangkan 3-5cc sabun cair dan meratakan dengan kedua telapak
2 tangan.    
Menggosokkan punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
3 tangan kanan dan sebaliknya.    
 4 Menggosokkan kedua telapak tangan dan sela-sela jari.    
Menggosokkan punggung jari tangan kanan pada telapak tangan
5
kiri dengan jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci.    
Menggososkkan ibu jari tangan kiri secara berputar dalam
6
genggaman tangan kanan dan sebaliknya.    
Menggosokkan berputar ujung jari tangan kanan di telapak tangan
7
kiri dan sebaliknya.    
8 Membilas kedua tangan dengan menggunakan air yang mengalir.    
Mengeringkan tangan dengan menggunakan tissue sampai benar-
9
benar kering.    
10 Menutup kran air dengan menggunakan tissue.    

  TOTAL    
Tingkat Kepatuhan: Jumlah Ya X 100%
(Compiance rate) Jumlah (Ya+Tidak)
 5 MOMENT/SAAT CUCI TANGAN

NO ASPEK PENILAIAN YA TIDAK

1 Sebelum kontak dengan pasien    

2 Sebelum melakukan tindakan aseptic    

3 Setelah terkena cairan tubuh pasien    

4 Setelah kontak dengan pasien    

5 Setelah kontak dengan lingkungan disekitar pasien    

TOTAL
     

Catatan :
 Nama unit yang diaudit : Petugas Loket Puskesmas Dasan Agung
Auditor : Sutihat
Waktu pelaksanaan : 29 Agustus 2017

CHEKLIST IDENTIFIKASI PASIEN

NO ASPEK YA TIDAK

1 Senyum, salam, dan sapa

Menanyakan kepada pasien apakah sebelumnya pernah berkunjung ke

2
puskesmas
Petugas meminta pasien untuk menunjukan kartu identitas atau kartu
3
pengenal
Petugas memastikan pasien yang berkunjung adalah sama dengan yang
4
tertera pada kartu identitas atau kartu pengenal

5 Bila pasien baru, dicatat di form identitas pasien dan diinput ke komputer.

6 Bila pasien lama identitas dicocokkan dengan yang tertera di rekam medis

7 Menanyakan keluhan pasien.

 
TOTAL    
Tingkat Kepatuhan: Jumlah Ya X 100%
(Compiance rate) Jumlah (Ya+Tidak)
 JADWAL KEGIATAN TIM AUDIT INTERNAL TAHUN 2017
2017

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 Perencanaan                        

  Konsolidasi tim             x        

  Menyusun daftar tilik             x        

Menyusun daftar kegiatan

              x        
tahunan

Lakukan sosialisasi untuk

              x        
seluruh staf

2 Pelaksanaan Audit                        

  Audit 1               x

Klinis (Poli Gigi, Poli

Umum/BP, Farmasi,
Laboratorium, Loket,
               
IGD, KIA, KB, Poli
Anak/MTBS, PUSTU,
POSKESDES)

  Audit 2           x    

Manajemen (Kepala
Puskesmas, Kepala Tata
               
Usaha, Bendahara
Rutin/JKN/Barang)

  Audit 3             x  

Sarana dan prasarana

  (Instalasi Listrik,Instalasi              
Air, Apar)
  Audit 4               x

UKM (Gizi, Imunisasi,

Ispa-Diare, TB-Kusta,
Kesling, Lansia,
               
Perkesmas, Promkes,
UKS, Kesehatan Jiwa,
Prolanis)

Pelaksanaan Laporan
3                        
dan Analisa Hasil Audit

  Audit 1              

  Audit 2       x      

  Audit 3         x    

  Audit 4           x  

Evaluasi pelaksanaan 6
4           x  
bulanan

Perencanaan semester
5              
ke 2

  Konsulidasi tim             x

  Menyusun daftar tilik             x

Menyusun daftar kegiatan

              x
tahunan

Lakukan sosialisasi untuk

              x
seluruh staf

6 Pelaksanaan Audit                        

  Audit 1                      
 Klinis (Poli Gigi, Poli
Umum/BP, Farmasi,
Laboratorium, Loket, IGD,
               
KIA, KB, Poli
Anak/MTBS, PUSTU, x
POSKESDES)
     

  Audit 2                      
Manajemen (Kepala x
Puskesmas, Kepala Tata
                       
Usaha, Bendahara
Rutin/JKN/Barang)
  Audit 3                      
Sarana dan prasarana x
  (Instalasi Listrik,Instalasi                      
Air, Apar)
  Audit 4                      
UKM (Gizi, Imunisasi,
Ispa-Diare, TB-Kusta, x
  Kesling, Lansia,                      
Perkesmas, Promkes, UKS,
Kesehatan Jiwa, Prolanis)
Pelaksanaan Laporan
7                        
dan Analisa Hasil Audit

  Audit 1                 x      

  Audit 2                   x    

  Audit 3                     x  

  Audit 4                       x

Evaluasi pelaksanaan 6
8                       x
bulanan