PERSETUJUAN UMUM

( GENERAL CONSENT )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

No. RM : ................................................................................................

Tanggal Lahir : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

..................................................................................................

No. Telepon : ................................................................................................

Jenis Kelamin : L / P*

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

No. Telepon : .................................................................................................

Hubungan dengan Pasien : diri saya sendiri / Ayah / Ibu / Istri / Suami / Anak *
DENGAN INI MENYATAKAN PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Campakamulya sebagai

pasien rawat jalan tergantung pada kebutuhan medis.
2. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Campakamulya pasien
bersedia dilakukan pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta
pemeriksaan penunjang lainnya.
3. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Campakamulya pasien
yang memerlukan pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan
oleh dokter sebelum pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan
tindakan tersebut (informed consent).
4. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Campakamulya pasien
tidak dianjurkan untuk membawa uang yang berlebihan, mengenakan barang
berharga dalam jumlah yang berlebihan / banyak. Kehilangan atau kerusakan
barang bukan merupakan tanggung jawab Puskesmas Campakamulya.
 5. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang
ada Puskesmas Campakamulya.

Campakamulya, ..............................2023

Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

(................................) (.....................................)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

*Coret yang tidak perlu