FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EMILIA SARI,SKM 1 Nama FASRIYAL ISWANDI
2 NIP 19810506 200501 2 009 2 NIP 19840525 200801 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1 - III/d, 01 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk1 - II/b, 1 Oktober 2018
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Fungsional umum
5 Unit Kerja Tata Usaha Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok 5 Unit Kerja Tata usaha Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melayani penerimaan pasien di loket 1 dan 2 10500 pasien 100 12 BULAN -

2 Mencatat kunjungan harian pasien berdasarkan jenis kunjungan 10500 berkas 100 12 BULAN -

3 Mengisi identitas pasien di kertas resep 10500 berkas 100 12 BULAN -

4 Membuat rekapan harian kunjungan pasien 10500 lembar 100 12 BULAN -

5 Menerima surat masuk dan memeriksa kelengkapannya 150 surat 100 12 BULAN -

6 Mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat masuk dengan menuliskan nomor dan tanggal penerimaan 150 surat 100 12 BULAN -

Memeriksa,mencatat dan memberikan nomor agenda surat keluar berdasarkan tanggal,permasalahan dan tujuan
7 75 surat 100 12 BULAN -
surat

8 Memberi nomor untuk surat surat yang bersifat kedinasan baik internal dan eksternal 150 surat 100 12 BULAN

9 mendistribusikan surat,dokumen yang m,asuk berdasarkan masalah dan tujuannnya. 150 surat 100 12 BULAN

Solok, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EMILIA SARI,SKM FASRIYAL ISWANDI

19810506 200501 2 009 19840525 200801 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melayani Penerimaan Pasien Di Loket 1 Dan 2

1 0 10500 pasien 100 12 Bulan - 0 10500 dokumen 85 12 bulan - 261.00 87.00

Mencatat Kunjungan Harian Pasien Berdasarkan Jenis Kunjungan

2 0 10500 berkas 100 12 Bulan - 0 10500 dokumen 80 12 bulan - 256.00 85.33

3 Mengisi Identitas pasien di kertas resep 0 10500 berkas 100 12 Bulan - 0 10500 berkas 80 12 bulan - 256.00 85.33
4 Membuat Rekapan Harian kunjungan pasien 0 10500 lembar 100 12 Bulan - 0 10500 berkas 80 12 bulan - 256.00 85.33
Menerima surat masuk dan memeriksa kelengkapannya
5 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 130 kegiatan 80 12 bulan - 242.67 80.89

Mencatat dan Memberi Nomor Agenda atau kode surat masuk dan
6 dengan menuliskan nomor dan tanggal penerimaan 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 130 kegiatan 80 12 bulan - 242.67 80.89

Memeriksa,mencatat dan memberikan nomor agenda surat keluar

7 berdasarkan tanggal,permasalahan dan tujuan surat 0 75 surat 100 12 Bulan - 0 60 berkas 85 12 bulan - 241.00 80.33

Memberi nomor untuk surat surat yang bersifat kedinasan baik internal
8 dan ekternal 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 130 lembar 85 12 bulan - 247.67 82.56

Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan masalah

9 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 130 berkas 85 12 bulan - 247.67 82.56
dan tujuannya.
10
11
12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Tugas tambahan

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.36
Nilai Capaian SKP (Baik)

Solok, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

EMILIA SARI,SKM
19810506 200501 2 009
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SOLOK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI

a. N a m a FASRIYAL ISWANDI

b. N I P 19840525 200801 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda Tk1 - II/b, 1 Oktober 2018

d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional umum

e. Unit Organisasi Tata usaha Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok
EMILIA SARI,SKM
19810506 200501 2 009
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a EMILIA SARI,SKM
10. DITERIMA TANGGAL,02 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19810506 200501 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk 1 - III/d, 01 April 2017

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Tata Usaha

FASRIYAL ISWANDI
19840525 200801 1 003 e. Unit Organisasi Tata Usaha Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes

b. N I P 19640728 199602 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk 1 - III/d, 01 April 2017

KHAIRUN NIKMAH HARAHAP, SKM, M.Kes
19640728 199602 2 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi Puskesmas Tanjung Paku