FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama EMILIA SARI,SKM 1 Nama FATMAWILIS
2 NIP 19810506 200501 2 009 2 NIP 19720916 199203 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1- III/d,01 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk 1 - III/b, 01 April 2011
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Staf umum
5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok 5 Unit Kerja Puskesmas Tanjung Paku Dinas Kesehatan Kota Solok
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melayani Penerimaan Pasien Di Loket 1 Dan 2 10500 pasien 100 12 BULAN -

2 Mencatat Kunjungan Harian Pasien Berdasarkan Jenis Kunjungan 10500 berkas 100 12 BULAN -

3 Mengisi Identitas pasien di kertas resep 10500 berkas 100 12 BULAN -

4 Membuat Rekapan Harian kunjungan pasien 10500 lembar 100 12 BULAN -

5 Menerima surat masuk dan memeriksa kelengkapannya 150 surat 100 12 BULAN -

6 Mencatat dan Memberi Nomor Agenda atau kode surat masuk dan dengan menuliskan nomor dan tanggal penerimaan 150 surat 100 12 BULAN -

7 Memeriksa,mencatat dan memberikan nomor agenda surat keluar berdasarkan tanggal,permasalahan dan tujuan surat 75 surat 100 12 BULAN -

8 Memberi nomor untuk surat surat yang bersifat kedinasan baik internal dan ekternal 150 surat 100 12 BULAN -

9 Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan masalah dan tujuannya. 150 surat 100 12 BULAN -

10 Membantu Pemeriksaan Laboratorium jika di perlukan 15 berkas 100 12 BULAN -

Solok , 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EMILIA SARI,SKM FATMAWILIS

19730506 200501 2 006 19720916 199203 2 010
Catatan:
AK bagi PNS yang memangku Jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
AN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melayani Penerimaan Pasien Di Loket 1 Dan 2

1 0 10500 pasien 100 12 Bulan - 0 10300 dokumen 85 12 bulan - 259.10 86.37

Mencatat Kunjungan Harian Pasien Berdasarkan Jenis Kunjungan

2 0 10500 berkas 100 12 Bulan - 0 10300 dokumen 85 12 bulan - 259.10 86.37

3 Mengisi Identitas pasien di kertas resep 0 10500 berkas 100 12 Bulan - 0 10300 berkas 85 12 bulan - 259.10 86.37
4 Membuat Rekapan Harian kunjungan pasien 0 10500 lembar 100 12 Bulan - 0 10300 berkas 80 12 bulan - 254.10 84.70
Menerima surat masuk dan memeriksa kelengkapannya
5 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 150 kegiatan 85 12 bulan - 261.00 87.00

Mencatat dan Memberi Nomor Agenda atau kode surat masuk dan
6 dengan menuliskan nomor dan tanggal penerimaan 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 150 kegiatan 83 12 bulan - 259.00 86.33

Memeriksa,mencatat dan memberikan nomor agenda surat keluar

7 berdasarkan tanggal,permasalahan dan tujuan surat 0 75 surat 100 12 Bulan - 0 60 berkas 85 12 bulan - 241.00 80.33

Memberi nomor untuk surat surat yang bersifat kedinasan baik

8 internal dan ekternal 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 150 lembar 83 12 bulan - 259.00 86.33

Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan

9 masalah dan tujuannya. 0 150 surat 100 12 Bulan - 0 150 berkas 85 12 bulan - 261.00 87.00

Membantu Pemeriksaan Laboratorium jika di perlukan

10 0 15 berkas 100 12 Bulan - 0 8 kegiatan 80 12 bulan - 209.33 69.78

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1
2

84.06
Nilai Capaian SKP

Solok, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

EMILIA SARI,SKM
19730506 200501 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.06 x 60% 50.43

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 407.00

Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

82.99

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….