Self Assesmen 1 : Pemenuhan Persyaratan Pengajuan Survei Akreditasi RS

Nama Rumah Sakit : RSU Aliyah II Kendari

Tanggal Assesmen : 05 Oktober 2022

PEMENUHAN PERSYARATAN PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI RS

KONDISI
No PERSYARATAN SURVEI DALAM
ADA TIDAK ADA
PROSES
1 Izin berusaha RS yang masih berlaku dan teregistrasi √
di Kementerian Kesehatan
2 Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang √
tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian dibidang perumahsakitan (memiliki
pengalaman kerja di rumah sakit dan ataupen didikan
manajemen rumah sakit)
3 Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang √
masih berlaku
4 Kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin √
sebagai pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah
limbah B3 (Insenerator, Autoclave, Microwave).
5 Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang √
menyelenggarakan pelayanan kesehatan
(pemberiasuhan) memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku atau
surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
6 Pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan √
minimal 60%dari standar yang ditetapkan dan di
inputkan pada Aplikasi Sarana, Prasarana Dan Alat
Kesehatan (ASPAK)
7 Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam √
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam
bentuk surat pernyataan
Self Assesment 2 : Keberadaan dan Fungsi Komite/Tim di Rumah Sakit
Tanggal pengisian Assesmen : 05 Oktober 2022
Nama Rumah Sakit : RSU Aliyah II Kendari
Mohon diisi sesuai dengan kondisi pada saat ini, jika berada dalam proses, maka tuliskan secara ringkas
sampai tahap apa
1. Komite Medik
Ada SK Direktur Penetapan Komite Medik YA TIDAK DALAM PROSES
Sudah melakukan kredensial √
Sudah melakukan rekredensial √
Ikut merencanakan pelatihan peningkatan kompetensi √
Staf Medis
Ikut merancang penilaian kinerja OPPE √
Pernah melakukan audit medis √
Memiliki ruang kerja sendiri √

2. Komite Keperawatan
Ada SK Direktur Penetapan Komite Keperawatan YA TIDAK DALAM PROSES
Sudah melakukan kredensial √
Sudah melakukan rekredensial √
Ikut merencanakan pelatihan peningkatan kompetensi √
Staf Keperawatan
Ikut merancang penilaian kinerja Perawat √
Pernah melakukan pembinaan disiplin dan etika √
Memiliki ruang kerja sendiri √

3. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Ada SK Direktur Penetapan Komite Keperawatan YA TIDAK DALAM PROSES
Sudah melakukan kredensial √
Sudah melakukan rekredensial √
Ikut merencanakan pelatihan peningkatan kompetensi √
Staf Nakes lainnya
Ikut merancang penilaian kinerja Nakes √
Pernah melakukan pembinaan disiplin dan etika √
Memiliki ruang kerja sendiri √

4. Komite/Tim Mutu
Ada SK Direktur Penetapan Komite Mutu YA TIDAK DALAM PROSES
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu unit √
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas RS √
Terlibat dalam pengolahan data indikator mutu (INM, √
IMPRS, IMUT)
Terlibat dalam pelaporan Insiden Keselamatan Pasien √
Terlibat dalam penyusunan dan implementasi √
manajemen resiko RS dan unit kerja
Memiliki ruang kerja sendiri √
Dibantu oleh PJ Mutu unit kerja √
5. Komite/Tim PPI
Ada SK Direktur Penetapan Komite/Tim PPI YA TIDAK DALAM PROSES
Terlibat dalam pengukuran indikator yang berhubungan √
dengan PPI di unit kerja
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas RS √
Terlibat dalam melaksanakan Surveilense HAIS √
Memiliki ruang kerja sendiri √
Sudah ada IPCN Fulltimer √
Sudah ada IPCLN √
6. Komite/Tim K3RS
Ada SK Direktur Penetapan Komite/Tim K3RS YA TIDAK DALAM PROSES
Terlibat dalam pengukuran indikator yang berhubungan √
dengan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Terlibat dalam pemilihan indikator mutu unit kerja yang √
berhubungan dengan fasilitas

7. Komite/Tim Farmasi Theraphy

Ada SK Direktur Penetapan Komite/Tim Farmasi Therapi YA TIDAK DALAM PROSES
Terlibat dalam pengukuran indikator yang berhubungan √
dengan pelayanan farmasi
Terlibat dalam penyusunan dan evaluasi Formularium RS √

8. Komite/Tim Rekam Medik

Ada SK Direktur Penetapan Komite/Tim Rekam Medik YA TIDAK DALAM PROSES
Terlibat dalam pengukuran indikator yang berhubungan √
dengan pelayanan Rekam Medik
Terlibat dalam penyusunan dan evaluasi Formulir Rekam √
Medik
Self Assesment 3 : Standar Pelayanan di IGD
Tanggal pengisian Assesmen : 05 Oktober 2022
Nama Rumah Sakit : RSU Aliyah II Kendari

Mohon diisi sesuai dengan kondisi pada saat ini, jika berada dalam proses, maka tuliskan secara ringkas
sampai tahap apa

1. Kondisi Fisik dan Penunjang

KONDISI
Kondisi Fisik dan Penunjang
ADA TIDAK PROSES
Terdapat ruang dekontaminasi pada bagian depan IGD (AKP, √
MFK)
Terdapat ruang/bagian untuk transit pasien yang akan dirawat √
jika ruang rawat sementara masih penuh (AKP, PAP)
Terdapat ruang isolasi (AKP, PAP) √
Terdapat alur pasien dengan kriteria airborne (AKP, PAP) √
Terdapat alur pintu keluar menuju ambulance, ruang jenasah √
dan keperluan lain (AKP)
Kondisi ruang IGD baik (plafond, lantai, ram, penerangan, aliran √
udara dll ) (MFK)
Toilet, kamar mandi dalam keadaan baik (MKF) √
Tersedia APAR dalam keadaan siap digunakan (MFK) √
Terdapat tong sampah Medis dan Non Medis (MFK) √
Pasien terjaga privacy nya (ada tirai penutup) (HPK) √
Ambulance dalam keadaan baik dan memiliki alat pendukung √
yang dibutuhkan (AKP)

2. Standar Pelayanan
KONDISI
Standar Pelayanan IGD
ADA TIDAK PROSES
Tersedia pedoman pelayanan IGD (TKRS) √
Terdapat struktur organisasi IGD (TKRS) √
Terdapat triase yang berjalan baik (AKP) √
Terdapat form rujukan yang sesuai (AKP) √
Rekam medis terisi dengan baik (MRMIK) √
Peralatan kesehatan yang sudah dikalibrasi (MFK) √
Terdapat PPK di IGD (PAP) √
Terdapat emergency trolley sesuai ketentuan (isi, √
terkunci, terjadwal inspeksi, ada daftar obat dan BMHP,
susunan obat/BMHP sesuai standar) (PKPO)
Kondisi alkes di IGD misalnya apakah dikalibrasi atau √
tidak (MFK)
DC Shock yang terpelihara, discharge dan diuji √
kapasitasnya (MFK)
Terdapat indikator mutu unit (TKRS, PMKP) √
Amati proses pelayanan pasien apakah memenuhi unsur √
di SKP 1-SKP 6 (SKP)
Indikator mutu unit dilaporkan secara berkala (TKRS, √
PMKP)
Indikator mutu unit dapat dilihat di IGD (TKRS, PMKP) √
Terdapat pelaporan dan investigasi IKP (TKRS, PMKP) √

3. Standar SDM
KONDISI
Pengelolaan SDM IGD
ADA TIDAK PROSES
Terdapat peerncanaan jumlah dan Kualifikasi SDM dan √
diusulkan kebagian kepegawaian secara berkala (KPS)
Terdapat pedoman pelayanan IGD yang memuat minimal √
jenis pelayanan di IGD, skema ruangan IGD, Struktur
Organisasi, Tata hubungan kerja, Indikator mutu unit IGD,
tata cara pelaporan insiden IGD (TKRS)
PPA sudah dikredential (KPS) √
Ada RKK dan SPK di IGD (KPS) √
Staf IGD yang sudah dilatih BHD (KPS) √
Mampu melakukan simulasi penggunaan APAR (KPS, √
MFK)
Mampu melakukan simulasi kebersihan tangan (PPI) √
Staf IGD sudah di lakukan MCU secara berkala (KPS, PPI, √
MFK)
Self Assesment 4 : Standar Pelayanan di Rawat Inap
Tanggal pengisian Assesmen : 05 Oktober 2022
Nama Rumah Sakit : RSU Aliyah II Kendari

Mohon diisi sesuai dengan kondisi pada saat ini, jika berada dalam proses, maka tuliskan secara ringkas
sampai tahap apa

1. Kondisi Fisik dan Penunjang

KONDISI
Kondisi Fisik dan Penunjang
ADA TIDAK PROSES
Terdapat ruang isolasi untuk kondisi pasien tertentu √
misalnya pasien yang perlu pengawasan khusus, pasien
dengan resiko bunuh diri (AKP, PAP)
Terdapat alur pintu keluar menuju ambulance, ruang √
jenasah dan keperluan lain (AKP)
Kondisi ruang Rawat Inap baik (plafond, lantai, ram, √
penerangan, aliran udara dll ) (MFK)
Toilet, kamar mandi dalam keadaan baik (MKF) √
Tersedia APAR dalam keadaan siap digunakan (MFK) √
Terdapat tong sampah Medis dan Non Medis (MFK) √
Pasien terjaga privacy nya (ada tirai penutup) (HPK) √

2. Standar Pelayanan
KONDISI
Standar Pelayanan IGD
ADA TIDAK PROSES
Terdapat pedoman pelayanan Rawat Inap yang memuat √
minimal jenis pelayanan di Rawat Inap, skema ruangan
Rawat Inap, Struktur Organisasi, Tata hubungan kerja,
Indikator mutu unit Rawat Inap, tata cara pelaporan
insiden Rawat Inap (TKRS)
Terdapat struktur organisasi Rawat Inap (TKRS) √
Pengisian assesmen awal Medis dan Keperawatan √
lengkap (PP)
Pengisian Assesmen Ulang di CPPT oleh PPA lengkap, √
diverifikasi oleh DPJP. Assesmen ulang oleh DPJP diisi
minimal 1 kali sehari, oleh perawat minimal 1 kali per
shift dan PPA lain sesuai kebutuhan pelayanan (PP)
Pengisian form permintaan lab dan radiologi diisi dengan √
lengkap (PP)
Terdapat form rujukan yang sesuai (AKP) √
Rekam medis terisi dengan baik (MRMIK) √
Peralatan kesehatan yang sudah dikalibrasi (MFK) √
Terdapat PPK di Rawat Inap(PAP) √
Terdapat emergency trolley sesuai ketentuan (isi, √
terkunci, terjadwal inspeksi, ada daftar obat dan BMHP,
susunan obat/BMHP sesuai standar) (PKPO)
Ada pelaksanaan EWS yang tersistem dengan baik (PAP) √
Kondisi alkes di Rawat Inap misalnya apakah dikalibrasi √
atau tidak (MFK)
Terdapat indikator mutu unit (TKRS, PMKP) √
Amati proses pelayanan pasien apakah memenuhi unsur √
di SKP 1-SKP 6 (SKP)
Indikator mutu unit dilaporkan secara berkala (TKRS, √
PMKP)
Indikator mutu unit dapat dilihat di IGD (TKRS, PMKP) √
Terdapat pelaporan dan investigasi IKP (TKRS, PMKP) √
3. Standar SDM
KONDISI
Pengelolaan SDM IGD
ADA TIDAK PROSES
Terdapat perencanaan jumlah dan Kualifikasi SDM dan √
diusulkan ke bagian kepegawaian secara berkala (KPS)
PPA sudah dikredential (KPS) √
Ada RKK dan SPK di Rawat Inap (KPS) √
Staf Rawat Inap yang sudah dilatih BHD (KPS) √
Mampu melakukan simulasi penggunaan APAR (KPS, √
MFK)
Mampu menjelaskan proses evakuasi ketika terjadi √
kebakaran (MFK)
Mampu melakukan simulasi kebersihan tangan (PPI) √
Staf Rawat Inap sudah di lakukan MCU secara berkala √
(KPS, PPI, MFK)