SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Mintardjo

NIK :3578170509730001
Alamat :Graha kebraon mas
Domisili B5
Alamat KK : Graha kebraon mas
B-5
Selaku orang tua dari anak saya:
Nama : Fayyaz Farellino J
NIK : 3578170609070002
Umur : 14
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Domisili : Graha kebraon mas B-5
Alamat KK : Graha kebraon mas B-5
Nama Sekolah : SMPN 16 SURABAYA
Alamat Sekolah : JL. MASTRIP BOGANGIN I SURABAYA
Kelas : VIII-B

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Anak saya dan keluarga sehat jasmani dan rohani, tidak mempunyai penyakit
bawaan (Kencing manis, gangguan pernafasan kronis, kanker/tumor, gangguan
imunitas, penyakit ginjal kronis, obesitas/kegemukan) dan tidak sedang sakit
COVID-19.
2. MENGIJINKAN (coret salah satu ) anak saya untuk mengikuti PTM
( Pembelajaran Tatap Muka)
3. Bersedia menyiapkan bekal makanan, masker, hand sanitizer dan mematuhi
protokol kesehatan yang berlaku.
4. Bersedia mengantar dan menjemput selama proses belajar mengajar tatap muka
berlangsung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

semestinya.

Surabaya, 01-September-2021
WALI MURID
(Mintardjo)