LEMBAR AGREEMENT (KOMITMEN)

MENGIKUTI KETENTUAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh tujuh bulan oktober tahun dua ribu dua puluh satu
(27-10-2021), saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Rahmi Ayu Budi Amalia, MMR

Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Rafflesia Bengkulu

Menyatakan dengan ini sepakat dan berkomitmen untuk mengikuti ketentuan yang berlaku
di Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yaitu :
1. Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang
berlaku.
2. Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS.
3. Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian lembar agreement (Komitmen) ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rumah Sakit Rafflesia Bengkulu

Direktur

drg. Rahmi Ayu Budi Amalia, MMR