No TKO Komponen Penilaian

1 Akreditasi Akreditasi

Surat ijin Operasional

2 Aspek Legal Tipe RS

Cabang/Jejaring RS

Ruang Isolasi

Ruang ICU/ICCU

Unit Hemodialisa

Unit Stroke

Unit Geriatri
3 Sarana Prasarana
Unit Onkology

Unit Kardiovaskuler

Unit Endokrin

Unit Khusus lain

Unit Rehabilitasi Medis

Memiliki standar tenaga

medis & Paramedis sesuai
ketentuan yg berlaku

tenaga SDM
Memiliki sertifikat
kompetensi & surat ijin
praktek tenaga medis,
paramedis, sesuai ketentuan
yang berlaku

Jarak dengan HC
5 Lokasi Eksisting/Kantong Populasi

Alamat

6 Tarif Tarif
7 Waktu Pelayanan (Klinik /RS) Jam Buka Operasional

8 Kerjasama dengan BPSJ Kes Kerjasama dengan BPSJ K

9 Survey Kepuasaan Survey Kepuasaan

10 Pengelolaan Keluhan Pengelolaan Keluhan

11 Riwayat Malpraktek 1 tahun Riwayat Malpraktek 1 tahun

12 Penghargaan dari Instansi Penghargaan dari Instansi

Kerjasama dengan Instansi

13 Rekomendasi Pihak terkait
Lain
 Kriteria RS untuk di Cheklis
Memiliki
Sedang Proses
Tidak memiliki
Memiliki & Masih Berlaku
Sedang Proses
Tidak memiliki
Tipe A (Rujukan Nasional/Propinsi)
Tipe B
Tice C/D
Memiliki Cabang >2
Memiliki Cabang 1-2
Tidak Memiliki Cabang
Ada, berapa :___________
Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki
Memiliki

Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki
Ada, apa saja :___________
Tidak memiliki
Memiliki
Tidak memiliki

Sesuai

Tdk sesuai

Sesuai

Tdk sesuai
< 10 km
> 10 km
(isian free text)
Memiliki buku tarif & tarif kompetitif
Tarif sama dengan tarif kompetitor
Tarif lebih tinggi dari tarif kompetitor
Setiap hari
Tidak setiap hari
Perjanjiaan/On Call/tidak tersedia
Ya Masih Berlaku
Pernah sedang proses perpanjangan
Tidak kerjasama
Rutin dilakukan ada tindak lanjut
Tidak rutin/rutin tapi tidak ada tindak lanjut
Tidak pernah dilakukan
Ada Program pengelolaan keluhan
Ada Program tapi tidak berjalan
Tidak ada program
Tidak pernah terjadi
Pernah terjadi
Pernah
Tidak
Ada, bekerja sama dengan instansi lain
Tidak