PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050540-005105-20190806-003858 Halaman ke-1 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 053244
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 06-08-2019

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 01.001.743.2-057.000 5. NPWP : 31.234.900.4-423.000
2. Nama : KEWALRAM INDONESIA 6. Nama : PT. SIYARAMA TEXTILE MACHINERY AND PART
3. Alamat : JALAN RAYA RANCAEKEK KM. 25, DESA SUKADANA, 7. Alamat : JL. SETIA BUDI NO. 84 LANTAI 2 BANDUNG
KECAMATAN CIMANGGUNG, KABUPATEN SUMEDANG,
JAWA BARAT
4. No izin TPB : 2787/KM.4/2017

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : S025109 Tgl. 02-08-2019 Tgl.
10. Faktur : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : RODA EMPAT 14. No Polisi : -

DATA PERDAGANGAN
15. Harga Penyerahan : Rp 1.019.990,30

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Package 18. Jumlah Kemasan : 1
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 2,0000 21. Berat Bersih (Kg) : 2,0000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : SMCML3MC0797 - 300,0000 1.019.990,30
- PISAU SABIT SATU MATA , Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi PCE (PIECE)
lain:
- 2,0000
- 0,0000
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUMEDANG, 06 AGUSTUS 2019

Nama :
NIP : IMAS KOMALASARI
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050540-005105-20190806-003858 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 053244
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 06-08-2019

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN 189 05-08-2019

2 KONTRAK S025109 02-08-2019

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SUMEDANG, 06 AGUSTUS 2019

IMAS KOMALASARI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang