Epidermolisis Bulosa Akuisita

Etiopatogenesis

Epidermolsis Bulosa Acquisita (EBA) merupakan suatu kelainan autoimun kronik yang
ditandai dengan adanya lepuh subepidermal. Imunoglobulin G (IgG) menjadi autoantibody
terhadap kolagen tipe VII, sehingga menyebabkan lemahnya ikatan epidermis dan dermis.
Autoantibodi IgG berikatan dengan kolagen tipe VII sehingga menyebabkan menurunnya
jumlah fibril pengikat. Hal ini dapat terjadi akibat kolagen tipe VII tidak dapat membentuk
struktur triple helix dan fibril pengikat yang stabil. Kolagen tipe VII merupakan suatu rantai
alfa yang memiliki massa molekul antara 250 hingga 320 kDa, dan terdiri atas 3 rantai alfa
indentik homotrimer. Setiap rantai alfa terdiri atas asam amino terminus globular besar non
kolagen, yang disebut dengan noncollagenous1 (NC-1) dan menempati setengah dari
keseluruhan berat molekul. Selain itu, terdapat juga NC-2 yang memiliki berat molekul yang
lebih rendah. Sebagian besar autoantibody EBA mengenali keempat antigen epitop sebagai
domain NC-1 dan tidak mengenali domain helical dan NC-2. Berkurangnya jumlah fibril
pengikat dapat dilihat pada lesi dan daerah sekitar lesi pada kulit pasien EBA. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa autoantibody EBA sangat pathogen dan memiliki
kemampuan untuk memisahkan penyatuan antara epidermis dan dermis.

Manifestasi Klinis

Terdapat banyak variasi dari manifestasi klinis EBA. Manifestasi klinis dari EBA dibagi
menjadi 5, yaitu tipe klasik, presentasi menyerupai pemfigus bulosa, menyerupai pemfigoid
sikatrik, pemfigoid Burnsting-Perry, dan menyerupai dermatosis bulosa linear IgA .

Tipe Klasik. Tipe klasik merupakan kelainan bulosa non-inflamasi dengan distribusi pada
akral dan sembuh dengan meninggalkan scar dan milia. Bentuk ringan dari tipe ini sangat
mirip dengan porfiria cutaneus tarda (PCT). Pasien EBA tipe klasik tidak memiliki gejala
yang sama dengan porfiria, yaitu fotosentivitas, dan peningkatan kadar porfiria di urin. EBA
tipe klasik ditandai dengan adanya lepuh, erosi, hingga scar pada tangan, siku, lutut, region
scarum dan kaki. Terkadang juga ditemui adanya keterlibatan mucosa oral dengan erosi dan
lepuh. Vesikel dan bula juga dapat dijumpai pada daerah kulit yang tidak mengalami
inflamasi. Beberapa dapat mengalami perdarahan sehingga menjadi erosi, krusta, skuama,
skar, alopecia, kista milia dan distrofi kuku. Lesi tersebut akan sembuh dan meninggalkan
jaringan parut serta membentuk kista milia pada daerah yang terkena. Bahkan pada kasus
yang lebih berat, akan dijumpai fibrosis dari tangan dan jari-jari serta stenosis esophagus.
Gambaran histology akan menunjukkan terpisahnya lapisan epidermis dan dermis pada
membran basalis serta minimal inflamasi.

Pemphigoid bullosa-like presentation. Pasien ini memiliki manifestasi klinis yang

menyerupai kelainan autoimun pemfigoid bulosa dan EBA. Tipe ini merupakan manifestasi
dari erupsi vesikobulosa yang menyebar pada trunkus, badan, ekstremitas dan lipatan-lipatan
kulit dan disertai pruritus. Bula yang terbentuk sangat tegang dan dikelilingi oleh kulit yang
mengalami inflamasi dan urtika. Walaupun terdapat pruritus, namun skar, dan milia tidak
terbentuk seperti presentasi klinis pada EBA tipe klasik. Pada gambaran histology akan
ditemukan aggregate infiltrate polimorfik dari sel mononuclear dan granulosit (neutrofil dan
eosinofil)

Cicatrical Pemphigoid-like Presentation. Serupa dengan Cicatrical Pemphigoid, lesi

dijumpai di mulut, esophagus atas, konjungtiva, anus dan vagina dengan atau tanpa adanya
lesi tandus kulit. Selain itu, juga terdapat adanya keterlibatan trakea pasien atau mukosa tanpa
adanya skar. Berbeda dengan EBA tipe klasik, pasien dengan CP-like presentation terkadang
tidak menunjukkan adanya bula dari kulit yang signifikan, terjadinya lesi akibta trauma dan
lepuh pada daerah predileksi (pars ekstensor). Gambaran histology menunjukkan terdapat
skar mikroskopis pada lepuh subepidermal yang disertai dengan infiltrate inflamasi pada
dermis atas dan BMZ.

Pemfigoid Burnsting-Perry. Tipe ini merupakan tipe lesi vesikobulosa kronik dan rekuren.
Berbeda dengan tipe sikatrik pemfigoid, Burnsting-Perry sedikit atau bahkan tidak
menyerang mukosa. Lesi dapat dijumpai pada daerah leher dan kepala yang disertai dengan
scar, bula subepidermal, dan deposit IgG pada DEJ. Target antigen dari autoantibody IgG
belum dapat diidentifikasikan, tetapi terdapat dugaan bahwa target autoantibody IgG berada
di bawah lamina densa pada gambaran klini tipe ini. Oleh karena itu, dipercaya bahwa
Burnsting-Perry merupakan salah satu manifestasi klinis dari EBA.

Immunoglobulin A Bullois Dermatosis-Like Presentation. Manifestasi klinis dari tipe ini

ditunjukkan dengan adanya erupsi bula, infiltrat neutrofil, dan deposit dari IgA pada BMZ
yang dapat dilihat pada DIF. Autoantibodi yang berperan dalam pathogenesis kelainan ini
adalah IgA dan atau IgG. Diagnosis dari kelainan ini ditegakkan bila ditemukan deposit IgA
pada BMZ. Beberapa pasien dengan kelainan ini memiliki titer IgA yang rendah untuk
melawan proses autoimun dari kolagen tipe VII.
Diagnosis

Yoita dan kawan-kawan membentuk beberapa kriteria diagnosis yang sangat membantu
dalam penegakkan diagnosis EBA, yaitu:

1. Terdapat kelainan vesikobulosa yang diidentifikasikan dengan spectrum klinis

2. Tidak terdapat riwayat penyakit vesikobulosa dalam keluarga
3. Gambran histology menunjukkan terdapat lepuh subepidermal.
4. Terdapat deposit IgG di DEJ pada pemeriksaan DIF dan kulit di sekitar lesi.
5. Pada pemeriksaan IEM atau kulit di sekitar lesi menunjukkan lokasi deposit IgG
terletak pada lamin densa bawah atau sublamina densa dari DEJ
6. Pemeriksaan laboratorium dengan IIF, direct salt-split skin immunoflurescence.