SOP Puskesmas Bab 9

[Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK
PUSKESMAS PERAWANG
. Raya km. 10 Desa Perawang Barat Kec. Tualang
PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
UPTD PUSKESMAS PERAWANG
Jl. Raya km. 10 Desa Perawang Barat Kec. Tualang Telp. (0761) 92710
Email : puskesmasperawang@yahoo.co.id Website: www.puskesmasp.blogspot.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

NOMOR:
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM MENINGKATKAN MUTU KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, pimpinan puskesmas dan
petugas di puskesmas harus berkewajiban dalam meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan kewajiban tenaga klinis di
Puskesmas Perawang dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
keputusan kepala puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

2. Undang-Undang No. 32 tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan.
3. Permenkes/No.5.th.2014/Panduan praktek klinis dokter di fasilitas pelayanan primer.
4. Permenkes. No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT.
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495)
6. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran( L e m b a r a n N e g a r a T a h u n 2 0 0 4 N o m o r 1 1 6 , T a m b a h a n
L e m b a r a n Negara Nomor 4431)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara3637)
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentangRumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Repub ik Indonesia
N o m o r 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang kewajiban tenaga klinis di Puskesmas
Perawang dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien .
Kedua : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM adalah
1. Dokter / IDI
2. Dokter gigi /PDGI
3. Perawat / PPNI
4. Bidan/IBI
5. Apoteker/IAI
6. Tenaga kesehatan lain
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Perawang
Pada tanggal,
Kepala Puskesmas Perawang
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
Keterangan: Untuk tata naskah tanpa Titel dan NIP, tetapi apabila dipemerintah daerah memakai titel dan NIP. Ikuti sesuai
dengan pemerintah daerah setempat.
9.1.1 EP2
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
INDIKATOR DAN STANDART MUTU KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
BAB 9.1.1 EP2
INDIKATOR DAN STANDAR MUTU PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS Perawang
KECAMATAN TUALANG KAB.SIAK
A. Latar Belakang
Sistem Pengembangan Manajemen pelayanan Klinik di puskesmas, merupakan salah satu upaya dalam rangka meningkatkan
pengetahuan dan kemampuan pada pemberi pelayanan klinis di puskesmas. Sistem ini ditetapkan untuk mendorong petugas pemberi
pelayanan klinis di puskesmas dalam meningkatkan tanggung jawab secara profesional.
B. Pengertian
Indikator mutu pelayanan klinis adalah suatu standar pelayanan klinis untuk mengukur suatu pelaksanaan pelayanan klinis di puskesmas.
C. Tujuan
a. Sebagai acuan untuk memberikan pelayanan klinis.
b. Sebagai dasar untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan klinik yang dilakukan petugas kesehatan di Puskesmas
Perawang
D. JENIS – JENIS INDIKATOR PELAYANAN KLINIK

1. Cakupan kunjungan ibu hamil (K4) : 83,5%.
2. Cakupan Pelayanan Maternal Komplikasi yang ditangani : 89,14 %
3. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh tenaga kesehatan yang kompeten : 88,32%.
4. Cakupan Pelayanan Nifas : 85,16%
5. Cakupan Pelayanan Neonatal Komplikasi yang ditangani : 75,93%
6. Cakupan Pelayanan Kunjungan Neonatal lengkap : 94,92%
7. Cakupan Imunisasi dasar Lengkap/ desa UCI : 90%
8. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita : 82,23%
9. Cakupan Pemberian Makanan Pendamping ASI Pada anak usia 6-24 bulan gakin: 70,98 %
10. Cakupan Perawatan Balita Gizi Buruk Mendapatkan Perawatan : 100%
11. Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat : 100%
12. Cakupan Peserta KB aktif : 65 %
13. Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate Per 100.000 penduduk <15 tahun : 2%
b. Penemuan Penderita Pneumonia Balita : 57,01%
c. Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif : 81,67%
d. Penderita DBD Yang Ditangani :100%
e. Penemuan Penderita Diare : 100%
14. Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin : 100%
II. Pelayanan Kesehatan Rujukan
15. Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin : 6%

16. Cakupan Pelayanan Gawat Darurat Level 1 yang harus diberikan sarana kesehatan (RS) di Kab/Kota :
100%
III. Penyelidikan
17. Cakupan Desa / Kelurahan mengalami KLB yang Dilakukan Penyelidikan Epidemiologi < 24 Jam : 100%
IV. Promosi
18. Cakupan Desa Siaga Aktif : 66,66%
V. Penanganan Kusta dan HIV
19. Penemuan Penderita Kusta Baru : 29,46%

20. Penanganan ODHA : 100%
9.1.1 EP3
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.11EP.3 a
HASIL PENGUMPULAN DATA

Tujuan
Hasil pengumpulan data digunakan puskesmas untuk melakukan identifikasi
perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau
data yang diperoleh dari hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar
perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk prioritasnya. Secara khusus
perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan.
Penetapan target Puskesmas
 besarnya masalah
 keberhasilan tahun lalu
 kendala dan masalah
 ketersediaan sumberdaya
 lingkungan fisik & non fisik
Pengumpulan data
Sumber data : SP2TP dan Tingkat kepatuhan
Jenis data : Pencapaian hasil kegiatan dan manajemen Jenis data yang dikumpulkan
Contoh hasil pengumpulan data :

TARGET PENCAPIAN CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL

SASARAN (H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN 82.,%
APenyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : X x X X 53,16%
1.Institusi Pendidikan Sekolah 4x/thn 2 50 x
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polindes,BP,RS
100% 4 50 x
3.Institusi Rumah Tangga RT 60% 160 38 x
4.Institusi TTU TTU 100% 4 67 x
5.Institusi Tempat kerja Kantor 100% 5 63 x
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah 100% 17 51 x
B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi 80% 86 78 78%
C Tingkat Kemandirian Posyandu X x X X 99

……… …… …
1.Posyandu Pratama Posyandu …… ……… …………… ………
……… …… …
2.Posyandu Madya Posyandu …… ……… …………… ………
…
3.Posyandu Purnama Posyandu 100% 30 100 ………
…… …
4. Posyandu Mandiri Posyandu 50% ……… …………… ………
…
5.Keaktifan Kader Kader 100% 147 98% ………
DPenyuluhan Kelompok Rentan sesuai masalah yang ada Kelompok 100% 5 100 100
1. Data pencapaian program
-Program kes dasar
-Program kesehatan pengembangan
2. Data mutu pelayanan program
-kepuasan pasien
-Kepatuhan petugas
KESIMPULAN
Puskesmas menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di

analisis. Frekuensi ini tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji,
prioritas yang ditetapkan oleh Puskesmas Perawang. Sebagai contoh,
pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu
untuk memenuhi ketentuan undang-undang yang ada atau data pasien di
analisis setiap bulan. Jadi, pengumpulan data setiap waktu tertentu dapat
menjadikan Puskesmas Perawang mampu menilai stabilitas dari proses
dan prediksi dari outcome dibandingkan dengan harapannya.
puskesmas menggunakan sumber daya dan individu, kelompok

disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di
area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan
dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan,
manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu
rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk
mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk
memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan
untuk digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif, perubahan yang terjadi
ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika
dibutuhkan. Puskesmas membuat dokumen tentang hal-hal yang
diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu
dan program peningkatan
9.1.1 EP4
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.1 1. EP4 a bukti monev
LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

LATAR BELAKANG
Monitoring dan Evaluasi merupakan bagian penting dari administrasi yang efektif dalam suatu organisasi. Hal
ini suatu proses bantuan kepada staf untuk mencapai tujuan organisasi. Hasil yang diharapkan dikaitkan
dengan standar yang digunakan dalam pelayanan kesehatan akan bermakna apabila tujuan dapat dicapai
dengan hasil yang baik. Hasil tersebut sangat tergantung pada kualitas kinerja yang ditampilkan oleh staf
yang berada di lingkungan Puskesmas Perawang dan jajarannya. Oleh sebab itu salah satu bagian yang
penting dalam proses manajemen adalah melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana Suatu
puskesmas memberikan pelayanan klinis
PENGERTIAN MONOTORING.
Monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari penerapan suatu
program termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah kegiatan/program itu berjalan sesuai
rencana sehingga masalah yang dilihat /ditemui dapat diatasi(WHO)
PENGERTIAN EVALUASI
World Health Organization (WHO) merumuskan evaluasi sebagai suatu proses dari pengumpulan dan
analisis informasi mengenai efektivitas dan dampak suatu program dalam tahap tertentu sebagai bagian
atau keseluruhan dan juga mengkaji pencapaian program. Definisi lain dikemukakan oleh Swansburg
(1996) yang menyatakan bahwa evaluasi kinerja adalah suatu proses pengendalian dimana kinerja
pegawai dievaluasi berdasarkan standar.
TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Memperoleh informasi terutama tentang kegiatan apakah telah dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan memberikan umpan balik
2. Mempertanggung jawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan program/kegiatan dan tindak
lanjut monitoring.
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai dan mendorong
hubungan yang baik diantara pegawai .
MANFAAT MONITORING EVALUASI
1. Mengidentifikasi masalah keperawatan/kebidanan.
2. Mengambil langkah korektif untuk perbaikan secepatnya.
3. Mengukur pencapaian sasaran/target.
4. Mengkaji kecenderungan status kesehatan pasien/masyarakat yang mendapat pelayanan.
MONITORING DAN PELAPORAN KEGIATAN EVALUASI
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana dibawah ini.

a. Waktu Pelaksanaan.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama Januari s/d Desember
b. Tempat Pelaksanaan.
Tempat pelaksanaan di Puskesmas Perawang.
c. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan.
Metodologi dalam pelaksanaan kegiatan untuk masing-masing pelayanan adalah melalui aplikasi langsung
dilapangan dengan berinteraksi kepada pasien / masyarakat, transfer informasi antar personal di lintas unit
pelayanan.
Monitoring pelayanan medis

1. Mewujudkan Sarana-prasana yang terpadu.
1. Mengembangkan Sumber Daya Manusia Yang berkualitas
2. Mewujudkan Sistem Pengelolaan Yang Efektif dan Efisien
3. Mengutamakan Keselamatan Pasien dengan Layanan Prima
2. Pencapaian :
1.UGD menjadi pelayanan mandiri dan terpusat sebagai pelayanan UGD terpisah dari poli dan
menjadikan pelayanan UIGD lebih berfokus kepada pelayanan kegawat daruratan bagi pasien
dengan standardisasi pengelolaan secara optimal selama 24 jam
2.. Pelayan pasien di rawat inap dan poli
3. Pelatihan komunikasi efektif bagi petugas medis untuk memberikan keramahan dan
kemudahan transfer komunikasi dokter dan pasien dalam pelaksanaan pelayanan
bersangkutan.
4. Pendidikan dan pelatihan bagi staff medis..
5. Program pelayanan mutu keselamatan pasien dan pelayanan medis lainnya dilakukan dan
diobservasi secara berkala yaitu:
1. Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:

a.Angka Pasien dengan Dekubitus;
b.Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus.
2. Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari
a. Angka Kematian Ibu karena keterlambatan pelayanan kelahiran
b. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan .
3. Mutu Pelayanan Medis
a. Angka infeksi nosokomial
b. Kematian ibu melahirkan ( Maternal Death Rate-MDR)
c. Kematian bayi baru lahir (Infant Death Rate-IDR)
4. Unit cost untuk rawat jalan
a.Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien
b.Jumlah keluhan dari pasien/keluarganya
5. Mutu pelanan klinik masyarakat
a. Pencegahan dan pengobatan penyakit menular
b. penemuan dan penanganan kasus jiwa
9.1.1 EP5
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

KASUS KTD,KPC, KNC
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KASUS KTD,KPC, KNC
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, maka jajaran petugas
klinis dipuskesmas harus melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan pada kasus
KTD,KPC,dan KNC.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan harus melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan pada kasus KTD,KPC,dan KNC dengan keputusan kepala
puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-UnSdang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

4. PERMENKES. NO.1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT.
8. PERMENKES. NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medik
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang keharusan bagi petugas pelayanan klinis
( dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan apoteker) untuk melakukan identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan pada kasus KTD,KPC,dan KNC yang terjadi di Puskesmas Perawang.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.1.1 EP 6
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PENANGANAN KTD,KPC,DAN KPC
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG

NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
SK SPO PENANGANAN KASUS KTD,KPC, KNC
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan yang optimal dan bermutu pada pasien di
Puskesmas, maka kepala dipuskesmas harus menetapkan SPO penanganan
KTD,KPC,dan KNC.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan SPO penanganan kasus
KTD,KPC,dan KNC dengan keputusan kepala puskesmas.

RUMAH SAKIT.
8. PERMENKES. NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medik.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Paguyaman tentang penatapan SPO penanganan
KTD,KPC,dan KNC yang terjadi di Puskesmas Perawang.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
No. Kode :9.1.1/SPO/6/2016 Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas
Perawang
Terbitan :
SPO No. Revisi :0

Dr.H. Muslim
Puskesmas Tgl. Mulai Berlaku : NIP: 197008 142007 1 007
Perawang
Halaman : 1-2
1.Pengertian Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan
pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2.Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Menurunnya KTD di puskesmas
3. Terlaksananya program-program pencegahan

3.Kebijakan Langkah- langkah didalam melaksanakan penanganan KTD, KPC dan KNC dengan melaksanakan 7
langkah- langkah keselamatan pasien.
4.Referensi Peraturan MenKesRI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011
5.Prosedur A. Hak pasien
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada
pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk kemungkinan terjadinya KTD
B. Mendidik pasien dan keluarga
1) Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan PKM
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
C. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
1) koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2) koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
3) komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
D. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

peningkatan keselamatan pasien
1) Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, sesuai dengan
”Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien ”.
2) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
3) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif

4) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
E. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien1) Pimpinan dorong & jamin
implementasi progr KP melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP & program

mengurangi KTD.
3) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang KP
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk mengukur, mengkaji, & meningkatkan
kinerja RS serta tingkatkan KP.
5) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinyadalam meningkatkan kinerja RS & KP.
F. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
1) Proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan KP secara jelas.
2) Pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
G. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
1) RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan

informasi internal & eksternal.
2) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.

6.Unit Terkait 1. Koor dinator pelayanan klinis
2. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas,
3. sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
4. standar keselamatan pasien dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien
7. Distribusi  Koor dinator pelayanan klinis puskesmas,

 Tim Keselamatan Pasien Puskesmas,
 Koordinator pelayanan klinis,
 sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden
 Koordinator upaya Puskesmas,
 Kepala Puskesmas,
8. Rekaman Historis
N Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

o
9.1.1 EP7
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC DAN KNC
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.1.1 EP7 bukti
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD,KPC,DAN KNC

Maksud dan tujuan
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat
dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek manajemen.
Berhubung sebagian besar puskesmas mempunyai sumber daya terbatas, maka puskesmas tidak dapat mengumpulkan data
untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, puskesmas harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan
manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi Puskesmas Paguyaman , kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau
cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan puskesmas bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci yang digunakan dalam kegiatan penanganan KTD,KPCdan KNC .
Pertimbangan dalam memilih indikator yang prioritas untuk menilai kinerja pelayanan
 Diwajibkan/dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
 Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
 Ketersediaan data
 High risk, high cost, high volume, problem prone
 Konsensus
 Dipersyaratkan oleh customer
Cara menyusun indikator
 Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan
tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja
 Kejelasan terminologi yang digunakan
 Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
 Target Pelayanan Indikator Target minimal
 Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan data)
Contoh Medik: Pemberian injeksi IM,IV,SC,IC

:
Pemasangan infus
Pemberian oksigen menit
Pemasangan kateter Dll

Penunjang Pemeriksaan darah Jam
Pemeriksaan urine menit
Pemeriksaan BTA
APOTIK Penerimaan resep
Pemberian obat
Keperawatan ALOS hari
Gakin Jumlah gakin dirawat dipoli dan dirawat inap orang

9.1.1 EP8
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PENERAPAN MENEJEMEN RESIKO KLINIS

Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG

NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
PENERAPAN MENEJEMEN RESIKO KLINIS

Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan yang optimal dan bermutu pada pasien dalam
penanganan kasus di Puskesmas, maka seluruh tenaga medis yang berada
dipuskesmas harus menerapkan menejemen resiko klinis.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan SPO penanganan kasus
KTD,KPC,dan KNC dengan keputusan kepala puskesmas.

RUMAH SAKIT.
Kedokteran( L e m b a r a n Negara Tahun 2004 Nomor 116,
T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Nomor 4431)
Kesehatan(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara3637)
8. PERMENKES. NO.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medik.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang penerapan menejemen resiko klinis
kepada pasien di Puskesmas Perawang.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.1.1 EP 9
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
BUKTI ANALISIS UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO

Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
Jalan Raya km. 10 Desa Perawang Barat Kec. Tualang
9.1.1.ep9 bukti
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIAK
PUSKESMAS PERAWANG
Puskesmas
Perawang
Notulen Nama Pertemuan minilokarya Puskesmas Perawang
Pertemuan Tanggal: Pukul:
Susunan Acara Rapat tentang penerapan menejemen resiko klinis dan penanganan pada kasus
KTD,KPC dan knc
Notulen Sebelumnya
Pembahasan 1. Penerapan menejemen resiko klinis harus dilaksanakan oleh seluruh jajaran
petugas klinis di Puskesmas Paguyaman
2. Jika terjadi kasus KTD, KPC dan KNC harus dilakukan identifikasi, analisis ,dan
tindak lanjut.
Kesimpulan Harus ada pelaksanaan atau penerapan menejemen resiko klinis bagi seluruh
pelayanan medis di masing masing ruangan di Puskesmas Perawang
Rekomendasi Kepala Puskesmas Perawang merekomendasikan untuk pelaksanaan pada pembahasan

diatas kepada seluruh jajaran petugas klinis di Puskesmas Perawang
Daftar Hadir
No Nama Tanda- tangan.
1 Kepala Puskesmas Perawang
2 KTU
3. Dokter Puskesmas Perawang
4. Koordinator perawat
5. Koordinator bidan
6. Seluruh staf Puskesmas Perawang
Mengetahui Tanggal……
Kepala Puskesmas Perawang Notulen
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007 ……………………………
NIP:
9.1.1 EP10
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.1.1 EP10
KERANGKA ACUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN
LATAR BELAKANG KESELAMATAN PASIEN
Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical
errors).rut Institute of Medicine (1999), Artinya kesalahan medis didefinisikan sebagai: suatu Kegagalan tindakan medis yang
telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu., kesalahan tindakan) atau perencanaan yang salah
untuk mencapai suatu tujuan (yaitu., kesalahan perencanaan). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian
Tidak Diharapkan/KTD).
2. PENGERTIAN
Patient Safety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih
aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. TUJUAN
Tujuan “Patient safety” adalah
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat;
3. Menurunnya KTD di puskesmas.
4. Terlaksananya program-program pencegahan shg tidak terjadi pengulangan KTD.
4. LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PATIENT SAFETY
Pelaksanaan “Patient safety” meliputi
1.Sembilan solusi keselamatan Pasien di RS ( WHO Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007),
yaitu:
1) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip
2) Pastikan identifikasi pasien
3) Komunikasi secara benar saat serah terima pasien
4) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5) Kendalikan cairan elektrolit pekat
6) Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7) Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8) Gunakan alat injeksi sekali pakai
9) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.
2. Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “ Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan
oleh Joint Commision on Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002),yaitu:
1. Hak pasien
Standarnya adalah
Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
Kriterianya adalah
a) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada
pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya KT
2. Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah
RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriterianya adalah:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dgn keterlibatan pasien adalah partner dalam
proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada system dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya
tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.Dengan pendidikan tersebut diharapkan
pasien & keluarga dapat:
1) Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standarnya adalah
RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriterianya adalah:
1) koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2) koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya
3) koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
4) komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
Standarnya adalah
RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor & mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta KP.
Kriterianya adalah
1) Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, sesuai dengan ”Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
2) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
3) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
4) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standarnya adalah
1) Pimpinan dorong & jamin implementasi progr KP melalui penerapan “7 Langkah Menuju KP RS ”.
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP & program mengurangi
KTD.
3) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu berkaitan dengan
pengambilan keputusan tentang KP
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yg adekuat utk menguk
ur, mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
5) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinyadalam meningkatkan kinerja RS & KP.
Kriterianya adalah
1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden,
3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan
berpartisipasi
4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena
musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis.
5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden,
6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan
8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standarnya adalah
1) RS / puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
2) RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara
kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriterianya adalah
1) memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien
2) mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
3) menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standarnya adalah
1) RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal & eksternal.
2) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.
Kriterianya adalah
1) disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data
dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi
yang ada
3. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-RS No.001-VIII-2005) sebagai

panduan bagi staf Rumah Sakit
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan kepemimpinan & budaya yang terbuka dan
adil”
Bagi Rumah sakit:
 Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf,
pasien, keluarga
 Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
 Lakukan asesmen dg menggunakan survei penilaian KP

Bagi Tim:
 Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
 Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yg tepat
2. Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen &focus yang kuat & jelas tentang KP di RS anda”
Bagi Rumah Sakit:

 Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
 Di bagian-2 ada orang yg dpt menjadi “Penggerak” (champion) KP
 Prioritaskan KP dlm agenda rapat Direksi/Manajemen
 Masukkan KP dlm semua program latihan staf
Bagi Tim:
 Ada “penggerak” dlm tim utk memimpin Gerakan KP

 Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
 Tumbuhkan sikap ksatria yg menghargai pelaporan insiden
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yg potensial brmasalah”
Bagi Rumah Sakit:
 Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
 Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
 Gunakan informasi dr sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian thdp pasien
Bagi Tim:
 Diskusi isu KP dlm forum2, utk umpan balik kpd mjmn terkait
 Penilaian risiko pd individu pasien
 Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb
4. Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dg mudah dpt melaporkan kejadian/insiden
serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS”
Bagi Rumah sakit:
 Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dlm maupun ke luar yg hrs dilaporkan
ke KKPRS – PERSI
Bagi Tim:
 Dorong anggota utk melaporkan setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sbg
bahan pelajaran yg penting
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dg

pasien”
Bagi Rumah Sakit
 Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dg pasien & keluarga

 Pasien & keluarga mendpt informasi bila terjadi insiden
 Dukungan,pelatihan & dorongan semangat kpd staf agar selalu terbuka kpd pasien & kel. (dlm
seluruh proses asuhan pasien
Bagi Tim:
 Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila tlh terjadi insiden
 Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
 Segera stlh kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
6.Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda utk melakukan analisis
akar masalah utk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul”
Bagi Rumah Sakit:
 Staf terlatih mengkaji insiden scr tepat, mengidentifikasi sebab

 Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure
Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x
per tahun utk proses risiko tinggi
Bagi Tim:
 Diskusikan dlm tim pengalaman dari hasil analisis insiden

 Identifikasi bgn lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tersebut
7.Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan pasien, “Gunakan informasi yg ada ttg
kejadian/masalah utk melakukan perubahan pd sistem pelayanan”
Bagi Rumah Sakit:
 Tentukan solusi dg informasi dr sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis
 Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan
instrumen yg menjamin KP
 Asesmen risiko utk setiap perubahan
 Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
 Umpan balik kpd staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Bagi Tim:
 Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman

 Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
 Umpan balik atas setiap tindak lanjut ttg insiden yg dilaporkan
9.1.2 EP1
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
EVALUASI DAN PERBAIKAN PRILAKU PELAYANAN KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG


NOMOR: SK. 440/ /437.206.7.11/ /2016
TENTANG
EVALUASI DAN PERBAIKAN PRILAKU PELAYANAN KLINIS
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, maka jajaran petugas
klinis dipuskesmas di haruskan untuk selalu evaluasi dan perbaikan prilaku pelayanan
klinis..
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan evaluasi dan perbaikan prilaku
pelayanan klinis dengan keputusan kepala puskesmas.

3. Permenkes/No.5.th.2014/ tentang Panduan praktek klinis dokter di fasilitas pelayanan
primer.
RUMAH SAKIT.
5. U n d a n g - u n d a n g Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical StaffBy Laws ) di Puskesmas.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor128/MENKES/SK/II/2004
Tanggal 10 Februari 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. KepnenkesRI No,836/MENKES/SK/2005 tentang pedoman pengembangan menejemen
kinirja perawat dan bidan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang keharusan bagi petugas pelayanan klinis
( dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker dan analis) untuk melakukan evaluasi dan
perbaikan prilaku pelayanan klinis
.
Kedua Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM PERTAMA terlampir dalam
lampiran surat keputusan ini.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PETUGAS

DALAM PELAYANAN KLINIS
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, jajaran petugas klinis
dipuskesmas yang di haruskan untuk melakukan evaluasi dan perbaikan prilaku pelayanan
klinis dievaluasi oleh penenggung jawab pelaksanaan evaluasi prilaku petugas dalam
pelayanan klinis.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan penanggungjawab
pelaksanaan evaluasi prilaku petugas pelayanan klinis dengan keputusan kepala
puskesmas.

primer.
RUMAH SAKIT.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor128/MENKES/SK/II/2004 Tanggal
10 Februari 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.
10.KepnenkesRI No,836/MENKES/SK/2005 tentang pedoman pengembangan menejemen
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang penanggung jawab evaluasi prilaku
petugas dalam pelayanan klinis.
.
Kedua Keputusan tentang penangun jawab pelaksanaan evaluasi prilaku tenaga dalam pelayanan
klinis sebagaimana DIKTUM PERTAMA adalah dokter puskesmas yang dipertangung
jawabkan kepada kepala pusksmas .
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.1.2 EP2
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
BUDAYA MUTU DAN KESELAMATN PASIEN DALAM

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG


NOMOR: SK. 440/ /437.206.7.11/ /2016
TENTANG
BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KLINIS
Menimbang : 1. Bahwa bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan klinis di pusksmas terhadap tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu perlu di budayakan
tentang mutu peningkatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan tentang budaya mutu dan
keselamatan pasiendalam pelayanan klinis dengan keputusan kepala puskesmas.

primer.
RUMAH SAKIT.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas Paguyaman
.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.1.2 EP 3
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DI PUSKESMAS
Ditetapkan Kepala Puskesmas Perawang
dr.H. MuslimNIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
SPO PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PEMBERI LAYANAN KLINIS
Menimbang : 1. Bahwa bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan klinis di pusksmas harus ada tim
penyusun SPO indikator klinis dan SPO indikator pemberi layanan klinis .
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan tentang SPO penyusunan
indikator klinis dan indikator pemberi layanan klinis di Puskesmas Perawang dengan
:Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

primer.
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staff By Laws ) di Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KKesatu
e
p
u
t
u
s
a
n
K
e
p
a
l
a
P
u
s
k
e
s
m
a
s
P
e
r
a
w
a
n
g
t
e
n
t
a
n
g
S
P
O
p
e
n
y
u
s
u
n
a
n
i
n
d
i
k
a
t
o
r
k
li
n
i
s
d
a
n
i
n
d
i
k
a
t
o
r
p
r
il
a
k
u
p
e
m
b
e
r
i
l
a
y
a
n
a
n
k
li
n
i
s
m
d
i
P
u
s
k
e
s
m
a
s
P
e
r
a
w
a
n
g
:
P
E
N
Y
U
S
U
N
A
N
I
N
D
I
K
A
T
O
R
K
L
I
N
I
S
No. Kode : 9.1.2/SPO/3/2016 Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Perawang
SPO dr.H.Muslim
NIP : 197008 142007 1 007
9.
1.
2.
E
P
3
P
us
ke
s
m
as
P
er
a
w
a
n
g
T
e
r
b
i
t
a
n
:
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
H
a
l
a
m
a
n
:
1
–
2
1.Pengertian Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan, bukan ketetapan
insinyur, pasar atau ketetapan manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk
dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan,
operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Indikator klinis lain seperti: Angka Kesembuhan Penyakit, Angka Kematian 48 jam, Angka Infeksi
Nosokomial, Komplikasi Perawatan , dan sebagainya.
Indikator mutu puskesmas akan mencerminkan mutu pelayanan dari puskesmas tersebut.
2.Tujuan Agar tersusun indikator klinis tersebut sebagai acuan ntuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk
mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
3.Kebijakan Langkah-langkah dalam menyusun indikator mutu pelayanan
Menciptak
an
lingkungan
yang
menyadari
perlunya
mengukur
kinerja
(klinis):Ref
erensi
– M
e
m
a
h
a
m
i
k
o
nt
e
ks
/l
at
ar
b
el
a
k
a
n
g
p
e
n
y
us
u
n
a
n
in
di
k
at
or
(a
p
a
y
a
n
g
in
gi
n
di
k
er
ja
k
a
n,
m
e
n
g
a
p
a,
b
a
g
ai
m
a
n
a,
se
b
ai
k
a
p
a,
d
a
n
pr
o
bl
e
m
a
p
a
y
a
n
g
m
u
n
g
ki
n
di
ju
m
p
ai
)
– K
ej
el
as
a
n
tu
ju
a
n
p
e
n
y
us
u
n
a
n
in
di
k
at
or
– Id
e
nt
ifi
k
as
i
p
e
n
d
u
k
u
n
g
d
a
n
p
e
n
g
h
a
m
b
at
d
a
n
b
a
g
ai
m
a
n
a
m
e
n
g
at
as
in
y
a
– M
e
m
b
e
nt
u
k
ti
m
p
e
n
y
us
u
n
– P
el
aj
ar
i
si
st
e
m
m
ut
u
y
a
n
g
a
d
a
– T
e
nt
u
k
a
n
su
m
b
er
in
fo
r
m
as
i
y
a
n
g
di
b
ut
u
h
k
a
n
u
nt
u
k
m
e
n
y
us
u
n
in
di
k
at
or
Penyusuna
n
indikator:
– R
e
vi
e
w
in
di
k
at
or
-
in
di
k
at
or
y
a
n
g
a
d
a
d
ar
i
lit
er
at
ur
m
a
u
p
u
n
d
ar
i
D
e
p
K
es
– R
e
vi
e
w
in
di
k
at
or
-
in
di
k
at
or
y
a
n
g
se
la
m
a
in
i
di
g
u
n
a
k
a
n
– S
us
u
n
in
di
k
at
or
– T
et
a
p
k
a
n
m
et
o
d
a
p
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
a
d
a
n
su
m
b
er
in
fo
r
m
as
i
– T
e
nt
u
k
a
n
m
et
o
d
a
a
n
al
is
is
– S
os
ia
li
sa
si
– T
et
a
p
k
a
n
ca
ra
p
el
a
p
or
a
n
in
di
k
at
or
Penerapan
indikator:
– M
o
ni
to
r
pr
os
es
p
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
a
– M
o
ni
to
r
a
n
al
is
is
te
rh
a
d
a
p
in
di
k
at
or
d
a
n
p
el
a
p
or
a
n
n
y
a
– M
o
ni
to
r
p
e
n
g
g
u
n
aa
n
h
as
il
a
n
al
is
is
in
di
k
at
or
– H
it
u
n
g
bi
a
y
a
i
m
pl
e
m
e
nt
as
i
Review:
– K
aj
i
ul
a
n
g
te
rh
a
d
a
p
in
di
k
at
or
,
ca
ra
p
e
n
g
u
m
p
ul
a
n
d
at
a,
a
n
al
is
is
d
a
n
h
as
il
a
n
al
is
is,
p
e
m
a
nf
aa
ta
n
in
di
k
at
or
u
nt
u
k
p
er
b
ai
k
a
n,
ti
n
d
a
k
la
nj
ut
p
er
b
ai
k
a
n
– P
er
b
ai
k
a
n/
p
e
n
a
m
b
a
h
a
n/
p
e
n
g
ur
a
n
g
a
n
in
di
k
at
or
Evaluasi
dan
monitoring
4.Prosedur
5. 1. Poli 8. Distribusi 1. Poli umum
D umum
2. UGD
2. UGD
6. 3. KIA
3. KIA
7. 4. Poli gigi
4. Poli
gigi 5. Apotek
5. 6. Kepala puskesmas
Apotek
9.1.3 EP1
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWANG
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.1.3 EP2
Nomor :
Revisi
Ke :Revisi
Ke :
Berlaku Tgl:
KERANGKA
ACUAN
PROGRAM
PENINGKAT
AN MUTU
DAN
KESELAMAT
AN PASIEN
PUSKESMAS
PERAWANG
Ditetapkan
Kepala
Puskesmas
Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008
142007 1 007
DINAS KESEHATAN K
PUSKESMAS P
. Raya km. 10 Desa Perawan
9.1.3 EP2
KAK
PENINGKAT
AN MUTU
PELAYANAN
KLINIS
PUSKESMAS
PERAWANG
PENDAHULU
AN
Semakin
meningkatany
a tingkat
pendidikan
dan sosial
ekonomi
masyarakat
maka sistem
nilai dan
orientasi
masyarakat
pun mulai
berubah.
Masyarakat
mulai
menuntut
pelayanan
yang lebih
baik, lebih
ramah dan
lebih bermutu
dengan
semakin
meningkatya
tuntutan
masyarakat
akan mutu
pelayanan
kesehatan,
maka fungsi
puskesmas
sebagai
pemberi
pelayanan
kesehatan
secara
bertahap terus
ditingkatkan
agar menjadi
efektif dan
efisien serta
memberi
kepuasan
terhadap
pasien,
keluarga dan
masyarakat.
Berdasarkan
hal itu, maka
peningkatan
mutu
pelayanan
kesehatan
puskesmas
perlu
dilakukan.
L AT A R
BELAK A
N G
P u s k
esmas adalah
salah satu
institusi
dibawah
Pemerintah
Daerah yang
memberikan
pelayanan
langsung
khususnya
p e l a yan an
k e s e h a t an .
Da l a m upaya
memberikan
pelayanannya,
puskesmas
dituntut
memberikan
pelayanansebai
k-baiknya sebagai
public servis.. Hal
tersebut
didasarkan
bahwa
tuntutanmasy
arakat
terhadap
pelayanan
yang lebih
baik, lebih
ramah dan
lebih
bermutuseiring
dengan
meningkatnya
tingkat pendidikan
dan sosial
ekonomi. .Menin
gkatnya
tuntutan dapat
dilihat dengan
munculnya
kritik-kritik
baik
secaralangsung
maupun tidak
langsung terhadap
pelayanan yang
diberikan.
Berkenaan
dengan hal
tersebut maka
puskesmas
Perawang perlu
menjawab
tantangan dan
tuntutan
masyarakat
terhadap
peningkaan
pelayana secara
bertahap melalui
upaya program
peningkatan
pelayanan
puskesmas.
TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatnya
mutu
pelayanan
kesehatan
rumah sakit
melalui
program
peningkatan
mutu
pelayanan
Tujuan
Khusus
Tercapainya
peningkatan
mutu
pelayanan
rumah sakit
melalui :
Evaluasi
indikator
klinis
pelayanan di
Puskesmas
Perawang
Evaluasi
kepuasan
pasien
terhadap
pelayanan di
Puskesmas
Perawang
Pelaksanaan
Audit Medik
Peningkatan
mutu SDM
KEGIATAN
POKOK DAN
RINCIAN
KEGIATAN
Evaluasi
indikator
klinis
pelayanan
Puskesmas
Perawang
Pengumpulan/
pencatatan
dan Pelaporan
Indikator
Pelayanan/
Klinis
Pengolahan
Data Indikator
Pelayanan/
Klinis
Analisis Data
Data Indikator
Pelayanan/
Klinis
Tindak Lanjut
(Penyebarluas
an informasi
Kebijakan dan
Perbaikan)
Evaluasi
kepuasan
pasien
terhadap
pe;ayanan di
Puskesmas
Perawang
Survey
Kepuasan
Pasien Rawat
Jalan
Survey
Kepuasan
Pasien Rawat
Inap
Survey
Kepuasan
Pasien Gaway
Darurat
Peningkatan
Mutu SDM
Orientasi
Pegawai Baru
Pelatihan
tentang
kesehatan
Pendidikan
berkelanjutan
CARA
MELAKSAN
AKAN
KEGIATAN
Membentuk
Tim
Pengendalian
Mutu
Puskesmas
Perawang
Rapat Tim/
Panitia
Pengendalian
Mutu
Puskesmas
Perawang
untuk
membahas
rencana kerja
dan penentuan
penanggungja
wab kegiatan
pokok
program
peningkatan
mutu
Puskesmas
Perawang
Pelaksanaan
Evaluasi
Indikator
Klinis
Pelayanan
Puskesmas
Perawang
Rapat Tim
pengendalian
mutu /
penanggungja
wab khusus
evaluasi
indikator
klinis
Membuat
formulir
pencatatan
dan pelaporan
indikator
pelayanan/
klinis
Melaksanakan
pengumpulan
dan pelaporan
indikator
klinis
Pengolahan
data Indikator
Pelayanan/
Klinis
Melakukan
analisis data
Indikator
Pelayanan/
Klinis setiap
bulan/
triwulan
Melaksanakan
perbaikan.
Evaluasi
kepuasan
pasien
terhadap
pelayanan
Puskesmas
Rapat Tim
pengendalian
mutu
puskesmas /
penanggungja
wab khusus
evaluasi
kepuasan
pasien
Puskesmas
Perawnang
Membuat
proporsal
evaluasi/
pengukuran
kepuasan
pasien
termasuk
membuat
kuisioner
evaluasi
kepuasan
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan
pelayan
kesehatan
lainnnya .
Menyebarkan
kuisioner
pengukuran
evaluasi
kepuasan
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan
pelayan
kesehatan
lainnnya .
Melakukan
pengolahan
dan analisis
data hasil
pengkuran
evaluasi
kepuasan
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan
pelayan
kesehatan
lainnnya ,
serta kepuasan
secara
keseluruhan
Membuat
laporan hasil
pengukuran
evaluasi
kepuasan
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan
pelayan
kesehatan
lainnnya ,
termasuk
rekomendasi
untuk tindak
lanjut.
Peningkatan
Mutu SDM
Rapat Tim
Peningkatan
Mutu SDM
untuk
membahas
rencana kerja
Melakukan
analisis
ketenagaan,
kuantitas,
kualifikasi.
Melakukan
pelatihan
internal
( orientasi
pegawai baru
di setiap unti
kerja)
Mendorong
pelatihan
eksternal
sesuai
kebutuhan
mayarakat
dan atau
puskesmas
SASARAN
Tercapainya
pencatatan
dan pelaporan
indikator
klinis
Tercapainya
pengolahan
data indikator
klinis setiap
bulan
Tercapainya
analisis data
indikator
klinis setiap
bulan
Terlaksananya
penngukuran
kepuasan
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan
pelayanan
kesehatan
lainnya setiap
6 (enam)
bulan sekali
JADWAL
PELAKSANA
AN
KEGIATAN
No
Kegiatan
Tahun
Bulan
10
11
12
1.
Membentuk
Tim Mutu
2.
Rapat Tim
Mutux
3.
Evaluasi
Indikator
Klinis
Pengumpulan/
pencatatan
dan pelaporan
indikator
pelayanan/
klinis
Pengolahan
data indikator
pelayanan/
klinis
X
X
Analisis data
indikator
pelayanan/
klinis
4.
Pengukuran
kepuasan
Pelayanan/
Rumah Sakit
Pengukuran
kepuasan
pasien rawat
jalan
Pengukuran
kepuasan
pasien rawat
inap
Pengukuran
kepuasan
pasien
pelayanan
kesehatan lain
X
5.
Peningkatan
Mutu SDM
Orientasi
pegawai baru
x
Pelatihan
eksternal
LANGKAH
LANGKAH
KEGIATAN
PELAKSANA
AN PATIENT
SAFETY
ADALAH
1. Membent
uk Tim
Keselamatan
Pasien
Puskesmas,
dengan
susunan
organisasi
sebagai
berikut:
Ketua: dokter,
Anggota:
dokter, dokter
gigi, perawat,
tenaga
kefarmasian
dan tenaga
kesehatan
lainnya.
2. Puskesma
s agar
mengembangk
an sistem
informasi
pencatatan
dan pelaporan
internal
tentang
insiden
3.
Puskesmas
agar
memenuhi
standar
keselamatan
pasiendi
puskesmast
dan
menerapkan
tujuh langkah
menuju
keselamatan
pasien .
9.1.3 EP3
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
BUKTI
MONEV
PROGRAM
PENINGKAT
AN MUTU
DAN
KESELAMAT
AN PASIEN
PUSKESMAS
PERAWANG
Ditetapkan
Kepala
Puskesmas
Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008
142007 1 007
DINAS KESEHATAN K
PUSKESMAS P
. Raya km. 10 Desa Perawan
9.1 3. EP3 a
bukti monev
MONEV
PENINGKAT
AN MUTU
LAYANAN
KLINIS
LATAR
BELAKANG
Monitoring
dan Evaluasi
merupakan
bagian penting
dari
administrasi
yang efektif
dalam suatu
organisasi. Hal
ini suatu
proses
bantuan
kepada staf
untuk
mencapai
tujuan
organisasi.
Hasil yang
diharapkan
dikaitkan
dengan
standar yang
digunakan
dalam
pelayanan
kesehatan
akan
bermakna
apabila tujuan
dapat dicapai
dengan hasil
yang baik.
Hasil tersebut
sangat
tergantung
pada kualitas
kinerja yang
ditampilkan
oleh staf yang
berada di
lingkungan
Puskesmas
Perawang dan
jajarannya.
Oleh sebab itu
salah satu
bagian yang
penting dalam
proses
manajemen
adalah
melakukan
monitoring
untuk
mengetahui
bagaimana
Suatu
puskesmas
memberikan
pelayanan
klinis
PENGERTIA
N
MONOTORI
NG.
Monitoring
adalah suatu
proses
pengumpulan
dan
menganalisis
informasi dari
penerapan
suatu program
termasuk
mengecek
secara reguler
untuk melihat
apakah
kegiatan/progr
am itu
berjalan sesuai
rencana
sehingga
masalah yang
dilihat
/ditemui dapat
diatasi(WHO)
PENGERTIA
N EVALUASI
World Health
Organization
(WHO)
merumuskan
evaluasi
sebagai suatu
proses dari
pengumpulan
dan analisis
informasi
mengenai
efektivitas dan
dampak suatu
program
dalam tahap
tertentu
sebagai bagian
atau
keseluruhan
dan juga
mengkaji
pencapaian
program.
Definisi lain
dikemukakan
oleh
Swansburg
(1996) yang
menyatakan
bahwa
evaluasi
kinerja adalah
suatu proses
pengendalian
dimana
kinerja
pegawai
dievaluasi
berdasarkan
standar.
TUJUAN
MONITORIN
G DAN
EVALUASI
Memperoleh
informasi
terutama
tentang
kegiatan
apakah telah
dilaksanakan
sesuai dengan
rencana dan
memberikan
umpan balik
Mempertangg
ung jawabkan
tugas/kegiatan
yang telah
dilakukan
Sebagai bahan
untuk
mengambil
keputusan
dalam
mengembangk
an
program/kegia
tan dan tindak
lanjut
monitoring.
Menentukan
kompetensi
pekerjaan dan
meningkatkan
kinerja
dengan
menilai dan
mendorong
hubungan
yang baik
diantara
pegawai .
MANFAAT
MONITORIN
G EVALUASI
Mengidentifik
asi masalah
keperawatan/k
ebidanan.
1. Meng
ambil
langk
ah
korekt
if
untuk
perbai
kan
secepa
tnya.
2. Meng
ukur
penca
paian
sasara
n/targ
et.
3. Meng
kaji
kecen
derun
gan
status
keseh
atan
pasen/
masya
rakat
yang
mend
apat
pelaya
nan.
4.
MONI
TORI
NG
DAN
PELA
PORA
N
KEGI
ATAN
EVAL
UASI
Jadwa
l
Pelaks
anaan
Kegiat
an
5.
Skedu
l
pelaks
anaan
kegiat
an
dilaku
kan
sebag
aiman
a
dibaw
ah ini.
a.
Wakt
u
Pelaks
anaan
.
Pelaks
anaan
kegiat
an
dilaku
kan
selam
a
Janua
ri s/d
Desem
ber
b.
Temp
at
Pelaks
anaan
.
Temp
at
pelaks
anaan
di
Puske
smas
peraw
ang
c.
Metod
ologi
Pelaks
anaan
Kegiat
an.
Metod
ologi
dalam
pelaks
anaan
kegiat
an
untuk
masin
g-
masin
g
pelaya
nan
adala
h
melal
ui
aplika
si
langsu
ng
dilapa
ngan
denga
n
berint
eraksi
kepad
a
pasien
/masy
arakat
,
transf
er
infor
masi
antar
perso
nal di
lintas
unit
pelaya
n
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. 9.4.1
EP1
13. Nomo
r :
Berlaku Tgl:
PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKTAN MUTU

PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS PERAWANG
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
PETUGAS YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih bermutu, perlu disusun petugas yang terlibat dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan petugas yang terlibat dalam
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan keputusan kepala
puskesmas.

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495).
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637) .
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit .
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang petugas yang terlibat dalam peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien .
Kedua : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM PERTAMA terlampir dalam
lampiran surat keputusan ini.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
LAMPIRAN SK
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWANG
NOMOR : SK. / / / /2016
TANGGAL :
UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

Pelayanan Prima sebagai visi yang ingin dicapai oleh puskesmas ini pada tahun 2010 mendatang mengharuskan seluruh
stakeholder-nya untuk segera memperbaiki pelayanan mereka. Salah satu aspek penting dalam pelayanan puskesmas
adalah pelayanan klinis. Itulah sebabnya,upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien perlu mendapat
perhatian yang memadai dari pihak puskesmas
TEMA
Pemenuhan akreditasi pelayanan klinis akan meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
TUJUAN
1. Terlaksananya kegiatan pemantauan terhadap indicator klinis dan keselamatan pasi

2. Terlaksananya kegiatan survey kepuasaan pasien
SASARAN
1. Dokter / IDI
3. Perawat / PPNI
4. Bidan/IBI
5. Apoteker/IAI
BENTUK KEGIATAN
Pemantauan Indikator Klinis

1. Kepala puskesmas membentuk tim penilai indikator klinis puskesmas
2. Tim penilai melakukan pemantauan terhadap indikator-indikator sebagai berikut:
a. Keefektifan klinis /tingkat pasien yang pernah dirawat masuk kembali setelah x hari
b. Berpusat pada pasien/Hak-hak pasien
3. Hasil pemantauan indicator klinis disusun dalam bentuk laporan.
4. Laporan hasil pemantauan indicator klinis disampaikan kepada seluruh stakeholder rumah sakit
5. Membuat surat tindak lanjut dari hasil evaluasi
Keselamatan Pasien
1. Kepala puskesmas membentuk tim keselamatan pasien di puskesmas
2. Tim menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit yaitu:
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Pimpin dan dukung staf anda
c. Integrasikan aktivitas resiko
d. Kembangkan sistem pelaporan
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keamanan pasien
g. Cegah cedera melalui implementasi sistem keamanan pasien
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.4.1 EP2


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu disusun petugas yang terlibat dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
puskesmas.

3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637) .
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit .
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang petugas yang terlibat dalam peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien .
Kedua : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM PERTAMA terlampir
dalam lampiran surat keputusan ini.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
LAMPIRAN SK
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWANG
NOMOR : SK. 440/ / / /2016
TANGGAL :
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
1. PENANGGUNG JAWAB
KEPALA PUSKESMAS : dr.H.Muslim
2. KETUA TIM
DOKTER PUSKESMAS : dr.Peni Muharsanto
3. ANGGOTA TIM
Petugas Poli umum : Yunia Mayusti
Petugas Pendaftaran : Andriansyah,AmdRm
Petugas Poli gigi : drg.Delima Simatupang
Petugas Poli KIA : Masturoh,AmKeb.
Petugas Fisioterapi : Sopia Rini,AmdFt
Petugas Apotek : Haljuliar
Petugas UGD : Sarini W.S.
Petugas Rawat Inap : Henny Hirmasusieta
Petugas Laboratorium : Ria Monica
Petugas Kesling : Roy Azhari,SKM
Petugas Ambulance : Dedi Kristisimon
Petugas Gizi : Noviarti,Skm

Dirmawati Muchtar,AmG
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.4.1 EP3
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB MASING – MASING

ANGGOTA TIM MUTU PELAYANAN KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
TUGAS DAN FUNGSI TIM MUTU PENINGKATAN LAYANAN KLINIS

LANDASAN HUKUM
1. Undang – undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan

2. Peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 1596/Men.Kes/Per II/1998.Tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan menteri kesehatan RI No.1239/Men.Kes/XI/RI/2001 tentang Praktek Perawat.
PERAN TIM
 Mengupayakan standar – standar untuk kelancaran pelayanan klinis.

 Mengupayaka standar ketenagaan ,jenjang karier dan pengembangan staf.
 Membina etika professional mengaturb kewenangan fungsional profesi keperawatan.
FUNGSI TIM
 Menyediakan standar-standar yang mencakup pengembangan praktek dan sumber daya Manusia.
o Menyediakan jenjang karir dalam bentuk peringkat fungsi dan prosedur pelaksanaannya.
o Menyediakan alat ukur evaluasi baik untuk asuhan maupun untuk standar penilaian kerja pelayanan klinis.
BIDANG KERJA
 KLINIS :
- Sistem pemberian asuhan, Model praktek asuhan pelayanan klinis.
- Sistem peringkat fungsional
- Sistem dokumentasi
- Sistem pelaporan
TUGAS TIM
1. Menyusun rencana kegiatan tim dalam rangka penetapan kebijakan (strategis) puskesmas
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Memutuskan standar pelayanan asuhan keperawatan, standar pelayanan asuhan kebidanan,standar
peralatan,standar tenaga medis dan standar-standar lainnya yang sesuai dengan kode etik
profesi,standar profesi berdasarkan referensi ke ilmuan yang mutahir serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Mendistribusikan tugas dan sumber daya kepada para anggota,,agar tugas-tugas terbagi habis dan
dapat berjalan dengan lancar.
4. Memimpin para anggota agar dapat melaksanakan dan mengimplementasikan tugasnya masing-
masing,sesuai dengan standar/ rencana kerja yang telah di tetapkan serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
1. Mengkoordinasikan para anggota tim dan staf agar dapat melaksanakan tugasnya dalam
menjalin kerjasama yang sinergis dan harmonis.
2. Memberikan petunjuk dan bimbingan teknis kepada para anggota dan staf paramedic
fungsional agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan yang telah direncanakan, sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang belaku.
3. Mengwasi, mengendalikan dan membina pelaksanaan tugas-tugas anggota tim, agar sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Melaksanakan evaluasi kompetensi tenaga klinis sebagai bahan pertimbangan dalam
pengembangan karier.
5. Melaksanakan penelitian dan pengembangan mutu pelayanan klinis.
6. Membuat standar kebutuhan sumber daya berupa sarana , prasarana, tenaga, peralatan, bahan
dan kebutuhan lainnya.
7. Mengevaluasi hasil kegiatan tim secara keseluruhan.

8. Membuat laporan hasil kegiatan di bidang tugasnya, sebagai bahan informasi dan
pertanggung jawaban kepada penanggung jawab yaitu kepala puskesmas.
9. Melaksanakan tuga-tugas lain yang di berikan oleh kepala puskesmas.
10. Tim dalam melaksanakan tugasnya berada dibawah dan bertanggung jawab kepada kepala
Puskesmas Perawang
PEMBAGIAN TUGAS TIM
 Tim bertugas dalam manajemen asuhan dan dalam operasional (man, money material, & machine)
 Pengurus harus diisi oleh medis dan para medis yang masih fungsional.
URAIAN TUGAS:
 KETUA TIM
1. Mengkoordinasikan seluruh fungsi, peran tim dan anggota

2. Mengusulkan dan mengajukan pengesahan kepada kepala puskesmas
3. Menjalin kerjasama yang baik dengan aggota tim.
 WAKIL KETUA
1. Membantu tugas-tugas komite keperawatan

2. Mewakili ketua tim pada waktu berhalangan
3. Menggantikan peran ketua tim pada saat ketua berhalangan tetap atau pada saat ketua tim tidak/kurang aktif
 SEKRETARIS
Memfasilitasi seluruh administrasi tim mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
 BENDAHARA
Mengelola keuangan dan mempertanggung jawabkan keluar masuk kas setiap rapat akhir tahun
 URAIAN TUGAS UNTUK PENINGKATAN MUTU
- Menyusun standar asuhan keperawatan , standar asuhan kebidanan, standar kebutuhan tenaga, standar
pelayanan apotik,standar kebutuhan sarana / fasilitas pelayanan, prosedur tetap, dan standar lainnya dalam lingkup
pelayanan klinis.
- Menyusun format asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan.
- Menganalisa model /metode asuhan yang cocok untuk diberlakuakan.
- Membuat konsep pengembangan profesionalisme baik melalui jenjang pendidikan, pelatihan, dan promosi
jabatan.
- Mensosialisasikan etika profesi.
- Melakukan pembinaan kepada anggota dan staf klinis yang melanggar etika profesi.
- Melakukan pemantauan pelaksanaan etika profesi.
- Mengkoordinasi pengurusan SIP, SIK, SIPP, SIB, Dan SIPB.
- Menotoring tingkat kelengkapan dokumentasi .
- Melakukan penilaian terhadap penerapan standar pelayanan klinis.
9.4.1 EP4
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
RENCANA PROGRAM TIM PENINGKATAN

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
9.4.1 EP4
RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS PERAWANG
1. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin
kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan di
puskesmas adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau
dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
2. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang berada di tingkat dasar, yang
kompleks, Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di puskesmas menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Maka
puskesmas harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,puskesmas harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di puskesmas diawali dengan penilaian akreditasi yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini puskesmas
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.Puskesmas dipicu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan puskesmas yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output).
Tanpa mengukur hasil kinerja puskesmas tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik
telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator puskesmas disusun bertujuan mengukur kinerja
puskesmas serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
3. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan,
keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.
b. Tujuan Khusus:
1) Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan
2) Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Puskesmas Perawang
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan Tim Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas Perawang dilakukan melalui
Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk
menilai mutu pelayanan antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
4) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
5) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
6) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :
NO. INDIKATOR KLINIS UNIT
PELAYANAN
Asesment terhadap area klinik Ruang poli
Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan Ruang rawat
Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) inap
Pelayanan laboratorium Laboratorium
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Apotik
Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Rekam Medik
b. Pemantauan Patient Safety
Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan
survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui
pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
9.4.2 EP1
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
LAPORAN HASIL MONITORING PROGRAM TIM

PENINGKATAN LAYANAN KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIAK
Puskesmas PUSKESMAS PERAWANG

Perawang

Susunan Acara Rapat tentang laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun secara periodik.
Notulen Sebelumnya
Pembahasan Pelaporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik oleh tim kepada kepala puskesmas sebagai penanggung jawab
Puskesmas Perawang.
Kesimpulan Sistim pelaporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun oleh tim harus selalu dilaporkan kepada kepala puskesmas sebagai penanggung
jawab Puskesmas Perawang secara periodik dalam rapat tim mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Rekomendasi Kepala Puskesmas Perawang merekomendasikan untuk pelaksanaan Pelaporan hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
oleh tim kepada kepala Puskesmas Perawang
Daftar Hadir
2 Tim mutu klinis dan keselamatan pasien
Mengetahui Tanggal…… 201

dr.H.Muslim ……………………………
NIP: 197008 142007 1 007 NIP:
9.4.2 EP2
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
HASIL ANALISIS, KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
PUSKESMAS PERAWANG
Puskesmas Jalan Raya km. 10 Desa Perawang Barat Kec. Tualang
Perawang

Susunan Acara Rapat tentang laporan hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Notulen Sebelumnya
Pembahasan Pelaporan hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien .
Kesimpulan Pelaporan hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun oleh tim harus dilaksanakan dan
dilaporkan kepada kepala puskesmas sebagai penanggung jawab Puskesmas Perawang
dalam rapat tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Rekomendasi Kepala Puskesmas Paguyaman merekomendasikan untuk melaksanakan sistim

pelaporan hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun k oleh tim kepada kepala Puskesmas
Perawang
Daftar Hadir
2 Tim mutu klinis dan keselamatan pasien
Mengetahui Tanggal……............ 201

dr.H.Muslim ……………………………
NIP: 197008 142007 1 007
9.4.2 EP3
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU

LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU PAYANANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS PAGUYAMAN
LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan adalah Setiap upaya yang di selenggarakan secara sendiri atau bersama-sama dalam suatu
organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok maupun masyarakat. Sedangkan
Mutu pelayanan adalah tingkat kesempurnaan dan standar yang telah di tetapkan dalam memberikan pelayanan di
puskesmas untuk mengurangi resikoklinis.
Kualitas jasa adalah bagian terpenting dalam memberi kepuasan kepada pelanggan.pasien/klien sebagai
pelanggan merupakan alat promosi yang paling efektif dan akurat untuk menarik perhatian pelanggan lainnya
dengan cara memberi informasi kepada orang lain.
B . TUJUAN
Tujuan umum program menjaga mutu pelayanan adalah untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan di unit
pelayanan puskesmas .
Dalam dewasa ini misalnya, Angka Kematian baik Ibu atau Bayi di Indonesia cukup tinggi . untuk
menurunkan AKB dan AKI tersebut perlu meningkatkan standart dalam meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan . yang sangat berperan dalam hal tersebut adalah petugas kesehatan khusus nya adalah bidan. Untuk itu
pelayanan kebidanan harus mengupayakan peningkatan mutu dan memberi pelayanan sesuai standar yang mengacu
pada semua persyaratan kualitas pelayanan dan peralatan kesehatan agar dapat memenuhi kebutuhan masyarakat.
Fokus pembangunan kesehatan terhadap tingginya AKI masih terus menjadi perhatian yang sangat besar dari
pemerintah karena salah satu indikator pembangunan sebuah bangsa AKI dan AKB.
Tingginya AKI dan AKB di Indonesia dapat disebabkan oleh beberapa faktor :
1. Masyarakat
Masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan masih kurang memahami
Masalah masalah kesehatan seperti
 Minim nya kesadaran untuk berperilaku hidup bersih dan hidup sehat
 Kurangnya pengetahuan tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan
 Kesehatan reproduksi
 Peran serta masyarakat untuk pembangunan kesehatan yang minim
 Gaya hidup yang cenderung berubah dan sulit untuk menerima perubahan
2. Tenaga Kesehatan
Bidan merupakan tenaga kesehatan yang sangat berperan dalam pelayanan kebidanan dan kurangnya keterampilan
dan pengetahuan bidan dan menyebabkan hal yang sangat fatal dalam penyelamatan nyawa seorang ibu karena
bidan adalah tenaga kesehatan yang paling dekat pada masyarakat yang secara khusus memberi pelayanan
kebidanan kepada ibu dan sebagai pengambil keputusan terhadap seorang yang telah memercayakan dirinya berada
dalam asuhan dan penanganan bidan.
Kurangnya keterampilan bidan tentu dapat menyebabkan berbagai macam masalah dalam memberi asuhan ,
sementra tujuan bidan didik dan ditempatkan ditengah masyarakat adalah menurunkan AKI . kurangnya
keterampilan dapat menyebabkan hal-hal yang sering kali menjadi penyebab kematian ibu, seperti terlambat
mendapat pertolongan , terlambat merujuk,terlambat mengambil keputusan , terlambat mengenali risiko tinggi
pada klien sehingga penanganan kehamilan dan persalinan dengan risiko tinggi terlambat dilakukan.
Kurangnya keterampilan bidan berkomunikasi juga dapat mengakibatkan penggerakan peran serta aktif masyarakat
untuk pembangunan kesehatan dan kepedulian masyarakat terhadap kesehatan diri dan keluarganya kurang
maksimal.
3. Pemerintah
Perhatian pemerintah pada pelayanan kebidanan masih berfokus pada kuantitas tenaga kesehatan itu sendiri dan
berorientasi pada distribusi atau penyebaran tenaga kesehatan tersebut guna memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan
di tiap wilayah dan meningkatkan cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan. Dibutuhkan kebijakan
pemerintah yang tegas terhadap penyebaran tenaga kesehatan agar bidan mau ditempatkan di pedesaan dan daerah
terpencil.
Kepuasan pelanggan pengguna jasa pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh beberapa faktor :
Pemahaman pengguna jasa tentang jenis pelayanan yang akan diterima ,dalam hal ini asfek komunikasi memegang
peranan penting
1. Empati (sikap peduli) yang ditunjukan oleh petugas kesehatan .
2. Biaya (cost) , tingginya biaya pelayanan kesehatan dapat dianggap sebagai sumber moral pasien dan
keluarganya
3. Penampilan fisik ( kerapian) petugas, kondisi kebersihan dan kenyamanan ruangan.
4. Jaminan keamanan yang ditunjukan oleh petugas kesehatan.
5. Keandalan dan keterampilan( reabiliti ) petugas kesehatan dalam memberikan perawatan
6. Kecepatan petugas dalam memberi tanggapan terhadap keluhan pasien.
No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/ WAKTU KETERANGAN
PENANGGUNG JAWAB
I PERSIAPAN
a. Membentuk Tim/ panitia pengendalian Mutu Puskesmas Terbentuk penanggungjawab Staf Puskesmas Ketua Tim/ panitia
Perawang pengendalian mutu di Puskesmas Perawang pengendalian mutu
Perawang Puskesmas Perawang
b. Pelatihan tetang peningkatan mutu bagi team dan staf Mendapatkan pengetahuan dan Pelayanan Kepala puskesmas dan Tiap Triwulan Mengirimkan peserta
pkm ketrampilan dalam upaya peningkatan puskesmas Dokter puskesmas pelatihan ke diklat mutu
mutu
c. Identifikasi masalah/ kegiatan yang akan dilaksanakan Mendapatkan kegiatan prioritas Tim, staf dan seluruh Ketua Tim/ panitia
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu di Puskesmas unit pelayanan pengendalian mutu
Perawang
d. Menyusun rencana kegiatan upaya peningkatan mutu Tersusunnya kegiatan pengendalian Tim pengendalian Ketua Tim/ panitia
mutu di Puskesmas Perawang mutu di Puskesmas pengendalian mutu
1. Mengukur kepuasan pasien rawat jalan,rawat
inap,dan pelayanan klinik lain
2. Mengevaluasi indikator klinis
3. Mutu SDM
II PELAKSANAAN
a. Mengukur kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, Diketahui tingkat kepuasan pasien/ Pasien/ keluarga Tim/ Panitia 6 bulan sekali dan
pelayanan kesehatan lainnya keluarga/ masyarakat terhadap pengunjung rumah pengendalian mutu akhir tahun
pelayanan rawat jalan/ rawat inap/ sakit Puskesmas Perawang
pelayanan kesehatan lainnya
b. Mengevaluasi indikator klinis Diketahui indikator hasil pelayanan Hasil pelayanan / Tim/ Panitia Setiap bulan/
melalui indikator klinis laporan rutin pengendalian mutu triwulan dan akhir
pelayanan Puskesmas Perawang tahun
c. Mutu SDM Diketahui masalah dan upaya perbaikan Hasil pelayanan Tim/ Panitia Peningkatan Setiap triwulan, Mengirimkan karyawan
dalam rangka peningkatan mutu SDM Mutu SDM semester sesuai kebutuhan
II. EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan peningkatan mutu yang telah Diketahui pelaksanaan kegiatan upaya Jajaran manajerial, Tim/ panitia Setiap 3 bulan
dilaksanakan (kepuasan pasien, evaluasi indikator klinis peningkatan mutu dan hasil/ dampaknya staf dan seluruh unit pengendalian mutu sekali dan akhir
dan audit medis) pelayanan Puskesmas Paguyaman tahun
RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS PERAWANG
No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/ WAKTU KETERANGAN
PENANGGUNG JAWAB
I PERSIAPAN
e. Membentuk Tim/ panitia pengendalian Mutu Puskesmas Terbentuk penanggungjawab Staf Puskesmas Ketua Tim/ panitia
Perawang pengendalian mutu di Puskesmas Perawang pengendalian mutu
f.Pelatihan tetang peningkatan mutu bagi team dan staf pkm Mendapatkan pengetahuan dan Pelayanan Kepala puskesmas dan Tiap Triwulan Mengirimkan peserta
ketrampilan dalam upaya peningkatan puskesmas Dokter puskesmas pelatihan ke diklat mutu
mutu
g. Identifikasi masalah/ kegiatan yang akan dilaksanakan Mendapatkan kegiatan prioritas Tim, staf dan seluruh Ketua Tim/ panitia
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu di Puskesmas unit pelayanan pengendalian mutu
Perawang
h. Menyusun rencana kegiatan upaya peningkatan mutu Tersusunnya kegiatan pengendalian Tim pengendalian Ketua Tim/ panitia
mutu di Puskesmas Perawang mutu di Puskesmas pengendalian mutu
4. Mengukur kepuasan pasien rawat jalan,rawat
inap,dan pelayanan klinik lain
5. Mengevaluasi indikator klinis
6. Mutu SDM
II PELAKSANAAN
d. Mengukur kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap, Diketahui tingkat kepuasan pasien/ Pasien/ keluarga Tim/ Panitia 6 bulan sekali dan
pelayanan kesehatan lainnya keluarga/ masyarakat terhadap pengunjung rumah pengendalian mutu akhir tahun
pelayanan rawat jalan/ rawat inap/ sakit Puskesmas Perawang
pelayanan kesehatan lainnya
e. Mengevaluasi indikator klinis Diketahui indikator hasil pelayanan Hasil pelayanan / Tim/ Panitia Setiap bulan/
melalui indikator klinis laporan rutin pengendalian mutu triwulan dan akhir
pelayanan Puskesmas Perawang tahun
f. Mutu SDM Diketahui masalah dan upaya perbaikan Hasil pelayanan Tim/ Panitia Peningkatan Setiap triwulan, Mengirimkan karyawan
dalam rangka peningkatan mutu SDM Mutu SDM semester sesuai kebutuhan
II. EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan peningkatan mutu yang telah Diketahui pelaksanaan kegiatan upaya Jajaran manajerial, Tim/ panitia Setiap 3 bulan
dilaksanakan (kepuasan pasien, evaluasi indikator klinis peningkatan mutu dan hasil/ dampaknya staf dan seluruh unit pengendalian mutu sekali dan akhir
dan audit medis) pelayanan Puskesmas Paguyaman tahun
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
SK DAN SPO PENYAMPAIAN INFORMASI PENINGKATAN MUTU LAYANAN

KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DIPUSKESMAS PERAWANG
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
JalanRaya km. 10 Desa Perawang Barat Kec. Tualang

NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI
Menimbang : 1.Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien di Puskesmas, pimpinan puskesmas dan
petugas di puskesmas harus selalu siap dalam memberikan informasi tentang peningkatkan
mutu klinis dan keselamatan pasien .
2.Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan kesiapan petugas dalam
memberikan informasi tentang peningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien dengan

RUMAH SAKIT.
9.Keputusan Menteri Kesehatan Repub ik Indonesia
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang kesiapan petugas dalam memberikan
informasi tentang peningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Kedua : Keputusan tentang kesiapan petugas dalam memberikan informasi tentang peningkatkan mutu
klinis dan keselamatan pasien dalam diktum DIKTUM diatas adalah
Dokter / IDI
Dokter gigi /PDGI
Perawat / PPNI
Bidan/IBI
Apoteker/IAI
Tenaga kesehatan lain
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
KETETAPAN PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB

UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN
Menimbang : 1. Bahwa untuk memberikan pelayanan pada pasien secara optimal dan bermutu maka
kepala puskesmas menetapkan petugas yang bertangggung jawab untuk pelaksanaan
kegiatan yang direncanakan.
2. Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan petugas yang
bertangggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan dengan keputusan
kepala puskesmas.

RUMAH SAKIT.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Repub ik Indonesia
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan .
Kedua : Keputusan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan DIKTUM adalah
Dokter / IDI
Dokter gigi /PDGI
Perawat / PPNI
Bidan/IBI
Apoteker/IAI
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9.4.1 EP2


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
Menimbang : 4. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu disusun petugas yang terlibat dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
puskesmas.

9. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431).
10.Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637) .
11.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit .
12.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang petugas yang terlibat dalam peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien .
Kedua : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM PERTAMA terlampir
dalam lampiran surat keputusan ini.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
Nomor :
Revisi Ke :
Berlaku Tgl:
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Ditetapkan Kepala
Puskesmas Perawang
dr.H. Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
PUSKESMAS PERAWANG
Email :
puskesmasperawang@yahoo.co.id Website: www.puskesmasp.blogspot.com

NOMOR: / PKM / PRG / 2016
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN / PELANGGAN
: 1.Bahwa untuk mendukung memberikan pelayanan pada pasien di

Menimbang Puskesmas, pimpinan puskesmas dan petugas di puskesmas harus
mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban pasien.
2.Bahwa sehubungan dengan butir tersebut diatas ditetapkan Hak dan
kewajiban pasien di Puskesmas Perawang dengan keputusan kepala
puskesmas.
Mengingat : 1.Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

2.Undang-Undang no.36 tahun 2009 tentang kesehatan
3.Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang pedoman
organisasi perangkat daerah(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 14,
Tambahan Lembaran Negara No.4262)
5.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No.38 Tahun 2007tentang
pembagian urusan pemerintahan antara Pemerintahan Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten /kota.
6.Keputusan Menteri Kesehatan Repubik
Indonesia N o m o r 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang Hak kewajiban Pasien di
Puskesmas Perawang.
Kedua : Keputusan tentang kewajiban tenaga klinis sebagaimana DIKTUM adalah
7. Dokter / IDI
9. Perawat / PPNI
10. Bidan/IBI
11. Apoteker/IAI
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
Keterangan: Untuk tata naskah tanpa Titel dan NIP, tetapi apabila dipemerintah daerah memakai
titel dan NIP. Ikuti sesuai dengan pemerintah daerah setempat.
LAMPIRAN
NO : 441 / / PKM / PRWG / 2016
TANGGAL :
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Hak Pasien :
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlakukan di Puskesmas.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien / pelanggan.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standart profesi dan standar prosedur
operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapat.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain ( second opinion ) yang
memiliki Surat Ijin Prakter ( SIP ) baik didalam maupun diluar Puskesmas.
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan
medis,alternatif tindakan,resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Didampingi oleh keluarga dalam keadaan kritis.
12) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
13) Mengajukan usulan, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
14) Mengingat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas itu diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai standar baik secara perdata ataupun pidana.
15) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEWAJIBAN PASIEN / PELANGGAN :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2) Mematuhi dan mengikuti petunjuk dokter, dan dokter gigi, serta perawat.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas.
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya.
DITETAPKAN DI : PUSKESMAS PERAWANG
PADA TANGGAL : 04 Januari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWANG
dr. H. Muslim
NIP : 197008 142007 1 1007


NOMOR: SK. 440/ / / /2016
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS PERAWANG
Menimbang : 1. Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional, khususnya subsitem upaya
kesehatan.
2 .Bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat harus mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang dapat dimanfaatkan sebesar-besarnya oleh masyarakat.
3. Bahwa berdasarkanpertimbangan diatas,maka perlu di tetapkan jenis-jenis pelayanan kesehatan
pada Puskesmas Perawang.
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.

3. Peraturan Pemerintahan No.65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan
Standar Pelayanan Minimal.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.741 / MenKes / PER / VII / 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.75 tahun 2014 tentant
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Perawang tentang jenis-jenis pelayanan kesehatan pada Puskesmas
Perawang, SPO sebagai acuandalam pelayanan kesehatan terhadap masyarakat di Puskesmas
Perawang Antara lain:
A.Pelayanan Kesehatan Dasar :
- Poli Umum
- Poli KIA/KB
- Poli Gigi
- Poli Fisioterapi
- Laboratorium
- Klinik Gizi
- Klinik Sanitasi
- imunisasi
- Klinik TB
- Unit Gawat Darurat
B.Pelayanan Kesehatan Pengembangan
- Kelas Ibu Hamil
- Kelas Lansia
Kedua : Keputusan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
DIKTUM adalah
Dokter / IDI
Dokter gigi /PDGI
Perawat / PPNI
Bidan/IBI
Apoteker/IAI
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan , dengan ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal,
dr.H.Muslim
NIP: 197008 142007 1 007
9. Rekaman Historis
10.
11. No

SOP Puskesmas Bab 9

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP Puskesmas Bab 9

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

[Nomor :

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

INDIKATOR DAN STANDART MUTU KLINIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

D. JENIS – JENIS INDIKATOR PELAYANAN KLINIK

II. Pelayanan Kesehatan Rujukan

15. Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin : 6%

18. Cakupan Desa Siaga Aktif : 66,66%

V. Penanganan Kusta dan HIV

19. Penemuan Penderita Kusta Baru : 29,46%

HASIL PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU KLINIS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

HASIL PENGUMPULAN DATA

Penetapan target Puskesmas

Sumber data : SP2TP dan Tingkat kepatuhan

Contoh hasil pengumpulan data :

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SUB VARIABEL

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi 80% 86 78 78%

C Tingkat Kemandirian Posyandu X x X X 99

-Program kes dasar

-Program kesehatan pengembangan

2. Data mutu pelayanan program

Puskesmas menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di

puskesmas menggunakan sumber daya dan individu, kelompok

BUKTI MONITORING KESELAMATAN PASIEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

LAPORAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Skedul pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana dibawah ini.

Monitoring pelayanan medis

1. Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:

IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

NOMOR: SK. 440/ / / /2016

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,DOKUMENTASI DAN

Mengingat : 1. Undang-UnSdang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

PENANGANAN KTD,KPC,DAN KPC

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWANG

SK SPO PENANGANAN KASUS KTD,KPC, KNC

Mengingat : 1. Undang-UnSdang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.

SPO No. Revisi :0

2. Menurunnya KTD di puskesmas

3. Terlaksananya program-program pencegahan

5.Prosedur A. Hak pasien

1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan

2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

B. Mendidik pasien dan keluarga

1) Memberikan info yg benar, jelas, lengkap dan jujur

2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab

3) Mengajukan pertanyaan untuk hal yg tdk dimengerti

4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan

5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan PKM

6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa

7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

C. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

1) koordinasi pelayanan secara menyeluruh

2) koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya