MAKALAH DOKUMENTASI KEPARAWATAN

" Format Asuhan Keperawatan Jiwa dan Format Asuhan Keperawatan Maternitas"

Dosen Pengampuh : Ns. Almumtahanah, M.Kep

Disusun Oleh :

Kelompok 3

Salimah : S19128003

Dira Puji Astuti : S19128007

Dieke Oktalia Wati : S19128010

Kartika Suci : S19128014

Pusimah : S19128018

Salia : S19128019

Agus Tri Cahyono : S19128022

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

MUHAMMADIYAH PONTIANAK

TAHUN AJARAN 2020

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas makalah ini guna memenuhi tugas kelompok untuk matakuliah Dokumentasi Keperawatan,
dengan judul "Format Asuhan Keperawatan Jiwa dan Format Asuhan Keperawatan Matermitas"
dan tidak lupa kami haturkan sholawat serta salam kepada junjungan kita nabi besar Muhammad
SAW. Seorang rasul yang membawa kita dari zaman kegelapan menuju ke zaman terang-
benderang.

Kami mengucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu kami dalam
penyusunan makalah Dokumentasi Keperawatan ini. Untuk itu kami mengucapkan terimakasih
kepada:

1. Orang tua yang telah mendukung kami dalam menyelesaikan makalah ini.

2. Ibu Almumtahanah, M.Kep yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.

3. Dan teman-teman kelompok yang bekerja sama dalam membuat makalah Dokumentasi
Keperawatan ini.

Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam pembuatan makalah dan
menyadari pula bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, hal ini karena kempuan dan
pengalaman kami yang masih ada dalam keterbatasan . maka dari itu kami kritik dan saran dari
pembaca sangat kami harapkan untuk penyempurnaan di masa yang akan datang. Semoga
makalah yang kami buat dapat bermanfaat bagi kita semua.

Pontianak, 07 Oktober 2020

Kelompok
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................................................1

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2

DAFTAR ISI...................................................................................................................................3

BAB I...............................................................................................................................................4

PENDAHULUAN...........................................................................................................................4

A. Latar Belakang........................................................................................................................4

B. Rumusan Masalah...................................................................................................................5

C. Tujuan......................................................................................................................................5

BAB II.............................................................................................................................................6

TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................................6

A. Pengertian Kesehatan Jiwa......................................................................................................6

B. Pengertian Kesehatan Maternitas............................................................................................6

C. Format Asuhan Keperawatan Jiwa..........................................................................................6

D. Format Asuhan Keperawatan Maternitas..............................................................................12

BAB III..........................................................................................................................................20

PENUTUP.....................................................................................................................................20

A. Kesimpulan...........................................................................................................................20

B. Saran......................................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................21
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Masalah keperawatan jiwa merupakan pengendalian diri dalam menghadapi stresor
dilingkungan sekitar dengan selalu berpikir pisitif dalam kesehatan tanpa adanya tekanan fisik
dan psikologis, baik secara internal maupun eksternal yang mengarah pada kestabilan
emosional (Nasir dan Muhith, 2011).

Menurut World Health Organization (WHO), kesehatan jiwa bukan hanya tidak ada
gangguan jiwa, melainkan mengandung berbagai karakteristik positif yang mengambarkan
keselarasan dan keseimbangan kejiwaan yang mencerminkan kedewasaan kepribadiannya
(Yosep ,2010).

Keperawatan jiwa adalah proses interpersonal yang berusaha untuk meningkatkan dan
mempertahankan perilakubsehingga klien dapat berfungsi utuh sebagai manusia. Melalui
pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, mempertahankan, dan
memulihkan masalah kesehatan jiwa klien ( individu, keluarga, kelompok, komunitas).
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan pada ilmu perilaku,
ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan dengan respon psikososial
yang maladaptive yang disebabkan oleh gangguan bio, psikososial dengan menggunakan diri
sendiri dan terapi keperawatan jiwa ( komunikasi terapeutik danbterapi modalitas keperawatan
kesehatan jiwa).

Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional keperawatan

yang ditunjukan kepada wanita pada usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi,
kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari,
beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik
dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan. Setiap individu mempunyai hak untuk lahir sehat maka setiap individu
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Keperawatan ibu meyakini bahwa
peristiwa kelahiran merupakan proses fisik dan psikis yang normal serta membutuhkan
adaptasi fisik dan psikososial dari individu dan keluarga, sehingga dibutuhkan asuhan
persalinan normal (Bobak, 2004).

Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan
dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutamavperdarahan pasca
persalinan, hipotermi, dan asfiksia bayi baru lahir. Sementara itu fokus utamanya adalah
mencegah terjadinya komplikasi. Hal ini merupakan suatu pergeseran paradigma dari sikap
 menunggu dan menangani komplikasi menjadi mencegah komplikasi yang mungkin terjai,
komplikasi yang terjadi yaitu perdarahan, infeksi dan pre eklamsia ( Saifuddin, 2009).

B. Rumusan Masalah

Bagaimana cara membuata format asuhan keperawatan jiwa dan format asuhan keperawatan
maternitas ?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang format asuhan keperawatan jiwa dan format asuhan
keperawatan matermitas.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengertian kesehatan jiwa.
b. Untuk mengetahui pengertian kesehatan maternitas.
c. Untuk mengetahui format asuhan keperawatan jiwa.
d. Untuk mengetahui format asuhan keperawatan maternitas.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Kesehatan Jiwa

Kesehatan jiwa bagi manusia berarti terwujudnya keharmonisan fungsi jiwa dan sanggup
menghadapi problem, merasa bahagia dan mampu diri. Orang yang sehat jiwa berarti
mempunyai kemampuan menyesuaikan diri dengan diri sendiri, orang lain, masyarakat, dan
lingkungan.

B. Pengertian Kesehatan Maternitas

Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional
keperawatan yang ditunjukan kepada wanita padabmasa usia subur (WUS) berkaitan dengan
sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir
sampai umur 40 hari, beaerta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam
beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

C. Format Asuhan Keperawatan Jiwa

Ruang Perawat : Tanggal Dirawat:

1. Identitas pasien

Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian:

Umur : RM No. :

Alamat :

Pekerjaan :

Informan :

2. Alasan Masuk
3. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

Bila ya jelaskan:

b. Pengobatan sebelumnya

Berhasjil Kurang berhasil Tidak berhasil

c. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. a,b,&c

Masalah keperawatan:
 d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan :

e. Pengalaman masa lalu lain yang tidak mencekam

(bio,psiko,sosial,kultural,spiritual) :

Masalah Keperawatan :

4. Fisik
a. Keadaan Umum :

b. Tanda-tanda Vital : TD: N: S: P:

c. Ukuran : TB: BB: Turun Naik

d. Keluhan fusik : Tidak Ya jelaskan

e. Pemeriksaan fisik :

Masalah keperawatan:

5. Psikososial
a. Genogram :
b. Konsep diri :
1) Citra tubuh:

2) Identitas :

3) Peran :

4) Ideal diri :

5) Harga diri :

Masalah keperawatan :

c. Hubungan sosial :
1) Orang yang berarti :

2) Peran yang dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan:

d. Spiritual dan kultural :

1) Nilai dan keyakinan :
 2) Kegiatan ibadah :

Masalah keperawatan :

6. Status Mental
a. Penampilan :

Tidak rapi Penggunaan Pakaian cara berpakaian tidak

tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah keperawatan:

b. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkohere Apatis

Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

c. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimase Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

d. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

e. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesui

Jelaskan :

Masalah keperawatan:

f. Interaksi selama wawancara

Beusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah keperawatan :
 7. Persepsi halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan

Pembauan Lain-lain sebutkan

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

D. Format Asuhan Keperawatan Maternitas

Tanggal masuk : .......................................... Jam masuk : ..................................

Ruang/kelas : ......................................... Kamar No : ..................................

Pengkajian tanggal : ......................................... Jam : ..................................

1. Identitas

Nama pasien : .............................. Nama suami : ..................

Umur : ............................. Umur : .....,............

Suku bangsa : .............................. Suku bangsa : ...................

Agama : .............................. Agama : ...................

Pendidikan : .............................. Pendidikan : ...................

Pekerjaan : .............................. Pekerjaan : ...................

Alamat rumah : .............................. Alamat rumah : ...................

Stataus perkawinan : ............................... Status perkawinan : ....................

2. Status kesehatan saat ini

1. Asuhan kunjungan kerumah
sakit...........................................................................................
2. Keluhan utama saat
ini...........................................................................................................
 3. Timbulnya
keluhan.................................................................................................................
4. Faktor yang
memperberat......................................................................................................
5. Upaya yang dilakukan untuk
mengatasi.................................................................................
6. Diagnosa
medik.......................................................................................................................
3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat obstetri
1. Riwayat mesntruasi

Menarche umur : ............................... Siklus. : .............................

Banyaknya : .............................. Lamanya : ..............................

HPHT : .............................. Keluhan : ..............................

2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas anak

N Th Umu Penyuli Jeni Penolon Penyuli Leseras Infeks Pe Jeni B P
o n r t s g t i i r s B

kehamilan Daraha J
n

3. Genogram
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. Kehamilan sekarang

a) Diagnosa
kehamilan..................................................................................................
b) Usia kehamilan...................................................................................................
c) Imunisasi............................................................................................................
d) ANC....................................................................................................................
.
e) Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini.......................................................
f) Pengobatan selama hamik..................................................................................
g) Pergerakan janin.................................................................................................
h) Rencana perawatan bayi ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain
i) Keterangan.........................................................................................................
j) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi..........................................
k) Breast care...........................................................................................................
l) Perineal care.......................................................................................................
m) Nutrisi..................................................................................................................
n) Senam nifas.........................................................................................................
o) KB......................................................................................................................
p) Menyusui............................................................................................................
b. Riwayat keluarga berencana

Melaksanakan KB ( ) Ya ( ) Tidak

Bila ya jenis kontrasi apa yang digunakan......................................................................

Sejak kapan menggunakan kontrasi.................................................................................

Masalah yang terjadi.......................................................................................................

c. Riwayat kesehatan

Penyakit yang pernah di alami ibu...................................................................................

Pengobatan yang di dapat..................................................................................................

 Keterangan........................................................................................................................

Riwayat lingkungan

Kebersihan........................................................................................................................

Bahaya..............................................................................................................................

Lainnya, sebutkan....................................................................................................

d. Aspek psikososial

Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan?

Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan.................................................................

Bagaimana dukungan pasangan terhadap kehamilan ini?

Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini................................

Lainnya,
sebutkan...............................................................................................................

e. Kebutuhan dasar khusu

1. Polnutrisi

Frekuensi makan.......................................................................................................

Nafsu makan.............................................................................................................

Jenis makanan rumah................................................................................................

2. Makanan yang tidak di sukai atau alergi/pantangan

3. Pola eliminasi
 BAK

Frekuensi.................................................................................................................

Warna......................................................................................................................

 BAB

Frekuensi..................................................................................................................

Warna.......................................................................................................................

Bau...........................................................................................................................

Konsistensi...............................................................................................................
 Keluhan....................................................................................................................

4. Pola personal hygiene

 Mandi

Frekuensi..................................................................................................................

Keterangan...............................................................................................................

 Oral hygiene

Frekuensi..................................................................................................................

Waktu.......................................................................................................................

Keterangan...............................................................................................................

 Cuci rambut

Frekuensi..................................................................................................................

Keterangan...............................................................................................................

5. Fola istirahat tidur

Lama tidur.................................................................................................................

Kebiasaan sebelum tidur..........................................................................................

Keluah........................................................................................................................

6. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan………………………………………………….............

Waktu bekerja...........................................................................................................

Olahraga.....................................................................................................................

Frekuensi....................................................................................................................

Kegiatan waktu luang................................................................................................

Keluhan dalam aktifita..............................................................................................

7. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok....................................................................................................................
 Minuman keras..........................................................................................................

Ketergantungan obat.................................................................................................

4. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum................................. Kesadaran..................................

Tekanan darah.................................. Nada...........................................

Respirasi............................................ Suhu...........................................

Berat badan....................................... Tingi badan.................................

a. Mata

Kelopak mata...................................................................................................................

Gerakan mata...................................................................................................................

Konjungtiva.....................................................................................................................

Sklera...............................................................................................................................

Pupil.................................................................................................................................

Akomodasi.......................................................................................................................

Lainnya, sebutkan............................................................................................................

b. Hidung

Reaksi alergi....................................................................................................................

Sinus................................................................................................................................
.

Lainnya............................................................................................................................

c. Mulut dan tenggorokan

Gigi geligi........................................................................................................................

Kesulitan menelan...........................................................................................................

Linnya..............................................................................................................................
d. Dada dan aksial

Mammae..........................................................................................................................

Aerolla mammae..............................................................................................................

Papila mammae................................................................................................................

Colostrum........................................................................................................................

e. Pernapasan

Jalan napas.......................................................................................................................

Suara napas......................................................................................................................

Penggunaan otot bantu pernapasan.................................................................................

f. Sirkulasi jantung

Frekuensi nadi..................................................................................................................

Irama................................................................................................................................

Kelainan bunyi jantung....................................................................................................

Keterangan.......................................................................................................................

g. Abdomen

Perineun/ Vulva...............................................................................................................

Vesika urinaria.................................................................................................................

Striae................................................................................................................................

Lainnya............................................................................................................................

h. Genital

Keputihan.........................................................................................................................

Pao smear.........................................................................................................................

Lainnya............................................................................................................................

i. Ekstrimitas

Turgor kulit......................................................................................................................
 Warna kulit......................................................................................................................

Kesulitan dalam pergerakan............................................................................................

Lainnya............................................................................................................................

5. Data penunjang

Laboratorium.......................................................................................................................

UAG....................................................................................................................................
.

6. Terapi yang di dapatkan

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

7. Data tambahan

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas dapat kami simpulkan Kesehatan jiwa bagi manusia berarti
terwujudnya keharmonisan fungsi jiwa dan sanggup menghadapi problem, merasa bahagia dan
mampu diri. Orang yang sehat jiwa berarti mempunyai kemampuan menyesuaikan diri dengan
diri sendiri, orang lain, masyarakat, dan lingkungan.

Keperawatan jiwa adalah proses interpersonal yang berusaha untuk meningkatkan dan
mempertahankan perilakubsehingga klien dapat berfungsi utuh sebagai manusia. Melalui
pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah, mempertahankan, dan
memulihkan masalah kesehatan jiwa klien ( individu, keluarga, kelompok, komunitas).
Keperawatan jiwa adalah pelayanan keperawatan profesional didasarkan pada ilmu perilaku,
ilmu keperawatan jiwa pada manusia sepanjang siklus kehidupan dengan respon psikososial
yang maladaptive yang disebabkan oleh gangguan bio, psikososial dengan menggunakan diri
 sendiri dan terapi keperawatan jiwa ( komunikasi terapeutik danbterapi modalitas keperawatan
kesehatan jiwa).

Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional

keperawatan yang ditunjukan kepada wanita padabmasa usia subur (WUS) berkaitan dengan
sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir
sampai umur 40 hari, beaerta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam
beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.

B. Saran
Kami menyusun makalah Dokumentasi keperawatan ini banyak sekali kesalahan yang
harus diperbaiki maka dari itu kami membutuhkan kritik dan saran yang bersipat membangun
dari teman- teman. Dan semoga penyusunan makalah berikutnya dapat lebih baij dan lebih
lengkap lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Fikri, M. (2019). Asuhan Keperawatan Jiwa

Azizah, L., Zainuri, I., & Akbar, A. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa.
Yogyakarta: Indomedia pustaka.