UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI TERAPAN

LABORATORIUM RISET BIOLOGI
Alamat : Jl. Ringroad Selatan, Kragilan, Tamanan, Kec. Banguntapan, Kab. Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55191
Email : lrb@bio.uad.ac.id│Website : https://labriset.bio.uad.ac.id/

No registrasi:
Laboratorium Riset Biologi FAST UAD ALAT DAN BAHAN

Yogyakarta,………………….

Hal : Permohonan peminjaman alat dan pemakaian bahan/zat di laboratorium

Kepada Yth
Kepala Laboratorium Riset Biologi FAST UAD
di Yogyakarta

Dengan hormat,
Melalui surat ini,

Nama : Hartalina Mufidah

: Dr.Sri Herwiyanti,SU
Nama mahasiswa atau peneliti lain yang terlibat 1. Muha Irtiyani
2. Nia Rahmawati
3. Lina Chaerini Rahmatia Paulus
4. Dwi Putri Rahmatia Paulus
5. Aulya Dwi Saputri
6. Muhammad Faiz Subchan
7. Julio Umbu Daulla
8. Rista Martina
9. Karolina Dhambo
Judul Penelitian -
Jenis sampel -
Jumlah sampel -
Tanggal mulai Penelitian -

Bermaksud menggunakan fasilitas peminjaman di Laboratorium Riset Biologi FAST UAD :

List alat yang akan digunakan:

(Tabel bisa ditambahkan, sesuai dengan banyak alat yang digunakan)
No Nama Alat Jumlah Keterangan
(Laboratorium,
pemakaian diluar Lab)
1 Mikroskop+optilab 9 Laboratorium
2 Hemositometer 8 Laboratorium
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

List bahan yang akan digunakan:

(Tabel bisa ditambahkan, sesuai dengan banyaknya bahan yang digunakan)
No Nama Bahan Satuan (Jumlah, Keterangan
gram, ml) (Laboratorium,
pemakaian diluar Lab)
1
2
3
4
5
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Saya telah membaca dan menyetujui tata tertib Laboratorium Riset Biologi FAST UAD. Atas disetujuinya
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

( )