Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang SAMPIT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0268U0230623P000210

*0268U0230623P000210*
FKTP : DR RETNO BUDHI(0268U023)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTAWARINGIN TIMUR(0268)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU DR MURJANI SAMPIT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MURNI HAYATI Umur : 59 Tahun : 12-Oct-1963

No. Kartu BPJS : 0000119040941 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic ischaemic heart disease (I25),
Non-insulin-dependent diabetes
Catatan :
mellitus (E11)
Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jun-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 07:30 - 10:50

dr. RETNO BUDHI PURWANINGRUM
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MURNI HAYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)