Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

RASIONALISASI PENGGUNAAN ANTIPLATELET PADA PROSEDUR

NEUROINTERVENSI VASKULAR
RATIONAL USE OF ANTIPLATELETS IN VASCULAR
NEUROINTERVENTION PROCEDURES
Gilbert Tangkudung1, David Susanto2, Ferrdy Pratama Wijaya2

1
Neurontervensionis, Bagian/KSM Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam
Ratulangi/RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, Sulawesi Utara, Indonesia;
2
Residen, Bagian/KSM Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi/RSUP
Prof. Dr. R. D. Kandou Manado, Sulawesi Utara, Indonesia

ABSTRAK
Prosedur neurointervensi vaskular mempunyai risiko terjadinya komplikasi baik intraprosedural maupun
setelah prosedur. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu tromboemboli. Pemberian agen antiplatelet
dapat mencegah risiko terjadinya kejadian tersebut. Beberapa antiplatelet telah dipelajari dan diuji pada
prosedur neurointervensi vaskular. Penting untuk mengetahui waktu dan dosis yang tepat agar dapat
mengurangi efek samping yang terjadi saat pemberian antiplatelet sehingga dapat memberikan luaran
yang baik setelah prosedur.

Kata kunci: antiplatelet, prosedur neurointervensi vaskular.

ABSTRACT
Vascular neurointervention procedures have a risk of complications, both intraprocedural and post-
procedure. The most common complication is thromboembolic. Administration of antiplatelet agents
can prevent the risk of these occurrences. Several antiplatelet agents have been studied and tested in
neurointerventional vascular procedures. Knowing the right time and doses of antiplatelet can reduce
the side effects that can occur during its administration so it can provide a good outcome after the
procedures.

Keywords: antiplatelet, vascular neurointerventional procedure.

PENDAHULUAN
menggunakan coil diperkirakan mencapai
Prosedur neurointervensi vaskular 7,3%-15,8%.1–7 Sedangkan risiko
merupakan salah satu intervensi dalam tromboemboli dengan stent-assisted
bidang neurologi untuk tatalaksana coilling lebih rendah yaitu 4%. Walaupun
beberapa kelainan seperti aneurisma demikian, pada prosedur yang dilakukan
intrakranial. Namun demikian, prosedur dengan mengalihkan aliran darah dari
tersebut membawa tantangan karena dapat aneurisma (diverting blood flow) risiko
menimbulkan risiko tromboemboli setelah tromboemboli mencapai 8-12% meskipun
prosedur. Insidens tromboemboli pada sudah dengan pemberian antiplatelet ganda
Tindakan neurointervensi vaskular (dual anti-platelet therapy/DAPT).8

1
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Pemberian antiplatelet pada pembuluh darah yang cedera, merekrut

prosedur neurointervensi vaskular dapat trombosit tambahan pada tempat cidera
menurunkan risiko tromboemboli sampai endotel, melepaskan mediator vasoaktif
9
dengan 12,5% tetapi jenis, dosis, dan dan protrombotik yang memicu
pemberian antiplatelet yang paling optimal vasokonstriksi dan meningkatkan
masih belum jelas. Dalam sebagian besar koagulasi dan membentuk agregat yang
kasus digunakan kombinasi DAPT. mempengaruhi hemostasis primer.13
Meskipun terbukti menurunkan risiko Respons yang berlebihan dapat
tromboemboli, pemberian obat ini dapat menyebabkan iskemia atau infark.
meningkatkan risiko perdarahan.8 Selain Antiplatelet merupakan agen yang
itu beberapa penelitian besar juga berperan dalam menghambat pelepasan
meragukan efektivitas penggunaan dan agregasi platelet.14
profilaksis antiplatelet.10–12 Berdasarkan cara kerjanya,
Berdasarkan ulasan di atas, antiplatelet dapat diklasifikasikan menjadi:
penggunaan antiplatelet pada prosedur inhibitor agregasi trombosit seperti aspirin
neurointervensi vaskular masih dan penghambat siklooksigenase lainnya
kontroversial. Selain efektivitas masih serta tienopiridin oral, inhibitor trombosit
belum terlalu jelas, risiko perdarahan juga glikoprotein, antagonis reseptor-1 yang
yang harus ditimbang. diaktifkan oleh protease, dan lain-lain
(seperti dipyridamole-penghambat
DEFINISI ANTIPLATELET transpor nukleosida dan cilostazol-
Trombosit atau platelet adalah penghambat fosfodiesterase tipe 3
komponen vital pada hemostasis normal. (PDE3).15
Komponen ini penting karena memiliki
kemampuan untuk menempel pada dinding

2
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Gambar 1. Mekanisme kerja antiplatelet.16

JENIS DAN CARA KERJA memproses PGH2 untuk menghasilkan

ANTIPLATELET TXA2 dan PGI2. TXA2 menginduksi
Antiplatelet dibagi menjadi obat agregasi trombosit dan vasokonstriksi,
oral dan parenteral. Antiplatelet oral dibagi sedangkan PGI2 menghambat agregasi
lagi menjadi beberapa golongan trombosit dan menginduksi
berdasarkan mekanisme aksinya.13 Berikut vasodilatasi. Karena TXA2 sebagian
adalah beberapa jenis antiplatelet dan cara besar berasal dari COX-1 (pada
kerjanya. Secara ringkas, hal tersebut trombosit) maka sangat sensitif
diperlihatkan dalam Gambar 1. terhadap inhibisi aspirin. Sebaliknya,
a. Aspirin: Mekanisme kerja aspirin yang meskipun PGI2 vaskular dapat
paling banyak diketahui adalah sebagai diturunkan dari COX-1, sumber
inhibitor permanen aktivitas COX dari utamanya adalah COX-2.13,15,16
prostaglandin H-sintase-1 dan b. Dipyridamole: Dipyridamole adalah
prostaglandin H-sintase-2 (juga turunan pirimidopirimidin dengan sifat
disebut COX-1 dan COX-2). Isozim vasodilator dan antiplatelet.
COX mengkatalisis langkah pertama Dipyridamole menghambat cyclic
biosintesis prostanoid yaitu konversi nucleotide phosphodiesterase yang
asam arakidonat menjadi prostaglandin merupakan enzim yang mendegradasi
H2 (PGH2). PGH2 adalah prekursor cyclic adenosine monophosphate
langsung dari tromboksan A2 (TXA2) (cAMP) menjadi 5′-AMP sehingga
13,15,16
dan prostaglandin I2 (PGI2). terjadi akumulasi cAMP di dalam
Trombosit dan sel endotel vaskular platelet. Waktu paruh sekitar 10 jam.

3
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Dipyridamole juga mampu untuk menghasilkan metabolit aktif

menghambat ekspresi gen inflamasi yang menghambat reseptor P2Y12
kritis oleh agregat trombosit-leukosit. platelet.13,15,16
13,15,16
e. Antagonist Glikoprotein IIb/IIIa:
c. Cilostazol: Cilostazol adalah turunan Glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)
2-oksokuinolon yang memiliki sifat adalah reseptor yang ada pada
vasodilatasi dan antiplatelet serta efek membran plasma trombosit. Inhibitor
antiproliferative. Obat ini mengurangi GPIIb/IIIA adalah agen antiplatelet
proliferasi sel otot polos dan kerja cepat yang sangat poten. Obat
hiperplasia neointimal setelah cedera yang termasuk penghambat kelas ini
endotel. Obat ini juga memiliki efek adalah abciximab, tirofiban, dan
13,15,16
sekunder berupa vasodilatasi melalui eptifibatide.
aksinya pada sel otot polos. Cilostazol f. Antiplatelet lainnya: Cangrelor adalah
memiliki waktu paruh sekitar 11 jam analog ATP yang mengikat reseptor
dan awitan kerja 3 jam. Cilostazol P2Y12 dan menghambat agregasi
sangat terikat dengan albumin dan platelet yang diperantarai ADP. Obat
dimetabolisme secara ekstensif oleh ini tidak memerlukan konversi ke
enzim sitokrom P450 dengan ekskresi metabolit aktif dan menjadi aktif
metabolit dalam urin.13,15,16 segera setelah pemberian IV. Obat ini
d. Tienopiridin: Ticlopidin, clopidogrel, memiliki waktu paruh 3-6 menit.
dan prasugrel merupakan antiplatelet Inhibisi Cangrelor terhadap agregasi
golongan tienopiridin oral yang secara trombosit bersifat dose dependent.
selektif menghambat agregasi platelet Efek cangrelor hilang dalam waktu 20
yang diinduksi ADP. Ketiga obat menit setelah pemberian intravena
tersebut merupakan tienopiridin dihentikan.16
generasi ke-3. Ketiga tienopiridin ini Ringkasan farmakodinamik dan
adalah prodrug yang dimetabolimsme farmakokinetik beberapa antiplatelet tadi
melalui sistem sitokrom P450 hati diperlihatkan dalam Tabel 1.

4
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Tabel 1. Farmakodinamik dan farmakokinetik antiplatelet yang umum digunakan dalam prosedur
neurointervensi vaskular16

PENGGUNAAN ANTIPLATELET menurunkan risiko tromboemboli bahkan

PADA PROSEDUR mencapai 12,5% meskipun tetap harus
NEUROINTERVENSI VASKULAR mempertimbangkan risiko perdarahan.9
Komplikasi tromboemboli sering Sebagian besar literatur
terjadi selama tindakan endovaskular dari memaparkan penggunaan antiplatelet
aneurisma intrakranial. Tromboemboli ini selama perioperative, yaitu pemberian obat
sering kali menyebabkan komplikasi yang tersebut dari sebelum tindakan hingga
serius dan trombosis pada stent yang dosis pemeliharaan setelah tindakan.
dipasang diperkirakan mencapai 7,3%- Pemberian antiplatelet ini bersifat
1–7
15,8%. Prosedur neurointervensi integrated selama perioperatif, sehingga
vaskular biasanya menggunakan coil tidak dapat dipisahan secara antara
platinum berukuran kecil yang bersifat sebelum, selama dan sesudah tindakan.
prokoagulan dengan luas permukaan yang
Aspirin (tunggal)
besar sehingga menyebabkan
Aspirin 100 mg setiap hari
tromboemboli dan kerusakan pada jaringan
direkomendasikan diberikan sebagai
pembuluh darah.8 Penggunaan antiplatelet
profilaksis tromboemboli pada
sebagai profilaksis tindakan ini dapat
endovascular coiling aneurisma

5
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

intrakranial.17 Dosis aspirin yang lebih clopidogrel 300-600 mg dan dilanjutkan

tinggi yaitu 160 mg (dengan dosis awal dengan pemberian dosis pemeliharaan
150-300 mg) setiap hari selama > 6 bulan selama minimal 1 minggu juga
menurunkan risiko trombosis atau memperlihatkan bahwa protokol ini
perdarahan khusus pada tindakan mengurangi kejadian tromboemboli
neurointervensi vaskular diverting blood dibandingkan dengan kontrol yang tidak
flow aneurisma.18 Pada keadaan darurat, menerima antiplatelet.21 Namun demikian
pasien biasanya belum mendapatkan terdapat tantangan efek rebound berupa
aspirin oral, nasogastrik, atau rektal peningkatan risiko tromboemboli setelah
sebelumnya. Pemberian aspirin intravena penghentian antiplatelet.18
dengan dosis 250 mg selama prosedur
memiliki risiko tromboemboli yang lebih Kombinasi Prasugrel dan Aspirin
19
rendah dibandingkan dengan kontrol. Pemberian prasugrel dilakukan
Belum ada penelitian yang dengan dosis loading 60 mg diikuti dengan
membandingkan aspirin oral dengan IV 10 mg per hari. Dosis tersebut terbukti
meskipun aspirin IV mencapai konsentrasi menghambat agregasi trombosit lebih
puncak dalam waktu kurang dari 1 menit cepat dan lebih tinggi dibandingkan dengan
dibandingkan dengan 30 menit dengan clopidogrel (loading 300 mg dan
oral.18 pemeliharan 75 mg). Kelebihan
menggunakan kombinasi prasugrel
Kombinasi Aspirin dan Clopidogrel dibandingkan clopidogrel dengan aspirin
Sebagian senter menggunakan adalah mengurangi resistensi karena
DAPT kombinasi kedua obat ini sebagai prasugrel tidak membutuhkan sistem
18
profilaksis tindakan neurointervensi sitokrom P450.
vaskular.18 Penelitian retrospektif pada
pasien coiling intrakranial yang diberikan Inhibitor GP IIb/IIIa
clopidogrel dan/atau aspirin menunjukan Gologan obat ini lebih sering
insidensi stroke dan serangan iskemik digunakan untuk terapi penyelamatan
transien/transient ischemic attack (TIA) (rescue therapy). Pemecahan
dalam 60 hari yang lebih rendah tromboemboli yang terbentuk tersebut
dibandingkan tanpa pemberian lebih efektif menggunakan inhibitor
20
antiplatelet.. Penelitian terhadap 556 glikoprotein (GP) IIb/IIIa dibandingkan
pasien yang menggunakan dosis loading agen fibrinolitik dan profil keamanannya

6
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

lebih baik. Untuk profilaksis trombus namun studi observasional menunjukkan

intraprosedural, bolus 4-10 mg cukup harapan untuk pasien dengan risiko tinggi
untuk menghilangkan trombus pada arteri komplikasi perdarahan atau pada pasien
tanpa peningkatan risiko komplikasi yang memerlukan prosedur berisiko tinggi.
perdarahan. Penelitian terhadap pasien Protokol dosis cangrelor umumnya
yang menjalani pengobatan endovaskular digunakan bolus IV 30 μg/kgBB kemudian
darurat untuk aneurisma pecah yang diikuti dengan infus IV 4 μg/kgBB/menit.
kemudian memiliki trombosis stent Ada juga yang memberikan dosis yang
menemukan bahwa dosis loading 0,25 lebih rendah dari 5 μg/kgBB/menit bolus
mg/kgBB diikuti dengan infus 0,125 diikuti oleh 0,75-1 μg/kgBB/menit
mg/kgBB/menit aman dan efektif untuk menggunakan titrasi infus berdasarkan
memecahkan trombus tanpa meningkatkan nilai platelet reactivity unit (PRU).
risiko perdarahan subaraknoid yang Cangrelor telah menjadi antiplatelet yang
signifikan secara klinis.18 efektif untuk pengobatan aneurisma pecah
dan yang tidak pecah dengan tingkat
Cangrelor komplikasi hemoragik 4,2%.18
Bukti penggunaan cangrelor dalam
prosedur neurointervensi vaskular terbatas

7
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Gambar 2. Protokol penggunaan antiplatelet pada prosedur neurointervensi vaskular.8

Berdasarkan tinjauan di atas, tersebut, pemeriksaan PRU penting

efektivitas dan profil keamanan dilakukan sebelum tindakan.8 Hal ini
penggunaan antiplatelet pada prosedur sesuai dengan rekomendasi berdasarkan
neurointervensi vaskular masih hasil penelitian Higashiguchi dkk.7
kontroversial tetapi secara umum sebagian
besar senter dan studi merekomendasikan
penggunan antiplatelet untuk mencegah
trombosis. Pilihan antiplatelet yang dapat
digunakan juga cukup banyak. Oleh karena
itu, untuk memudahkan dalam praktek
klinis, Kim dkk merekomendasikan
protokol penggunaan antiplatelet sebelum
sampai sesudah prosedur neurointervensi
vaskular (Gambar 2). Pada algoritma

8
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

Tabel 2. Regimen pemberian antiplatelet yang memiliki indikasi pemberian DAPT.18

Indikasi Obat Dosis loading Dosis pemeliharaan Durasi

Elektif Aspirin Tidak 100 mg setiap hari 7 hari sebelumnya, kemudian dilanjutkan
tanpa batas waktu
Clopidogrel Tidak 75 mg setiap hari 7 hari sebelumnya kemudian dilanjutkan
selama 3-6 bulan
Prasugrel* 30 mg 5 mg setiap hari 3–6 bulan
Ticagrelor 180 mg 90 mg 2x sehari 6 bulan
Darurat Aspirin 600 mg 100 mg setiap hari Berkelanjutan
(termasuk aneurisma Clopidogrel 300–600 mg 75 mg setiap hari 3–6 bulan
intrakranial yang Prasugrel* 30 mg 5 mg setiap hari 3–6 bulan
pecah) Ticagrelor 180 mg 90 mg 2x sehari 3–6 bulan

Terapi penyelamatan Eptifibatide 90 μg/kg bolus IA 1–2 μg/kg/menit IV Diberikan di ruang perawatan intensif
Tirofiban* 2,5 mg bolus IA 0,15 μg/kg/ menit IV Diberikan di ruang perawatan intensif
Keterangan: DAPT: dual anti-platelet therapy; IA: intra-arterial; IV: intravena; * belum tersedia di Indonesia

Rekomendasi lainnya juga KESIMPULAN

menyarankan penggunaan DAPT aspirin Pemberian profilaksis antiplatelet
dan clopidogrel terutama pada pada prosedur neurointervensi vaskular
neurointervensi vaskular dengan diverting dapat menurunkan risiko tromboemboli
blood flow. Rekomendasi ini hampir sama sampai 12,5%. Regimen antiplatelet yang
dengan protokol Kim dkk di atas. Pada paling banyak digunakan saat ini adalah
prosedur elektif, DAPT diberikan 7 hari kombinasi aspirin dengan clopidogrel atau
sebelum prosedur dan kemudian prasugrel. Pemberian DAPT dilakukan
clopidogrel dilanjutkan selama 3-6 bulan selama 5-10 hari sebelum tindakan.
setelah prosedur sedangkan aspirin Pemeriksaan PRU dilakukan saat prosedur
dilanjutkan secara terus-menerus. dilakukan sebagai dasar pemilihan terapi.
Sebelum dilakukan tindakan perlu Jika hasil pemeriksaan PRU >240 maka
pemeriksaan respons inhibisi terhadap diberikan loading clopidogrel 300 mg atau
platelet. Respons dianggap adekuat bila prasugrel dosis tinggi (60 mg) atau dengan
mencapai 25-75%. Jika pasien ticagrelor 180 mg. Apabila PRU <240,
hiporesponsif, dapat diberikan dosis dosis pemeliharaan dengan clopidogrel
prasugrel atau ticagrelor (30 mg atau 180 dilanjutkan. Bila PRU <60, dosis
mg) diikuti dengan dosis pemeliharaan (5 diturunkan.
mg atau 90 mg). Bolus intra-arteri (IA) Meskipun beberapa bukti klinis
eptifibatide (90 μg/kgBB) atau tirofiban menunjukan efektifitas mengurangi risiko
(2,5 mg) digunakan untuk trombus tromboemboli namun tidak didapatkan
18
intraprosedural. perbedaaan luaran dan mortalitas ataupun
profil kemananan dalam penggunaan

9
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)

antiplatelet. Selain itu, durasi pemberian belum ada ketentuan pasti dalam
sebelum hingga setelah tindakan belum pemberian antiplatelet pada prosedur
terlalu jelas. Penggunaan antiplatelet pada neurointervensi vaskular.
prosedur ini masih kontroversial sehingga

DAFTAR PUSTAKA as an Alternative for Ticagrelor

Resistance in Neuroendovascular
1. Baerlocher MO, Myers A, Asch M. Intervention. Stroke Vasc Interv
Managing anticoagulation and Neurol. 2021;1(1):1-9.
antiplatelet therapy before 7. Higashiguchi S, Sadato A,
interventional radiology Nakahara I, et al. Reduction of
procedures. CMAJ. thromboembolic complications
2011;183(2):223. during the endovascular treatment
2. Farrokh S, Owusu K, Lara LR, of unruptured aneurysms by
Nault K, Hui F, Spoelhof B. Neuro- employing a tailored dual
Interventional Use of Oral antiplatelet regimen using aspirin
Antiplatelets: A Survey of Neuro- and prasugrel. J Neurointerv Surg.
Endovascular Centers in the United 2021;(August 2019):1044-1048.
States and Review of the Literature. 8. Kim KS, Fraser JF, Grupke S, Cook
J Pharm Pract. 2021;34(2):207- AM. Management of antiplatelet
215. therapy in patients undergoing
3. van de Graaf RA, Zinkstok SM, neuroendovascular procedures. J
Chalos V, et al. Prior antiplatelet Neurosurg. 2018;129(4):890-905.
therapy in patients undergoing 9. Pierot L, Cognard C, Anxionnat R,
endovascular treatment for acute Icolfi F. CLARITY Investigators.
ischemic stroke: Results from the Ruptured intracranial aneurysms:
MR CLEAN Registry. Int J Stroke. factors affecting the rate and
2021;16(4):476-485. outcome of endovascular treatment
4. Schirmer CM, Bhalla T. complications in a series of 782
Prospective Goal Directed patients (CLARITY study).
Antiplatelet Therapy Adjustments Radiology. 2010;256(3):916-923.
for Neurointerventional Patients in 10. Mulder MJ, Berkhemer OA,
an Outpatient Disease Management Fransen PS, van den Berg LA LH,
Program. Published online 2009:3. den Hertog HM et al. MR CLEAN
5. Harada K, Kakumoto K, Oshikata Investigators. Does prior
S, et al. The Indication for Long- anti_platelet treatment improve
Term Oral Antiplatelet Therapy functional outcome after intra-
After Endovascular Embolization arterial treat_ment for acute
of Unruptured Intracranial ischemic stroke? Int J Stroke.
Aneurysms. J Neurol Res. 2017;12:368–376.
2016;6(4):72-80. 11. Enomoto Y, Yoshimura S, Egashira
6. Mamaril‐Davis JC, Aguilar‐Salinas Y, Yamagami H, Sakai N C,
P, Brasiliense LB, et al. Vorapaxar Embolism of ES for CU-A,

10
Jurnal Sinaps, Vol 4, No 3 (2021)
(RESCUE). Japan Study Group.
The risk of intracranial hemorrhage
in japanese patients with acute large
vessel occlusion; subanalysis of the
RESCUE-Japan registry. J. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2016;25:1076–
1080.
12. Pandhi A, Tsivgoulis G, Krishnan
R, Ishfaq MF, Singh S, Hoit D et
al. Antiplatelet pretreatment and
outcomes following mechanical
thrombec_tomy for emergent large
vessel occlusion strokes. J
Neurointerv Surg. 2018;10:828-
833.
13. Eikelboom JW, Hirsh JL Spencer
FA, Baglin TP WJ. Antiplatelet
drugs: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest
Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest.
2012;141(2 suppl):e89S-e119S.
14. Krötz F, Sohn HY K V. Antiplatelet
drugs in cardiological practice:
established strategies and new
developments. Vasc Heal Risk
Manag. 2008;4(3):637-645.
15. Iqbal AM, Lopez R, Hai O.
Antiplatelet Medications.
StatPearls [Internet]. Published
online 2021.
16. Pearce S, Maingard JT, Li K, et al.
Antiplatelet Drugs for
Neurointerventions: Part 1 Clinical
Pharmacology. Clin Neuroradiol.
2020;30(3):425-433.
17. Almekhlafi MA, Al Sultan AS,
Kuczynski AM BW, Menon BK,
Hill MD GM. Antiplatelet therapy
for pre_vention of thromboembolic
complications in coiling-only
procedures for unruptured brain
aneurysms_. J Neurointerv Surg.
2020;12(3):298-302.
18. Pearce S, Maingard JT, Kuan Kok
H, et al. Antiplatelet Drugs for
Neurointerventions: Part 2 Clinical
Applications. Clin Neuroradiol.
2021;31(3):545-558.
19. Ries T, Buhk JH, Kucinski T,
Goebell E, Grzyska U ZH, J F.
Intravenous administration of
acetylsalicylic acid during
endovascular treatment of cerebral
aneurysms reduces the rate of
thromboembolic events. Stroke.
2006;37(7):1816-1821.
20. Yamada NK, Cross DT 3rd,
Pilgram TK, Moran CJ DC, Jr DR.
Effect of antiplatelet therapy on
thromboembolic complications of
elective coil embolization of
cerebral aneurysms. AJNR Am J
Neuroradiol. 2007;18(9):1778-52.
21. Kang HS, Han MH, Kwon BJ, Jung
C, Kim JE, Kwon OK O, CW. Is
clopidogrel premedication useful to
reduce thromboem_bolic events
during coil embolization for
unruptured intracranial aneurysms?
Neurosurgery. 2010;67(5):1371-
1376.
11