KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN

TINGGI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
Direktorat Pendidikan Pelatihan dan Penelitian
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245
website:www.rs.unhas.ac.id.Email.info@rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591 331 Fax: (0411) 591332,

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, benar dengan sungguh akan mengikuti dan mematuhi seluruh
aturan/tata tertib yang berlaku di RS UNHAS. Jika saya terbukti melanggar aturan tersebut maka saya
bersedia dikenakan sanksi yang berlaku.

01. NAMA LENGKAP : drg. Nur Amal

02. NIM : J045231005
03. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Bontowa, 14 Juni 1988
04. ALAMAT LENGKAP : Perumahan Villa Racing Centre Blok I No. 15, Makassar
05. NO TELEPON/HP : 085299691406
06. JENIS KELAMIN WANITA PRIA
07 AGAMA ISLAM
PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
LAINNYA .....................................
08 ASAL UNIVERSITAS : UNIVERSITAS HASANUDDIN
09. PROGRAM :
DOKTER SPESIALIS (BAGIAN) BEDAH MULUT DAN
MAKSILOFASIAL
KEPANITERAAN KLINIK (BAGIAN) ..............................................................
KEPERAWATAN (BAGIAN)
FISIOTERAPI (BAGIAN) ..............................................................
FARMASI
ILMU
GIZI ..............................................................
MRS
MARS
REKAM MEDIS
LAINNYA ..............................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,

PAS FOTO 3X4

(materai 10.000)
LATAR HIJAU

(drg. Nur Amal)

NIM. J045231005