Anda di halaman 1dari 2

Surat Keterangan Domisili

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kabupaten Bandung
Barat Kecamatan Cililin Desa …………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …..,…………………..2023

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

…………………………………. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai