SURAT KUASA PENGANTARAN REHABILITASI

Bersama surat ini Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Memberikan Kuasa
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Hubungan :
Nomor Telepon :
Alamat :
Telah memberikan kuasa kepada IPWL Yayasan Rumah Solid untuk mewakili Saya menjadi wali dalam
melaksanakan pengantaran terhadap :
⃝ Anak Saya ⃝ Suami Saya
⃝ Saudara Saya ⃝ Ayah Saya
⃝ Adek Saya ⃝ Ibu Saya
⃝ Lainnya __________________________ ⃝ Istri Saya
Sebagai Korban Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkotika ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat
( RSKO ) Jakarta dengan alasan kesehatan yang tidak mendukung. Adapun nama calon residen yang akan
diantarkan yaitu :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Alamat :

Yang Menerima Kuasa

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Status Hubungan :
Nomor Telepon :
Alamat :
Demikianlah Surat Kuasa ini Saya buat dan sudah mendapatkan penjelasan terkait Program
Rehabilitasi Korban Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkotika oleh Staf IPWL Yayasan Rumah
Solid. Hal ini Saya lakukan dengan kesadaran penuh dan tanpa adanya paksaan serta dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Pekanbaru, 2023
Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai 10.000

(………………………………) (………………………………)