FORMULIR PEMERIKSAAN FISIK KARYAWAN

KLINIK CEMPAKA LIMA TAHUN 2023

Nama : FETRI WANSYAH No. Pegawai : 120447
Kode lab : 0912004 No. Hp : 081362736946
Tanggal Lahir : 14-04-1992 Tgl / Jam : 12-09-2023
Jenis Kelamin / Umur : P / 31 TAHUN Posisi :

Status Pernikahan : KAWIN

Alamat Rumah : PASI MEUGAT

ANAMNESE
Riwayat Penyakit
• Keluhan yang dirasakan sekarang : Tidak ada
• Penyakit berat yang pernah diderita : Tidak ada
• Alergi : Tidak ada

Kebiasaan
• Merokok : 5 batang/hari
• Obat rutin : Tidak ada
• Olahraga : 2 kali/minggu
• Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi, Diabetes Mellitus dan lainnya disangkal
• Kopi / teh : 1 gelas kopi/hari

STATUS GENERALIS
Tinggi Badan : 160 cm Tekanan Darah : 122/80 mmHg
Berat Badan : 62 Kg Nadi : 79 x / menit
BMI : 24,2 (Normoweight) Respirasi rate / RR : 17 x / menit

STATUS LOKALIS
Kepala
Fisik Mata : Tidak pakai kacamata
Visus OD : 20/20 Anemik : Tidak ada
OS : 20/20 Ikterik : Tidak ada
Buta Warna : Tidak buta warna

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Mulut : Hygiene baik Tonsil : T1/T1
Gigi : Telinga : Membran timpani utuh +/+

Kanan Kiri
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5c 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
c : gigi berlubang gr : sisa akar gigi k : karang gigi f : gigi patah
m: gigi tanggal p : gigi palsu T : tambalan

Leher : Struma : Tidak ada Perut

JVP : Normal Dinding perut : Soepel
Nyeri Tekan : Tidak ada
Dada
Dinding Thorax : Simetris
Diam : Simetris Jantung
Bernafas : Simetris Suara jantung : BJ I > BJ II di Apex
Paru – Paru Irama Jantung : Ritmis
Suara Nafas : Vesiculer +/+
Ronchi / Wheezing : Tidak ada Anggota Gerak : Tonus otot baik
LABORATORIUM
Darah Rutin : Normal
Fungsi Ginjal
- Urine Lengkap : Normal
- Ureum / Kreatinin : Normal
- Asam Urat : Normal
Profil Lipid
- Cholesterol Total : Normal
- HDL Cholesterol : Normal
- LDL Cholesterol : Normal
- Trigliserida : Normal
Metabolisme Gula
- KgdN/PP : Normal
Fungsi Hati
- SGOT / SGPT : Meningkat (45/86 U/L)
- HBsAg : Non-Reactive
- Anti Hbs : Non-Reactive
Narkoba
- THC (Ganja) : Negatif
- Amphetamine : Negatif

EKG : Normal

RONTGEN : Normal

AUDIOMETRI : Normal

SPIROMETRI : Normal

KESIMPULAN : Didapati adanya peningkatan SGOT dan SGPT

(FIT WITH NOTE)

SARAN :- Istirahat & Olahraga teratur.

- Berhenti merokok
- Batasi konsumsi makanan berlemak, berkadar garam tinggi
dan instan.

Meulaboh, 12 September 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Rani Ismalinda

STR : 11.2.1.100.2.17.129864
 FORMULIR PEMERIKSAAN BUTA WARNA 38 PLATE
TAHUN 2023
Nama : FETRI WANSYAH
Kode lab : 0912004

PLAT
NORMAL DEFISIENSI MERAH HIJAU BUTA WARNA TOTAL
E
1 √ 12 12 12
2 √ 8 3 X
3 √ 6 5 X
4 √ 29 70 X
5 √ 57 35 X
6 √ 5 2 X
7 √ 3 5 X
8 √ 15 17 X
9 √ 74 21 X
10 √ 2 X X
11 √ 6 X X
12 √ 97 X X
13 √ 45 X X
14 √ 5 X X
15 √ 7 X X
16 √ 16 X X
17 √ 73 X X
18 √ X 5 X
19 √ X 2 X
20 √ X 45 X
21 √ X 73 X
PROTAN DEUTRAN
22 √ 26 6 2 X
23 √ 42 2 4 X
24 √ 35 5 3 X
25 √ 96 6 9 X

KESIMPULAN : TIDAK BUTA WARNA

Meulaboh, 12 September 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Rani Ismalinda

STR : 11.2.1.100.2.17.129864