SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________
NIK : ____________________________________________
Kewarganegaraan : ____________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________

Dalam hal ini bertindak dalam kapasitasnya sebagai Pemilik Unit Rumah Susun
Kondominium Hotel The Eden Kuta, Sertifikat SHM-SRS Nomor : ______________
Unit Nomor : ______ untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan memberikan kuasa dengan hak substitusi
kepada :

Nama : SUNARJO TIRTO

Tempat/ Tanggal : Surabaya, 1 Maret 1961
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jalan Nginden Intan Selatan No.65, RT.004 RW.009,
Kelurahan Nginden Jangkungan, Kecamatan Sukolilo,
Kota Surabaya.
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/Ketua PPPSRS Kondotel The Eden Kuta.

Dalam hal ini bertindak selaku Ketua Umum Perhimpunan Pemilik Kondominidum
Hotel The Eden Kuta (PPRS Kondotel The Eden Kuta). Untuk selanjutnya disebut
sebagai “Penerima Kuasa”.
KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa : mengurus, menangani dan/atau mewakili
Pemberi Kuasa untuk melakukan invetarisasi/pendataan serta dokumentasi,
pengecekan dan pemeriksaan pisik terhadap Unit Kondotel milik Pemberi Kuasa,
berikut barang-barang atau benda bergerak yang berada dan/atau menjadi bagian
dari atau kelengkapan unit, serta melakukan serah terima Unit Kondotel milik
Pemberi Kuasa dari PT. Eden Kuta Managemen atau pihak yang ditunjuknya,
termasuk tetapi tidak terbatas pada furniture, elektronik dan barang-barang milik
Pemberi Kuasa yang berada di dalam Unit Kondotel milik Pemberi Kuasa (Daftar
Terlampir), Benda Bersama, Tanah Bersama serta fasilitas-fasilitas dari Kondotel
The Eden Kuta, pada saat atau setelah

1
berakhirnya Perjanjian Pengelolaan antara Pemberi Kuasa dengan PT. Eden Kuta
Managemen.
Sehubungan dengan itu maka Penerima Kuasa diberikan hak dan kewenangan
untuk:
- Memastikan Unit Kondotel The Eden milik Pemberi Kuasa diserahkan-terimakan
oleh PT. Eden Kuta Managemen dalam keadaan dan kondisi sesuai dengan
Perjanjian Pengelolaan; menerima dan/atau menolak serah terima Unit berikut
kelengkapannya; melakukan keberatan dalam hal barang yang diserahkan dalam
keadaan tidak semestinya, termasuk meminta penggantian atau
perbaikan/rekondisi;
- Meminta pelaksanaan pemenuhan hak-hak Pemberi Kuasa sesuai Perjanjian
Pengelolaan, termasuk terhadap pihak ketiga yang berkaitan dengan hak dan
kepentingan Pemberi Kuasa selaku pemilik Unit.
- Menghadap pejabat/instansi yang berwenang; membuat, menandatangani dan
mengajukan surat-surat dan/atau dokumen-dokumen yang dirasa perlu oleh
Penerima Kuasa untuk kepentingan Pemberi Kuasa berkenaan dengan
kepentingan-kepentingan Pemberi Kuasa tersebut di atas.
- Penerima Kuasa berhak melakukan segala perbuatan hukum yang dipandang
perlu dalam hubungannya dengan perkara Pemberi Kuasa, sepanjang demi untuk
membela hak dan kepentingan Pemberi Kuasa.
- Penerima Kuasa merupakan pihak yang menjalankan hak dan kewenangan yang
diberikan oleh Pemberi Kuasa, sehingga apabila terdapat pihak-pihak yang
keberatan atau kompalin atau tuntutan terkait pelaksanaan Surat Kuasa ini maka
Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan membebaskan Penerima Kuasa dari
keberatan atau kompalin atau tuntutan dari pihak manapun juga, baik secara
perdata maupun pidana.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dijalankan dengan penuh
tanggung jawab.
_____________, ________ 2022.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 10.000

SUNARJO TIRTO
Ketua PPRS Kondotel The Eden Kuta

2
 LAMPIRAN SURAT KUASA INVENTARISASI & SERAH TERIMA UNIT

Daftar barang-barang dan/atau kelengkapan dari Unit Kondotel The Eden yang
akan dilakukan inventarisasi/pendataan, pengecekan, dokumentasi serta serah
terima adalah sebagai berikut :

A. BEDROOM.

1. Handle Pintu Utama : Magnetic Card dan Handle Pintu merek Onity.
2. Wardrobe.
3. Acrylic, Sticker Gambar Daun, dan Lighting.
4. Headboard.
5. Mattress, Single Size (2 Buah)/ King Size (1 Buah).
6. Mattress Box Single Size (2 Buah) / King Size (1 Buah).
7. Bed Protector, Single Size (2 Buah) / King Size (1 Buah).
8. Mattress Box Cover (Kain Oscar).
9. Pillow Microfiber (3 Buah).
10. Pillow Protector (3 Buah).
11. Extra Pillow Packaging (1 Buah).
12. Nachas (2 Buah).
13. Meja Tulis.
14. Room Service Menu.
15. TV Program – Compulsory Channels Pad.
16. Memo Block.
17. Bench (Kursi Panjang).
18. Pouf.
19. Cermin Entrance.
20. Lampu Baca Hallogen (2 Buah).
21. Lampu Hallogen Di Dalam Kamar (3 Buah).
22. Telephone Unit.
23. Tempat Sampah.
24. TV 32” LCD.
25. TV Cable System.
26. Cofffee and Tea Tray.

3
 27. Eden Mug (2 Buah).
28. Kettle.
29. Kulkas 1 Pintu.
30. Flower Vase.
31. Brankas.
32. Blackout (2 Buah).
33. Lampu Balkon (Lampu LED).
34. AC 1 PK, Tipe Split Saving Energy, termasuk hanger.
35. Grill AC Indoor dari Alumnium dengan Powder Coating.

B. BATHROOM.

1. Wastafel dan Faucet (Toto).

2. Toilet (ex. Toto).
3. Washlet.
4. Shower & Mixer Set.
5. Floor Drain (2 Buah).
6. Robe Hook.
7. Tissue Holder.
8. Towel Bar dan Handle Pintu Kaca.
9. Clothesline.
10. Exhaust Fan.
11. Vanity Counter Top.
12. Tissue Box.
13. Amenities Tray.
14. Tumbler (2 Buah).
15. Soap Saucer.
16. Hair Dryer.
17. Tempat Sampah.
18. Lampu Downlight (2 Buah).
19. Lampu Hallogen (1 Buah).
20. Cermin.