LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE CORONARY SYNDROM

DI RUANG INTENSIF CARDIOLOGI CARE UNIT (ICCU)

RSUD ULIN BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :

INDAH FITRIA LESTARI

P07120217060

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

BANJARMASIN

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Acute Coronary Syndrom

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : Intensif Cardiologi Care Unit
NAMA : Indah Fitria Lestari
NIM : P07120217060

Banjarmasin, 23 Maret 2021

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Nasrullah Wilotono, S.ST, M.MRS

 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Acute coronary syndrome (ACS) atau sindrom koroner akut (SKA) merupakan
suatu istilah yang menggambarkan kumpulan gejala klinik yang ditandai dengan nyeri
dada dan gejala lain yang disebabkan oleh penurunan aliran darah ke jantung, biasanya
disebabkan oleh adanya plak aterosklerotik. Acute coronary syndrome adalah istilah
untuk tanda-tanda klinis dan gejala iskemia miokard: angina stabil, non-ST-segmen
elevasi miokard infark, dan elevasi ST-segmen infark miokard (Nurulita, Bahrun, & Arif,
2011).
B. Klasifikasi
Sebelum era fibrinolitik, infark miokardium dibagi menjadi Q-wave dan non Q-wave.
Pembagian ini berdasarkan evolusi gambaran elektrokardiogram (EKG) yang terjadi pada
beberapa hari setelah serangan. Infark miokardium tipe Q-wave menggambarkan tipe
infark transmural. Sedangkan infark yang non Q-wave menggambarkan infark yang
terjadi hanya pada lapisan subendokardium. Pada saat ini istilah yang dipakai adalah
STEMI (ST elevation myocardial infarction), NSTEMI (non ST elevation myocardial
infarction), dan angina pectoris tidak stabil. Ketiganya merupakan suatu spectrum klinis
yang disebut sindrom koroner akut. Ketiganya mempunyai dasar patofisiologi yang sama,
hanya berbeda derajat keparahannya. Adanya elevasi segmen ST pada EKG
menggambarkan adanya oklusi total arteri koroner yang menyebabkan nekrosis pada
seluruh atau hampir seluruh lapisan dinding jantung. Pada kondisi STEMI dan angina
pectoris tidak stabil terjadi oklusi parsial arteri koroner (Myrtha, 2012).
 Gambaran EKG Biomarker Tingkat keparahan
STEMI Oklusi thrombus
ST elevasi
total
NSTEMI Terdapat sumbatan
ST depresi
thrombus dengan
T inverted
nekrosis minimal
UAP ST depresi Thrombus
Normal
T inverted parsial/intermitten

a. Gambaran Elektrokardiogram (EKG)

Lokasi infark/iskemik berdasarkan gambaran EKG yaitu:

Lokasi Infark Elevasi Segmen A. Koroner

ST
Antero-septal V1-V4 LAD
Anterior V3, V4 LAD
Septum V1, V2 LAD
Lateral I, aVL, V5, V6 LCX
Anterolateral I, aVL, V3, V4, LAD, LCX
V5, V6
Anterior-Ekstensif I, aVL, V1-V6 LAD, LCX
High Lateral I, aVL LCX
Posterior V7-V9 LCX, PDA
Inferior II, III, aVF PDA
Ventrikel Kanan V3R-V4R RCA
Keterangan:
LAD: Left Anterior Descending Artery
LCX: Left Circumflex
RCA: Right Coronary Artery
PDA: Posterior Descending Artery merupakan percabangan dari RCA
b. Pemeriksaan enzim jantung
Pada pemeriksaan enzim jantung ditemukan adanya peningkatan pada STEMI dan
NSTEMI sedangkan pada UAP, enzim jantung normal.
Pemeriksaan yang dianjurkan adalah:
1) Creatinin Kinase (CK)MB. Meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari.
2) cTn (cardiac specific troponin). Ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. enzim ini
meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-
24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I
setelah 5-10 hari.
Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:
1) Mioglobin. Dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-
8 jam.
2) Creatinin kinase (CK). Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan
mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
3) Lactic dehydrogenase (LDH). Meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark
miokard, mencapai puuncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.
C. Etiologi
Penyebabnya dapat karena penyempitan kritis arteri koroner akibat arterosklerosis atau
oklusi arteri komplet akibat embolus atau trombus. Penurunan aliran darah koroner dapat
juga disebabkan oleh syok dan hemoragi.
1. Faktor predisposisi
Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
a. Usia > 40 tahun
b. Jenis kelamin : insiden pada pria, sedangkan pada wanita meningkatsetelah
menopause
c. Hereditas
d. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
Faktor resiko yang dapat diubah
a. Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak
jenuh, kalori
b. Minor: inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius,
kompetitif)., stress psikologis berlebihan.

D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri:
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus tidak mereda, biasanya diatas
region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak dapat
tertahankan lagi.
c. Nyeri ini sangat sakit, seperti ditusuk-tusuk yang dapat menjalar kebahu dan terus
ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan
bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening
atau kepala terasa melayang dan mual serta muntah.
 g. Pasien dengan diabetes mellitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena
neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor
(menumpulkan pengalaman nyeri).
2. Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual, dan nyeri epigastrik.
3. Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau hipotensi, dan
penurunan saturasi oksigen (SAO2) atau kelainan irama jantung.
E. Pemeriksaan penunjang lainnya
1. Echocardiogram
Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi
vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasounds.
2. Foto thorax
Roentgen tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan
paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel
3. Elektrolit: ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan
kontraktilitas,misalnya hipokalemi, hiperkalemi.
4. Sel darah putih : leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah
IMA berhubungan dengan proses inflamasi.
5. Kecepatan sedimentasi: meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA ,
menunjukkan inflamasi
6. AGD : dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
7. Kolesterol atau Trigliserida serum : meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai
penyebab IMA.
8. Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)
Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan memonitor x-ray
yang mengetahui sumbatan pada arteri koroner
9. Tes Treadmill
10. Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas.
F. Penatalaksanaan intrahospital
1. Pasang infus intravena: dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.
2. Pantau tanda vital: setiap ½ jam sampai stabil, kemudian tiap 4 jam atau sesuai
dengan kebutuhan, catat jika frekuensi jantung < 60 kali/mnt atau > 110 kali/mnt;
tekanan darah < 90 mmHg atau > 150 mmHg; frekuensi nafas < 8 kali/mnt atau > 22
kali/mnt.
3. Aktifitas istirahat di tempat tidur dengan kursi commode di samping tempat tidur dan
mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam.
4. Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung
(kompleks karbohidrat 50-55% dari kalori, monounsaturated dan unsaturated fats <
30% dari kalori), termasuk makanan tinggi kalium (sayur, buah), magnesium
(sayuran hijau, makanan laut) dan serat (buah segar, sayur, sereal).
5. Medika mentosa :
 Oksigen nasal mulai 2 l/mnt: dalam 2-3 jam pertama; dilanjutkan jika saturasi
oksigen arteri rendah (< 90%)
 Mengatasi rasa nyeri: Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap
lima menit sampai dosis total 20 mg, atau Petidin 25-50 mg intravena, atau
Tramadol 25-50 mg intravena. Nitrat sublingual/patch, intravena jika nyeri
berulang dan berkepanjangan.
6. Terapi reperfusi (trombolitik) streptokinase atau tPa:
 Tujuan: door to needle time < 30 menit, door to dilatation < 60 mnt.
 Rekomendasi:
 Elevasi ST > 0,1 mV pada dua atau lebih sadapan ekstremitas
berdampingan atau > 0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial
berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75
tahun; Blok cabang berkas (BBB) dan anamnesis dicurigai infark miokard
akut.
 Dosis obat-obat trombolitik:
Streptokinase: 1,5 juta UI dalam 1 jam; Aktivator plasminogen jaringan
(tPA): bolus 15 mg, dilanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam
jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dalam 60 menit.
7. Antitrombotik :
 Aspirin (160-325 mg hisap atau telan)
 Heparin direkomendasi pada:
 Pasien yang menjalani terapi revaskularisasi perkutan atau bedah.
 Diberikan intravena pada pasien yang menjalani terapi reperfusi dengan
alteplase: dosis yang direkomendasikan 70 UI/kgBB bolus pada saat mulai
infus alteplase, dilanjutkan lebih dari 48 jam terbatas hanya pada pasien
dengan risiko tinggi terjadi tromboemboli sistemik atau vena.
 Diberikan intravena pada infark non-Q.
 Diberikan subkutan (SK) 2 x 7500 UI (heparin intravena merupakan
trombolitik yang tidak ada kontraindikasi heparin). Pada pasien fibrilasi atrial,
riwayat emboli, atau diketahui ada trombus di ventrikel kiri.
 Diberikan intravena pada pasien yang mendapat terapi obat-obat trombolitik
non-selektif (streptokinase, anisreplase, urokinase) yang merupakan risiko
tinggi terjadinya emboli sistemik seperti di atas. Keterangan: heparin
direkomendasikan ditunda sampai 4 jam dan pada saat itu diperiksa aPTT.
Heparin mulai diberikan jika aPTT < 2 kali kontrol (sekitar 70 detik),
kemudian infus dipertahankan dengan target aPTT 1,5-2 kali kontrol (infus
awal sekitar 1000 UI/jam). Setelah 48 jam dapat dipertimbangkan diganti
heparin subkutan, warfarin, atau aspirin saja.
8. Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 2-5 mg oral atau intravena.
9. Obat pelunak tinja: laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml.
10. Terapi tambahan: Penyekat beta; jika tidak ada kontraindikasi. Penghambat.
11. ACE terutama pada: IMA luas atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi,
12. riwayat infark miokard. Antagonis kalsium: diltiazem pada IMA non-Q.
G. Komplikasi
a. Aritmia
Beberapa bentuk aritmia mungkin timbul pada IMA. Hal ini disebabkan perubahan-
perubahan listrik jantung sebagai akibat ischemia pada tempat infark atau pada daerah
perbatasan yang mengelilingi, kerusakan sistem konduksi, lemah jantung kongestif
atau keseimbangan elektrolit yang terganggu.
b. AV Blok
c. Gagal jantung (pump failure)
Pada IMA, pump failure maupun gagal jantung kongestif dapat timbul sebagai akibat
kerusakan ventrikel kiri, ventrikel kanan atau keduanya dengan atau tanpa aritmia.
Penuran cardiac output pada pump failure akibat IMA tersebut menyebabkan perfusi
perifer berkurang. Peningkatan resistensi perifer sebagai kompensasi menyebabkan
beban kerja jantung bertambah. Bentuk yang paling ekstrim pada gagal jantung ini
ialah syok kardiogenik.
d. Emboli/tromboemboli
Emboli paru pada IMA: adanya gagal jantung dengan kongesti vena, disertai tirah
baring yang berkepanjangan merupakan faktor predisposisi trombosis pada vena-vena
tungkai bawah yang mungkin lepas dan terjadi emboli paru dan mengakibatkan
kemunduran hemodinamik (DVT). Embolisasi sitemik akibat trombus pada ventrikel
kiri tepatnya pada permukaan daerah infark atau trombus dalam aneurisma ventrikel
kiri.
e. Ruptura
Komplikasi ruptura miokard mungkin terjadi pada IMA dan menyebabkan
kemunduran hemidinamik. Ruptura biasanya pada batas antara zona infark dan
normal. Ruptura yang komplit (pada free wall) menyebabkan perdarahan cepat ke
dalam kavum pericard sehingga terjadi tamponade jantung dengan gejala klinis yang
cepat timbulnya.
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
Pasien yang mengalami infark miokard (biasanya disebut serangan jantung) memerlukan
intervensi medis dan perawatan segera dan mungkin tibdakan penyelamatan nyawa
misalnya : pengurangan nyeri dada atau pencegahan disritmia. Untuk pasien seperti ini,
beberapa pertanyaan terpilih mengenai nyeri dada dan gejala yang berhubungan (seperti
napas pendek atau palpitasi), alergi obat, dan riwayat merokok ditanyakan bersamaan
dengan pengkajian kecepatan, irama jantung, tekanan darah, dan pemasangan pipa infus.
2. Pengkajian fisik
a. Aktifitas
Gejala: kelemahan, kelelahan,tidak dapat tidur,pola hidup menetap, jadwal olahraga
tidak teratur
Tanda: takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala: riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri coroner, masalah tekanan darah,
diabetes mellitus
Tanda:
 TD: dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai
duduk/berdiri
 Nadi: dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.
 Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung
atau penurunan kontraktilits atau complain ventrikel.
 Murmur: bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar
 Friksi: dicurigai perikarditis
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema: distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 Warna: pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
c. Integritas ego
Gejala:
 Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati
 Perasaan ajal sudah dekat
 Marah pada penyakit atau perawatan
 Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.
Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.
d. Eliminasi
Tanda: normal, bunyi usus menurun.
e. Makanan atau cairan
Gejala:
 Mual
 Kehilangan nafsu makan
 Bersendawa
 Nyeri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda:
 Penurunan turgor kulit
 Kulit kering/berkeringat.
 Muntah.
 Perubahan berat badan.
f. Higiene
Gejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas perawatan
g. Neurosensori
Gejala:
 Pusing
 Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)
 Tanda:
 Perubahan mental
 Kelemahan
f. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ),
tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan
viseral).
 Lokasi :tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan,
ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen,
punggung, leher.
 Kualitas : “crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.
 Intensitas :biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk
yang pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus ,
hipertensi, lansia
g. Pernafasan
Gejala :
 Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat
 Dispnea nocturnal
 Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
 Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
 Peningkatan frekuensi pernafasan
 Nafas sesak / kuat
 Pucat, sianosis
 Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
 h. Interaksi sosial
Gejala : kesulitan koping dengan stressor yang ada.
Tanda: kesulitan istirahat dengan tenang.
3. Pengkajian Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium.
- CKMB
- cTn
- Mioglobin
- CK
- LDH
b. Pemeriksaan diagnostik: Echocardiogram dan Elektrokardiografi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu (NANDA International, 2015):
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja ventikuler.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan sirkulasi pulmonal
5. Kelebihan volume cairan berhubungan denganpeningkatan natrium/ retensi air
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dan kebutuhan
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber pengetahuan
8. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
C. RENCANA KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi / Implementasi

.
1. Domain 4: Aktivitas/Istirahat NOC: NIC:
Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. (4040) Perawatan Jantung
Pulmonal 3x24 jam, curah jantung adekuat dengan kriteria  Evaluasi nyeri dada (meliputi: intensitas,
hasil: lokasi, radiasi, durasi, dan factor
(00240) Penurunan curah jantung 1. (0400) Keefektifan pompa jantung meningkat presipitasi serta elevasi)
berhubungan dengan perubahan yang ditandai dengan:  Lakukan penilaian yang komprehensif
preload, afterload, dan  Tidak ada penurunan kesadaran (GCS: 15) terhadap sirkulasi perifer (meliputi: cek
kontraktilitas jantung  Tidak ada dispneu saat istirahat nadi perifer, edema, capillary refill time,
 Warna kulit normal warna dan temperature ekstremitas
 Tidak ada nyeri dada  Dokumentasikan distritmia jantung
2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal  Catat tanda dan gejala penurunan kardiak
yang ditandai dengan: output
 Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg  Monitor tanda-tanda vital secara teratur
 Nadi: 60-100×/menit  Monitor status respirasi untuk kumpulan
gejala gagal jantung
 Pernapasan: 12-24×/menit
 Monitor keseimbangan cairan (meliputi:
 Suhu: 36.0-37.5ºC
intake output dan berat badan harian)
 Perhatikan adanya perubahan tekanan
darah
 Monitor dispnea, fatigue, tachypnea, dan
orthopnea
 Tingkatkan pengurang stress
 Ciptakan hubungan yang mendukung
dengan pasien dan keluarga
 Instruksikan pasien terhadap pentingnya
 melaporkan ketidaknyamanan dada
secara langsung
 Tawarkan dukungan spiritual pada pasien
atau keluarga
2. (4260) Pencegahan Syok
 Monitor terhadap adanya respon
kompensasi awal syok seperti tekanan
darah normal, tekanan nadi melemah,
hipotensi orthostatic ringan, perlambatan
pengisian kapiler, pucat/dingin pada
kulit, takipneu ringan, dan kelemahan
 Monitor tanda-tanda awal dari penurunan
fungsi jantung seperti penurunan cardiac
output dan urin output, bunyi crackles
pada paru, terdapat bunyi jantung S3 dan
S4 dan taikardia
 Monitor status sirkulasi misalnya tekanan
darah, warna kulit, temperature kulit,
bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan,
dan kualitas nadi perifer dan pengisian
kapiler
 Tinggikan kepala
 Atur posisi pasien dalam posisi
trendelenburg
 Monitor edema perifer, distensi vena
jugularis
 Monitor EKG
 Berikan obat anti aritmia sesuai
kebutuhan
2. Domain 4: Aktivitas/Istirahat NOC: NIC:
Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. (3350) Monitor Pernapasan
Pulmonal 3x24 jam, pola napas efektif dengan kriteria  Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
hasil: dan kesulitan bernapas
(00032) Ketidakefektifan pola 1. (0415) status pernapasan meningkat dari level  Catat pergerakan dada, catat
napas berhubungan dengan 1 menjadi level 3 (deviasi berat dari kisaran ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
keletihan, hiperventilasi normal menjadi deviasi sedang dari kisaran bantu pernapasan, dan retraksi pada otot
normal) yang ditandai dengan: supraclavicularis dan interkosta
 Tidak ada suara napas tambahan  Monitor suara napas tambahan seperti
 Tidak ada sianosis dan dispneu ngorok atau mengi
 Saturasi oksigen ketika beraktivitas dalam  Monitor pola napas (misalnya: bradipneu,
batas normal (92-100%) takipneu, hiperventilasi, pernapasan
2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal kussmaul
yang ditandai dengan:  Monitor saturasi oksigen dan tingkat
 Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg kesadaran
 Nadi: 60-100×/menit 2. (3320) Terapi Oksigen
 Pernapasan: 12-24×/menit  Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan kesulitan bernapas
 Suhu: 36.0-37.5ºC
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan posisi semifowler
 Monitor aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen yang
diberikan
 Monitor kemampuan pasien untuk
mentolerir pengangkatan oksigen ketika
makan
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
 Monitor kerusakan kulit terhadap adanya
gesekan perangkat oksigen
3. Domain 12: Kenyamanan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperwatan NIC:
Kelas 1: Kenyamanan Fisik 1x24 jam pasien menunjukkan tingkat dan 1. (1400) Manajemen nyeri
kontrol nyeri adekuat.  Kaji karakteristik nyeri
(00132) Nyeri akut berhubungan Kriteria hasil:  Kaji pernyataan verbal terkait nyeri
dengan agen cedera biologis 1. (2102) Tingkat Nyeri  Kurangi faktor-faktor yang meningkatkan
(infark miokard)  Skala ≤3 NRS/Vas nyeri (mis. Kelelahan,
 Melaporkan nyeri berkurang ketakutan/kecemasan)
2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal  Dukung istirahat/tidur yang adekuat
yang ditandai dengan: untuk menurunkan nyeriberikan
 Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg informasi yang dapat meningkatkan nyeri
 Nadi: 60-100×/menit  Ajarkan teknik relaksasi
 Monitor tanda-tanda vital
 Pernapasan: 12-24×/menit
 Kolaborasi pemberian antiangina
 Suhu: 36.0-37.5ºC
4. Domain 3: Eliminasi dan NOC: NIC:
pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. ((3350) Monitor Status Pernapasan
Kelas 4: Fungsi Respirasi 3x24 jam, klien mampu memperlihatkan  Anjurkan untuk napas dalam
peningkatan oksigenasi atau pembuangan karbon  Berikan posisi yang nyaman
(00030) Gangguan pertukaran gas dioksida pada membran kapiler alveoli dengan  Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
berhubungan dengan penurunan kriteria hasil:  Observasi tanda-tanda vital, AGD, dan
sirkulasi pulmonal 1. (0402) Status pernapasan: pertukaran gas status mental
adekuat yang ditandai dengan:  Pantau kepatenan jalan napas
 Klien mampu menunjukkan saturasi  Observasi tanda-tanda hipoventilasi
oksigen dalam batas normal  Monitor repisrasi dan status O2
 Klien mampu menunjukkan nilai AGD  Monitor sianosis pada membran mukosa
dalam batas normal: 2. (3320) Terapi Oksigen
pH : 7.35-7.45  Pertahankan kepatenan jalan napas
HCO3: 22-28  Monitor aliran oksigen
pO2: 75-100 mmHg  Monitor efektifitas terapi oksigen yang
pCO2: 35-45 mmHg diberikan
sPO2: 94-100%  Monitor kemampuan kemampuan pasien
 Klien mampu menunjukkan berkurangnya untuk mentolerir pengangkatan oksigen
 dyspnea saat beristirahat ketika makan
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
 Monitor kerusakan kulit terhadap adanya
gesekan perangkat oksigen
5. Domain 2: Nutrisi NOC: NIC:
Kelas 5: Hidrasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. (4120) Manajemen Cairan
3x24 jam, pola napas efektif dengan kriteria  Hitung atau timbang popok dengan baik
(00026) Kelebihan volume cairan hasil:  Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
berhubungan dengan gangguan 1. (0601) Keseimbangan cairan tidak terganggu output pasien
mekanisme regulasi yang ditandai dengan:  Monitor tanda-tanda vital pasien
 Edema perifer berkurang (penurunan pitting  Kaji lokasi dan luasnya edema
edema < 2+ )  Berikan diuretik yang diresepkan
 Kekuatan nadi perifer  Monitor asupan cairan intravena selama
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam 24 jam
 Batasi asupan cairan per oral sesuai
dengan kebutuhan cairan pasien selama
24 jam
6. Domain 4: Aktivitas/Istirahat NOC: NIC:
Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. (1800) Manajemen energi
Pulmonal 2×24 jam, pasien dapat bertoleransi terhadap  Observasi adanya pembatasan klien
aktivitas dengan kriteria hasil: dalam melakukan aktivitas
(00092) Intoleransi aktivitas 1. (0300) Perawatan diri: aktivitas sehari-hari  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
berhubungan dengan terpenuhi yang ditandai dengan: kelelahan
ketidakseimbangan antara suplai  Mandi, makan, dan berpakaian terpenuhi  Monitor nutrisi dan sumber energy yang
dan kebutuhan oksigen  Mobilisasi pasien ditempat tidur adekuat
2. (0005) Toleransi terhadap aktivitas adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan
yang ditandai dengan: fisik dan emosi secara berlebihan
 Tampak adanya keseimbangan antara aktivitas  Monitor respon kardivaskuler terhadap
dan istirahat aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
 Saturasi oksigen ketika beraktivitas dalam napas, diaphoresis, pucat, perubahan
batas normal (92-100%) hemodinamik)
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Monitor pola tidur dan lamanya
 disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan
pernapasan
 Bartel Index (Function Status Assassment) : >
12 (ketergantungan ringan sampai mandiri)
7. Domain 5: Persepsi/ Kognisi NOC :
Kelas 4: Kognisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam pengetahuan klien dan keluarga
(00126) Kurang pengetahuan tentang penyakit terpenuhi dengan kriteria hasil:
berhubungan dengan kurangnya 1. (1803) Pengetahuan: proses penyakit
sumber pengetahuan dan prosedur penanganan
Adekuat yang ditandai dengan:
 Klien mengetahui karakteristik spesifik
penyakit yang diderita yang mencakup:
faktor penyebab, efek fisiologis, tanda dan
gejala, dan penanganan
 Klien mengetahui strategi untuk mengatasi
perkembangan penyakit dan manfaat
manajemen penyakit yang dilakukan
tidur/istirahat pasien
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas
sehari-hari yang tidak mampu klien
lakukan
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
NIC:
1. (5602) Pengajaran: proses penyakit dan
prosedur penanganan
 Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
dengan proses penyakit lebih spesifik
 Jelaskan mengenai penyebab, tanda dan
gejala penyakit
 Berikan informasi pada pasien mengenai
kondisinya
 Hindari memberikan harapan yang
kosong
 Jelaskan mengenai prosedur penanganan
yang sesuai dengan penyakit pasien
 Jelaskan mengenai komplikasi atau
dampak dari prosedur yang diberikan
 Kaji harapan pasien mengenai tindakan
yang dilakukan
 Berikan kesempatan bagi pasien dan
keluarga untuk bertanya ataupun
mendiskusikan perasaannya.
8. Domain 4: Aktivitas/ Istirahat NOC:
Kelas 4: Respon Kardiovaskular/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Pulmonal 3x24 jam, perfusi jaringan perifer adekuat
dengan kriteria hasil:
(00204) Risiko ketidakefektifan 1. (0407) Perfusi jaringan: perifer adekuat yang
perfusi jaringan perifer ditandai dengan:
berhubungan dengan penurunan  Pengisian kapiler jari
suplai oksigen ke perifer  Pengisian kapiler jari kaki
 Suhu kulit ujung kaki dan tangan
 Kekuatan denyut nadi karotis
2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal
yang ditandai dengan:
 Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg
 Nadi: 60-100×/menit
 Pernapasan: 12-24×/menit
 Suhu: 36.0-37.5ºC
NIC:
1. (3480) Monitor Ekstremitas Bawah
 Inspeksi perubahan pada kuku kaki
misalnya warna, suhu, hidrasi
 Kaji apakah ada parasthesias misalnya
baal, kesemutan, atau rasa terbakar
 Palpasi nadi dorsalis pedis dan tibial
posterior
 Tentukan waktu pengisian kapiler
2. (4066) Perawatan Sirkulasi: insufisiensi
vena
 Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
komprehensif misalnya mengecek nadi
perifer, udem, waktu pengisian kapiler,
warna dan suhu kulit
 Tinggikan kaki 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung
 Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher , H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing
intervention clasification. Oxford: Elsevier.

Doenges, M. E., & Morhouse , M. F. (2010). Rencana Perawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Myrtha, R. (2012). Patofisiologi sindrom koroner akut. CDK-192 , 39 (4), 261-264.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing out come clasification
edisi kelima (5th ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Trans.) Philadelphia: Elsevier.

NANDA International. (2015). Diagnosis Keperawatan, definisi dan klasifikasi. Jakarta: EGC.

Nurulita, A., Bahrun, U., & Arif, M. (2011). Perbandingan kadar apolipoprotein B dan fraksi lipid sebagai
faktor risiko sindrom koroner akut. JST Kesehatan , 1 (1), 94-100.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2015). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Vol
2. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2003). Buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8 vol. 2.
Jakarta: EGC.