TUTOR (26-02-2021)

Dosen Pembimbing : Agil Putra Tri Kartika, M.Kep.,Ners

Ketua : Zumrotuz Zakiyah

Sekertaris : Nunung Puspitasari

Kelompok :2

Anggota : 1. Mellyana Arya Putri

2. Novia Indriani Nur Fatimah

3. Rayi Nuraini Soleha

4. Sariti

5. Sopiyah Nurwati NIM. 170711040

6. Tati Sri Mulyati Indah Lestari

7. Uswatun Hasanah

8. Windayani

9. Yanti Susanti

10. Ade Susanti

11. Anisah Desma Fitriah

12. Devi Maryana

13. Dewi Endang Sukati

14. Dewi Nurmalasari

 KASUS

Tn. A datangke IGD RumahSakit UMC diantar oleh Istrinya dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan nyerinya muncul secara mendadak seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke area
bahu dan lengan. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pasien terlihat pucat dan
berkeringat dingin, hasil EKG didapat kan gambaran ST elevasi pada lead II, III, aVF. Dokter
memberikan terapi trombolisis (rTPA) karena masih dalam tahap “golden time”.

Pertanyaan pertama kata sulit:

1. ST elevasi itu apa? (Sopiyah Nurwati)
Jawab :

2. Terapi RTPA itu apa? (Dewi Endang Sukati)

Jawab :

3. Hasil Lead II, III, Avf itu menunjukan apa? Dan Avf itu dibagian apa? (Ade susanti)
Jawab :
 Sopiyah Nurwati : Lead II, II, III, aVT adalah untuk menujukan bagian, bagianya
terletak di inferior jantung. Serta untuk melakukan lokasi infark berdasarkan letak
perubahan gambaran dari EKG.
 Dewi Endang : Avf itu bisa dibagian kaki dan lengan
 Novia Indriani Nur Fatimah : biasanya Avf itu dibagian kaki dan lengan

4. Golden time itu apa? (Anisah Desma)

Jawab :
Zumrotuz Zakiyah :

Devi Maryana : Golden time : penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan
terutama pada fase golden time / Waktu emas (serangan < 12 jam) karena pada fase ini
kondisi otot jantung masih reversibel (masih dapat dikembalikan fungsinya), sehingga
dapat survive kembali.
5. Apa hasil EKG yang didapatkan gambaran ST elevasi? (Indah Tati)
Jawab : Sariti

6. Selain EKG itu bisa dilakukan pemeriksaan apa? (Dewi Endang Sukati)
Jawab :
Yanti Susanti : terapi trombolisis
Novi Indriani Nurfatimah : bisa juga melakukan pemeriksaan lab

7. LBBB dari ST segmen itu apa? (Mellyana Arya Putri)

Jawab : Dewi Endang Sukati : Left bundle branch block (LBBB) merupakan salah satu
abnormalitas konduksi jantung yang terlihat pada elektrokardiogram (EKG). Pada kondisi
ini, aktivasi ventrikel kiri mengalami penundaan yang kemudian menyebabkan ventrikel
kiri berkontraksi lebih lambat dari ventrikel kanan.

Pertanyaan pembahasan kasus

1. Apa diagnose prioritas dari kasus diatas ?

Jawab : Mellyana Arya Putri
Nyeri b/d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner.
Karena :
Keluhan umum yang dirasakan klien yaitu nyeri pada bagian dada sebelah kiri
dan nyerinya muncul secara mendadak seperti ditusuk-tusuk dan menjalar keara bahu
dan lengan dan beringat dingin. Nyeri diakibatkan dari tidak optimalnya pompa
jantung yang disebabkan adanya sumbatan.
Nyeri dada merupakan salah satu masalah utama yang harus ditangani karena
dapat mengganggu baik secara fisik maupun psikologis pada klien, respon pada
fisiologis nyeri mengakibatkan stimulasi simpatik, yang akan menyebabkan pelepasan
epineprin yang mengakibatkan tekanan pada arteri meningkat. Sedangkan rspon
psikologis dapat menimbulkan rasa cemas, takut dan apabila dibiarkan tanpa
penanganan dapat mengancam kesehatan jiwa seseorang.
2. Apa Patofisiologi dari kasus tersebut? (Anisa Desma Fitriah)
Jawab : Novia Indriani Nur Fatimah
Sebagian besar SKA adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah
koroner yang koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak
dan penipisan tudung fibrus yang menutupi plak tersebut kejadian ini akan diikuti
oleh proses agresi trombosit dan aktivitas jalur koagulasi. Terbentuklah thrombus
yang kaya trombosit (white thrombus) thrombus ini akan menyumbat liang pembuluh
darah koroner, baik secara total maupun parsial : atau menjadi mikoeboli yang
menyumbat pembuluh koroner yang lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat
vasoaktif yang menyebabkan vasokontribusi sehingga memperberat gangguan aliran
darah koroner. Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia
miokardium. Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis ( infark miokard). Infark miokard
tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah koroner. Obstruksi subtotal
yang disertai vasokontribusi yang dinamis dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan
nekrosis jaringan otot jantung (miokard). Akibat dari iskemia, selain nekrosis, adalah
gangguan kontrkatilitas miokardium karena proses hibernating dan stunning (setelah
iskemia hilang), distrimia dan remoldeling ventrikel (perubahan bentuk, ukuran dan
fungsi ventrikal). Sebagian pasien SKA tidak mengalami koyak plak seperti
diterangkan diatas. Mereka mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme
lokal dari arteri koronaria epikardial (angina prinzemetal). Penyempitan arteri
koronria, tanpa spasme maupun thrombus, dapat diakibatkan oleh progresi plak atau
restenosis setelah intervensi koroner perkutan (IKP). Beberapa faktor ekstrinsik,
se[erti demam, anemia, tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus
terjadinya SKA pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis.

3. Bagaimana manifestasi dari kasus tersebut? (Devi Maryana)

Jawab : Nunung Puspitasari
- Nyeri :
Gejala utama yaitu : nyeri dada terus menerus tidak mereda, keparahan nyeri
dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi, nyeri
tersebut sangat sakit seperti ditusuk-tusuk sampai menjalar menuju lengan (lengan
kiri), nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, pening atau kepala
terasa melayang dan mual muntah.
 - Pada sindrom koroner akut dapat ditemukan sesak nafas, mual, dan nyeri.
- Perubahan Tanda Vital, seperti takikardi, Takipneu, hipertensi atau hipotensi
kelainan irama jantung.

4. Apa itu pemeriksaan penunjang dari syndrome koroner akut ? (Uswatun Hasanah)
Jawab : Anisah Desma Fitriah
EKG : EKG memberi bantuan untuk diagnosis dan prognosis Gambaran diagnosis
dari EKG
adalah :
a. Depresi segmen ST > 0,05 mV
b. Inversi gelombang T, ditandai dengan > 0,2 mV inversi gelombang T yang simetris
di sandapan prekordial Perubahan EKG lainnya termasuk bundle branch block
(BBB) dan aritmia jantung, terutama Sustained VT. Serial EKG harus dibuat jika
ditemukan adanya perubahan segmen ST. Namun EKG yang normal pun tidak
menyingkirkan diagnosis APTS/NSTEMI.
c. pemeriksaan tes darah : Selama serangan, sel-sel otot jantung mati dan pecah
sehingga protein-protein tertentu keluar masuk aliran darah. Meliputi
CPK/Kreatinin Pospokinase , LDH, iso enzim, Troponin T & I protein.
d. Coronary angiography : merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar X pada
jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan
letak sumbatan pada arteri koroner.

5. Bagaimana klasifikasi dan penyebab pada kasus tersebut? (Dewi nurmala)

Jawab : Rayi Nuraini Soleha
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram
(EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:
1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI : ST segment elevation
myocardial infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI : non ST segment
elevation myocardial infarction)
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP : unstable angina pectoris)
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator
kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan
tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard
secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara
mekanis, intervensi koroner perkutan primer. Diagnosis STEMI ditegakkan jika
terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang persisten di
dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak
memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung. Diagnosis NSTEMI dan
angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut
tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang bersebelahan.
Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang
T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa
perubahan. Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan
berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka
jantung. Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB.
Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna,
maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-
Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada Angina Pektoris tidak stabil
marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada sindroma koroner akut,
nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit
melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN). Jika pemeriksaan EKG
awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan kelainan yang
nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan diulang
10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran
nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien
dipantau selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina
berulang.
Penyebab.
SDA biasanya disebabkan oleh aterosklerosis l, yaitu terbentuknya plak/tumpukan
kolestrol pada dinding arteri koroner yg mengakibatkan penyumbatan aliran darah
ke jantung.

Devi Maryana Penyebab : Atreoklorosis atau tumpukan (plak) kolestrol pada

dinding koroner, penggunaan kokain/nikotin, resiko penderita Diabetes Mellitus,
merokok kurang aktivitas fisik.
6. Terapi jangka panjang SKA yang biasa dipakai ? (Rayi Nuraini Soleha)
Jawab : Windayani
a. Formula terapi berupa aspirin : obat pengencer darah
b. Penyekat beta : menurunkan tekanan darah
c. ACE Inhibitor : membuat dinding pembuluh darah rileks sehingga tekanan darah
dapat menurun
d. Statin : menurunkan kadar koletrol “jahat”.

7. Definisi dari kasus tersebut itu apa? (Windayani)

Jawab : Devi Maryana
Suatu istilah terminology yang digunakan untuk menggambarkan spectum/ keadaan
kumpulan proses penyakit yang meliputi APTS, NSTEMI, STEMI, SKA merupakan
satu manifestasi klinis penyakit PJK yang utama yang paling sering mengakibatkan
kematian. SKA muncul akibat penyumbatan aliran darah ke jantung secara mendadak.
Sering disebabkan karena rupture/ gumpalan di arteri jantung.

8. Penatalaksanaan pra RS dan pertolongan pertama pada kasus SKA itu apa? (Indah
tati)
Jawab : Dewi Endang Sukati
 Pemberian O2
 Obat Penghilang nyeri
 Basic life support pada pasien sadar (posisi nyaman)
 Untuk pasien yang tidak sadar bisa dibaringkan ketempat yang datar dan aman
 Hubungi layanan gawat darurat
 RJP.
9. Apa saja terapi non farmakologi pada kasus tersebut? (Sariti)
Jawab : Yanti Susanti
a) Thermoterapy : pemberian aplikasi panas pada tubuh untuk mengurangi nyeri.
Bisa dengan menggunakan kantung panas, selama 15-20 mnit diletakan dibagian
depan dada.
b) terapi akupresur: untuk mengurangi nyeri. Dengan memberikan tekanan fisik pd
beberapa titik permukaan tubuh yg merupakan tempat sirkulasi energi
 c) Terapi relaksasi imajinasi terbimbing : untuk mengalihkan perhatian pd rasa nyeri
dilakukan selama 10-15 menit
d) Terapi relaksasi nafas dalam

10. Bagaimana tahap penanganan dari SKA? (Mellyana Arya Putri)

Jawab : Sopiyah Nurwati
Monitoring EKG pada pasien suspect STEMI perlu sesegera mungkin untuk
mendeteksi aritmia yang mengancam jiwa. Diagnosis STEMI harus sesegera
mungkin, selambat-lambatnya 10 menit dari kontak medis pertama.tahapan
Penanganan pada pasien STEMI, antara lain
1. Tirah baring
2. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri
<95% atau yang mengalami distres respirasi
3. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam pertama,
tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri
4. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui
intoleransinya terhadap aspirin. Aspirin tidak bersalut lebih terpilih mengingat
absorpsi sublingual (di bawah lidah) yang lebih cepat
5. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
a. Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 2 x 90 mg/hari kecuali pada pasien STEMI yang direncanakan
untuk reperfusi menggunakan agen fibrinolitik atau
b. Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan
75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan
agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel.
6. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang
masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. jika nyeri dada tidak hilang
dengan satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga
kali. Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan
terapi tiga dosis NTG sublingual. dalam keadaan tidak tersedia NTG, isosorbid
dinitrat (ISDN) dapat dipakai sebagai pengganti
7. Morfin sulfat 1-5 mg intravena, dapat diulang setiap 10-30 menit, bagi pasien yang
tidak responsif dengan terapi tiga dosis NTG sublingual
11. Bagaimana penatalaksanaan medis tersebut itu seperti apa? (Dewi endang)
Jawab : Sariti dan Tati Srimulyati Indah Lestari
Penatalaksanaan medis pertama, baik dalam penegakkan diagnosa ataupun
pemberian terapi pengobatan. Penegakkan diagnosa IMA-EST dibuat berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dasar seperti EKG. Jika
onset IMA-EST dijumpai ≤ 12 jam maka diperlukan tindakan revaskularisasi untuk
mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard serta mencegah perluasan infark
sehingga menurunkan angka kematian. Tindakan revaskularisasi yang
direkomendasikan menurut ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segmen elevation (2017) adalah Intervensi
Koroner Perkutan primer (IKP primer). Banyak studi menunjukkan keunggulan IKP
primer dibandingkan dengan terapi fibrinolitik, sehingga tindakan IKP primer masih
menjadi pilihan utama untuk tindakan reperfusi dini. Namun, jika IKP primer tidak
dapat dilakukan, maka revaskularisasi farmakologis dengan agen fibrinolitik dapat
diberikan jika tidak dijumpai adanya kontraindikasi (Ibanez dkk, 2017; Steg dkk,
2012; PERKI, 2015; Cohen dkk, 2010; Gogo dkk, 2010; Eagle dkk, 2008). Sebelum
dilakukan tindakan fibrinolitik, ada beberapa terapi pre-prosedural yang perlu
diberikan diantaranya terapi dual antiplatelet berupa aspirin dan penghambat reseptor
ADP (Clopidogrel).
Pemberian O2 tambahan, (nitrat, morfin) untuk mengurangi nyeri dada, terapi
trombolitik, aspirin dan heparin (90 menit sejak onset gejala), modifikasi pola hidup,
obat penghambat enzim farmakologi (ac-inhibitor, beta bloker, statin), olahraga, dan
edukasi gaya hidup sehat, berhenti merokok, kurangi stress.

12. Apa saja terapi dari SKA? (Yanti)

Jawab : Dewi Endang
Menggunakan terapi rTPA (recombinant tissue plasminogen activator) terapi
pemberian trombolitik melalui intravena pada pasien stroke saat 3 jam pertama,
tujuannya untuk mengembalikan/memperlancar darah ke otak yang tersumbat dengan
cepat dan mengurangi kecacatan (mencairkan gumpalan darah). Kontra indikasinya
bisa terjadi pendarahan 6,6%. Dan terapi enzim jantung terapi ini berperan dalam
menunjang kerja otot jantung dan terapi enzim juga untuk menilai adanya miokard
 dan menegakan diagnosa SKA, prosedurnya itu darah diambil melalui vena dilengan
pasien. dan pemeriksaan enzim jantung ini di lakukan setelah 1 jam serangan

13. Diagnose apa saja yang mungkin muncul dari kasus tersebut? (Novi)
Jawab : Ade susanti
1. Nyeri akut b.d iskemia miokard akibat sumbatan arteri koroner. 601 stikes
muhammadiyah gombong.
2. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai O 2 miokard dan
kebutuhan (penyempitan pembuluh darah ini akan menyebabkan aliran darah
menjadi lambat bahkan dapat tersumbat sehingga aliran darah pada pembuluh
darah koroner yang fungsinya member oksigen ke jantung menjadi berkurang dan
menyebabkan otot jantung menjadi lemah). 3611 Ilmu penyakit dalam fakultas
kedokteran unsrat tentang gamba faktor penderita SKA.
4. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
5. Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit.

14. Apa saja komplikasi dari SKA? (Nunung)

Jawab : Uswatun Hasanah
1. Aritmia
2. Gagal jantung
3. Komplikasi mekanik
Terbagi menjadi 2 :
1) Rupture dinding ventrikel : pada ruptur dinding ventrikel akut terjadi diasosiasi
aktivitas listrik jantung yang menyebabkan henti jantung dalam waktu singkat.
2) Regurgitasi Mitral Akut : biasanya terjadi dalam 2-7 hari SKA.

15. Intervensi yang tepat untuk diagnosa pada kasus tersebut seperti apa? (Sopiyah
Nurwati)
Jawab : Zumrotuz Zakiyah
1. Nyeri akut :
 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
frekuensi, durasi, kualitas dan faktor presipitasi.
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mnegetahui pengalaman nyeri
pasien.
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
- Ajarkan teknik non farmakologi.
- Berikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Deficit penegetahuan :
-
3. Intoleransiaktivitas :
- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
- Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologidansosial.
- Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yg disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
- Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
4. Penurunancurahjantung :
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung, berikan terapi
oksigen
- Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan anti aritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien.
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu.
16. Peran perawat saat penatalaksanaan sebagai apa?(Zumrotuz zakiyah)
Jawab : Dewi Nurmalasari
 - Peran perawat sebagai asuhan keperawatan : Jadi perawatnya tuh harus bisa
memberikan asuhan keperawatan dengan baik sehingga tujuan asuhan
keperawatannya tercapai.
- Peran sebagai advokat pasien : jadi perawat itu harus bisa membantu pasien dan
keluarga dalam mengimplementasikan berbagai informasi dari pemberian
pelayanannya dan harus memberikan informasi tentang keadaannya.
- Peran sebagai educator : memberikan edukasi kepada pasien maupun keluarga
- Peran kolaborasi : perawat harus bisa kolaborasi antara dokter dengan perawat
ataupun perawat dengan apoteker.

REFERENSI :

- Irmalita, Dafsah A Juzar, Andrianto. 2015. Judul Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner
Akut. di terbitkan oleh Centra Communications
http://www.inaheart.org/upload/image/
Pedoman_tatalaksana_Sindrom_Koroner_Akut_2015.pdf
- Nur Ariska, Cindy Annisa, Fakhurdin. 2020. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Nstemi
Dengan Pemebuhan Kebutuhan Aman Dan Nyaman : Nyeri. Program Studi Ilmu
Kesehatan. Universitas Kusuma Husada. Surakarta.
- Stemi-Acs-dr-Sungkar.pdf