LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Kode:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Usia :
Alamat :
Pengalaman Kerja : Bekerja, sebutkan = ..................
Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah - SD
SMP – SMA/K
Perguruan Tinggi (D3/S1/S2/S3)

No. HP :

Saya menyatakan telah memperoleh informasi yang sejelas-jelasnya terhadap

penyuluhan yang akan dilakukan, dan mengerti atas informasi tersebut. Saya bersedia
menjawab pernyataan - pernyataan dengan jujur. Saya juga bersedia memberikan jawaban
saya untuk dijadikan bahan penelitian.

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pekanbaru, 27 September 2023

Yang memberi persetujuan,

(...................................)
 LEMBAR CHECK-LIST

EDUKASI MASYARAKAT DAN TATALAKSANA TENTANG DEMAM DI

PUSEKESMAS SIDOMULYO PEKANBARU

Jawablah pernyataan - pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda check list
(√ ) pada kolom penilaian.
PENILAIAN
NO PERNYATAAN
Benar Salah
0
1 Demam adalah kondisi dimana suhu tubuh diatas 37 Celcius.
2 Demam hanya dialami anak usia dibawah 5 tahun.
3 Demam diatas suhu 380 Celcius dapat menyebabkan kejang.
4 Demam merupakan salah satu gejala penyakit yang
menandakan daya tahan tubuh menurun.
5 Jika anak mengalami demam hingga kejang,cukup diberikan
obat penurun panas.
6 Kompres air suam kuku adalah salah satu penanganan demam
yang bisa dilakukan dirumah.
7 Antibiotik adalah obat penurun panas.
8 Paracetamol adalah obat penurun panas.
9 Obat demam aman jika kita beli di warung saja.
10 Penggunaan obat demam harus sesuai cara penggunaan yang
tertera di etiket obat.
10 Obat demam harus dihabiskan penggunaanya walaupun
demam sudah sembuh.
11 Paracetamol sirup setelah dibuka disimpan didalam kulkas.
12 Setekah kemasan dibuka, Paracetamol sirup dapat disimpan
selama 28 hari.
13 Dumin suppositoria adalah obat penurun demam yang
digunakan melalui rectal (anus/dubur).
14 Dosis paracetamol sirup harus disesuaikan dengan berat badan
yaitu 10-15mg/kgBB
15 Paracetamol sirup yang telah berubah warna, bau dan
bentuknya dibuang dengan cara diencerkan air terlebih dahulu
dan botolnya dihancurkan kemudian dibuang bersamaan
sampah lain agar tidak disalahgunakan.
 LEMBAR CHECK-LIST

EDUKASI MASYARAKAT DAN TATALAKSANA TENTANG DEMAM DI

PUSEKESMAS SIDOMULYO PEKANBARU

Jawablah pernyataan - pernyataan dibawah ini dengan memberikan tanda check list
(√ ) pada kolom penilaian.
PENILAIAN
NO PERNYATAAN
Benar Salah
0
1 Demam adalah kondisi dimana suhu tubuh diatas 37 Celcius.
2 Demam hanya dialami anak usia dibawah 5 tahun.
3 Demam diatas suhu 380 Celcius dapat menyebabkan kejang.
4 Demam merupakan salah satu gejala penyakit yang
menandakan daya tahan tubuh menurun.
5 Jika anak mengalami demam hingga kejang,cukup diberikan
obat penurun panas.
6 Kompres air suam kuku adalah salah satu penanganan demam
yang bisa dilakukan dirumah.
7 Antibiotik adalah obat penurun panas.
8 Paracetamol adalah obat penurun panas.
9 Obat demam aman jika kita beli di warung saja.
10 Penggunaan obat demam harus sesuai cara penggunaan yang
tertera di etiket obat.
10 Obat demam harus dihabiskan penggunaanya walaupun
demam sudah sembuh.
11 Paracetamol sirup setelah dibuka disimpan didalam kulkas.
12 Setekah kemasan dibuka, Paracetamol sirup dapat disimpan
selama 28 hari.
13 Dumin suppositoria adalah obat penurun demam yang
digunakan melalui rectal (anus/dubur).
14 Dosis paracetamol sirup harus disesuaikan dengan berat badan
yaitu 10-15mg/kgBB
15 Paracetamol sirup yang telah berubah warna, bau dan
bentuknya dibuang dengan cara diencerkan air terlebih dahulu
dan botolnya dihancurkan kemudian dibuang bersamaan
sampah lain agar tidak disalahgunakan.