No. RM.

:
RSIA PERMATA HATI
JL IMAM BONJOL NO 1 KLANDASAN ULU
BALIKPAPAN
Nama : (L/P) RM
Tgl. Lahir :
10
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

WAKTU PENDAFTARAN IV. KEINGINAN PRIVASI

Tanggal :........................................................ • Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah
Jam :........................................................ sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-
Ruangan rawat :........................................................ orang yang akan menjenguk/menemui saya
Kelas :........................................................ • Saya memerlukan/tidak memerlukan bimbingan rohani
DATA UMUM PASIEN
• Sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus :
No. RM :........................................................
1. .......................................................................................
Nama pasien :........................................................ 2. .......................................................................................
Tanggal lahir :........................................................ V. INFORMASI BIAYA
Penanggung jawab Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
Nama :........................................................ pasien, bahwa sesuai pertimbangan diberikan kepada
Umur :........................................................
pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
Hubungan dengan pasien :........................................................
perawatan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
Alamat tempat tinggal :........................................................ ketentuan RS. Pupuk Kaltim Prima Sangatta.
......................................................... VI. TATA TERTIB RUMAH SAKIT
.........................................................
No. Telp / HP :........................................................ 1. Pasien dan keluarga harus mematuhi peraturan yang berlaku di
I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN rumah sait
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan
perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan professional lainnya 2. Pasien dan keluarga dilarang merokok di lingkungan rumah
untuk melakukan prosedur diagnostic dan untuk memberikan sakit
pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesiona
lmereka. Prosedur diagnostic dan perawatan medis,tidak terbatas pada 3. Dilarang mencuci dan menjemur pakaian, memasak diruang
electrocadiograms, x-ray, tesdarah, terapi fisik, pemberian obat dan perawatan
pemeriksaan lainnya.
II. HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN 4. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang dan senjata
tajam/api

5. Memperlakukan staf rumah sakit dan paien lain dengan

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang
saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap akan mengganggu ketertiban
perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada
saya. 6. Anak-anak dibawah 12 tahun dilarang masuk ruang perawatan
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI VII. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
• Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya,termasuk Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tata tertib, hak dan
diagnostic, hasil laboratorium, dan hasil tes diagnostik yang akan kewajiban pasien dan keluarga di RS. Pupuk Kaltim Prima
digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh Sangatta melalui banner yang disediakan petugas
rumah sakit
VIII. PERNYATAAN
• Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU
informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk
dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
memproses klain asuransi namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi
menandatangani tanpa paksaan dan kesadaran penuh.
kesehatan lainnya, perusahaan dan atau lembaga pemerintahan lainnya.
Sangatta, ...................................
• Saya memberi wewenang kepada RS. Pupuk Kaltim Prima Sangatta Pasien/keluarga/PJ Petugas Rumah Sakit
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ....................................................................................................
2. .................................................................................................... (.....................................) (.....................................)
 3. .................................................................................................... Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan

HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan perawatan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RumahSakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luarRumahSakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan /atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata atau pun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan

KEWAJIBAN PASIEN
Kewajiban pasien dan keluarga :
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib

2. Memenuhi segala intruksi dokter dalam pengobatannya

3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang asalah kesehatanannya

4. Pasien dan atau penanggungnya memenuhi segala kewajiban yang telah ditandatangani

Bertanggungjawab dalam hal penolakan pengobatan atau tindakan medis atau pulang paksa (pulang atas permintaan sendiri