D.0063.

Gangguan Menelan

Penyebab

Gangguan serebrovaskular

Gangguan saraf kranialis

Paralisis serebral

Akalasia

Abnormalitas laring

Abnormalitas orofaring

Anomali jalan napas atas

Defek anatomik kongenital

Defek laring

Defek nasal

Defek Rongga nasofaring

Defek trakea

Refluks gastroesofagus

Obstruksi mekanis

Prematuritas

Status Menelan (L.06052)

Definisi

Jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat

Ekspektasi

Membaik

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Mempertahankan makanan di mulut (........)

Reflek menelan (........)

Kemampuan mengosongkan mulut (........)

Kemampuan mengunyah (........)

Usaha menelan (........)

Pembentukan bolus (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Frekuensi tersedak (........)

Batuk (........)

Muntah (........)

Refluks lambung (........)

Gelisah (........)

Regurgitasi (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Produksi saliva (........)

Penerimaan makanan (........)

Kualitas suara (........)

Status Nutrisi (L.03030)

Definisi

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Ekspektasi

Membaik

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Porsi makanan yang dihabiskan (........)

Kekuatan otot mengunyah (........)

Kekuatan otot menelan (........)

Serum Albumin (........)

Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi (........)

Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat (........)

Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat (........)

Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat (........)

Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman (........)

Penyiapan dan penyimpana minuman yang aman (........)

Sikap terhadap makanan/ minuman sesuai dengan tujuan kesehatan (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Perasaan cepat kenyang (........)

Nyeri abdomen (........)

Sariawan (........)

Rambut rontok (........)

Diare (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Berat badan (........)

Indeks masa tubuh (IMT) (........)

Frekuensi makan (........)

Nafsu makan (........)

Bising usus (........)

Tebal lipatan kulit trisep (........)

Membran Mukosa (........)

Dukungan Perawatan Diri: Makan atau Minum (I.11351)

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan atau minum.

Tindakan

Observasi

Identifikasi diet yang dianjurkan

Monitor kemampuan menelan

Monitor status hidrasi pasien, Jika perlu

Terapeutik
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

Atur posisi yang nyaman untuk makan atau minum

Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu

Letakkan makanan di sisi mata yang sehat

Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan

Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan

Sediakan makanan dan minuman yang disukai

Berikan bantuan saat makan atau minum sesuai tingkat kemandirian, Jika perlu

Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia

Edukasi

Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakan
arah jarum jam ( mis. Sayur jam 12, rendang di jam 3)

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat ( mis. Analgesik, antiemetik), sesuai indikasi

Pemberian Makanan (I.03125)

Definisi

Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada pasien yang tidak mampu makan secara mandiri

Tindakan

Observasi

Identifikasi makanan yang diprogramkan

Identifikasi kemampuan menelan

Periksa mulut untuk residu pada akhir makan

Terapeutik

Lakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum makan

Sediakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan (mis. Simpan urinal, pispot, agar
tidak terlihat)

Berikan posisi duduk atau semi fowler saat makan

Berikan makanan hangat, Jika memungkinkan

Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan

Berikan makanan sesuai keinginan, jika memungkinkan

Tawarkan mencium aroma makanan untuk merangsang nafsu makan

Pertahankan perhatian saat menyusui

Cuci muka dan tangan setelah makan

Edukasi

Anjurkan orang tua atau keluarga membantu memberi makanan kepada pasien

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgesik yang adekuat sebelum makan, jika perlu

Kolaborasi pemberian antiemetil sebelum makan, Jika perlu

D.0054. Gangguan Mobilitas Fisik

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Aktivitas dan Istirahat

Definisi

Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

Penyebab

Kerusakan integritas struktur tulang

Perubahan metabolisme

Ketidakbugaran fisik

Penurunan kendali otot

Penurunan massa otot

Penurunan kekuatan otot

Keterlambatan perkembangan

Kekakuan sendi

Kontraktur

Malnutrisi

Gangguan muskuloskeletal

Gangguan neuromuskuler

Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia

Efek agen farmakologis

Program pembatasan gerak

Nyeri

Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik

Kecemasan

Gangguan kognitif

Keengganan melakukan pergerakan

Gangguan sensoripersepsi

Mobilitas Fisik (L.05042)

Definisi

Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Pergerakan ekstremitas (........)

Kekuatan otot (........)

Rentang gerak (ROM) (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Nyeri (........)

Kecemasan (........)
Kaku sendi (........)

Gerakan tidak terkoordinasi (........)

Gerakan terbatas (........)

Kelemahan fisik (........)

Dukungan mobilisasi (I.05173)

Definisi

Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.

Tindakan

Observasi

Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisas

Terapeutik

Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal. Pagar tempat tidu)

Fasilitasi melakukan pergerakan, Jika perlu

Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan

EdukasI

Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan ( I.12361 )

Definisi
Masilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditemukan.

Tindakan

Observasi

Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik

Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjalani program
pengobatan, Jika perlu

Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan

Diskusikan hal-hal yang mendukung atau menghambat berjalannya program pengobatan

Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani

Edukasi

Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan

Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan

Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat, Jika perlu

D.0143. Risiko Jatuh

Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan dan Proteksi

Definisi

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh

Faktor Risiko
Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau ≤2 tahun (pada anak)

Riwayat jatuh

Anggota gerak bawah prostesis (buatan)

Penggunaan alat bantu berjalan

Penurunan tingkat kesadaran

Perubahan fungsi kognitif

Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)

Kondisi pasca operasi

Hipotensi ortostatik

Perubahan kadar glukosa darah

Anemia

Kekuatan otot menurun

Gangguan pendengaran

Gangguan keseimbangan

Gangguan penglihatan (mis. Glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus)

Neuropati

Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)

Tingkat Jatuh (L.14138)

Definisi

Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi

Ekspektasi

Menurun

Kriteria Hasil

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Jatuh dari tempat tidur (........)

Jatuh saat berdiri (........)

Jatuh saat duduk (........)

Jatuh saat berjalan (........)

Jatuh saat dipindahkan (........)

Jatuh saat naik tangga (........)

Jatuh saat di kamar mandi (........)

Jatuh saat membungkuk (........)

Keseimbangan (L.05039)

Definisi

Kemampuan mempertahankan ekuilibrium tubuh

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Kemampuan duduk tanpa sandaran (........)

Kemampuan bangkit dari posisi duduk (........)

Keseimbangan saat berdiri (........)

Keseimbangan saat berjalan (........)

Keseimbangan saat berdiri dengan satu kaki (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Pusing (........)

Perasaan bergoncang (........)

Tersandung (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Postur (........)

Pencegahan Jatuh (I.14540)

Definisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis

Tindakan
Observasi

Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)

Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi

Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis. Lantai licin, penerangan kurang)

Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika
perlu

Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci

Pasang handrall tempat tidur

Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station

Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)

Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

D.0129. Gangguan Integritas kulit/ Jaringan

Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan dan Proteksi

Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligamen)

Penyebab

Perubahan sirkulasi

Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

Kekurangan/ kelebihan volume cairan

Penurunan mobilitas

Bahan kimia iritatif

Suhu lingkungan yang ekstrem

Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi,
energi listrik bertegangan tinggi)

Efek samping terapi radiasi

Kelembaban

Proses penuaan

Neuropati perifer

Perubahan pigmentasi

Perubahan hormonal

Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi integritas jaringan

Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125)

Definisi

Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligament)

Ekspektasi

Meningkat

Kriteria Hasil

Skor : Menurun 1, Cukup Menurun 2, Sedang 3, Cukup Meningkat 4, Meningkat 5

Elastisitas (........)

Hidrasi (........)
Perfusi jaringan (........)

Skor : Meningkat 1, Cukup Meningkat 2, Sedang 3, Cukup Menurun 4, Menurun 5

Kerusakan jaringan (........)

Kerusakan lapisan kulit (........)

Nyeri (........)

Perdarahan (........)

Kemerahan (........)

Hematoma (........)

Pigmentasi abnormal (........)

Jaringan parut (........)

Nekrosis (........)

Abrasi kornea (........)

Skor : Memburuk 1, Cukup Memburuk 2, Sedang 3, Cukup Membaik 4, Membaik 5

Suhu kulit (........)

Sensasi (........)

Tekstur (........)

Pertumbuhan rambut (........)

Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

Definisi

Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah
perkembangan mikroorganisme

Tindakan

Observasi

Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penggunaan mobilitas)

Terapiutik
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering

Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)

Anjurkan minum air yang cukup

Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem

Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah

Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

Dukungan Perawatan Diri (I.11348)

Definisi

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri

Tindakan

Observasi

Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

Monitor tingkat kemandirian

Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan

Terapeutik

Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)

Siapkan keperluan pribadi(mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)

Dampingi dalam lakukan perawatan diri sampai mandiri

Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan

Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri

Jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

Anjurkan melakukan perawatan diri secara konstitusi sesuai kemampuan