KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN COMBUSTIO

Diajukan Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pengampu Epi Rustiawati, S.Kp., M.Kep., Sp.KMB.

DISUSUN OLEH :
Desi Cristin Millenia (344070180081)
Tingkat : II A

DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Jl. Letnan Jidun No. 02. Tlp. (0254)203205 Kepandean Serang- Banten

2020
KASUS 4

Seorang laki-laki (20 tahun) terkena luka bakar akibat uap panas dengan keluhan
nyeri di area luka bakar. Hail pemeriksaan fisik diperoleh data : TD = : 110/80
mmHg, Nadi : 100 x/menit, frekuensi nafas : 22 x/menit, keadaan luka terdapat
oedema, warna dasar luka kemerahan sampai berwarna merah muda, bullae di
area dada, perut dan kedua tangan.

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tangerang
Status Perkawinan : Belum Menikah
No. RM : 00. 03. 03. 98
Tanggal MRS : 24 April 2020
Tanggal Pengkajian : 25 April 2020
Dx. Medis : Combustio GII

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.A
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Tangerang
Hub.dengan Pasien : Ibu
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada area luka bakarnya

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

P : Pasien merasa nyeri di area luka bakar
Q : Perih dan panas
R : Nyeri pada dada, perut, dan kedua tangan nya. Warna luka
kemerahan sampai berwarna merah muda
S : Skala nyeri 6
T : Terus menerus

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami ini sebelumnya

4. Riwayat Ksehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami ini ( luka bakar )
sebelumnya dan juga pasien tidak memiliki penyakit turunan

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Pasien tampak meringis
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,8 0C
d. Pengkajian Luka

 Karakteristik luka
- Penyebab : terkena uap panas
 - Lokasi luka : di dada, perut, tangan kanan, tangan kiri
- Warna dasar luka : kemerahan sampai berwarna merah muda
- Sensasi nyeri : ada sensasi nyeri di area luka bakar
- Ukuran luka : 3 dimensi (ada edema pada luka)
- Eksudat : terdapat cairan yang di akibatkan oleh luka
 Kaji ada nya lepuhan
- Terdapat bulae di dada, perut, dan kedua tangan kanan & kiri
 Kaji skala nyeri
- Sensasi nyeri di area luka bakar
 Luas permukaan luka bakar

Maka jika dilihat dari kasus di atas bagian yang

bagian yang terindikasi luka bakar adalah
 Lengan kanan : 9
 Lengan kiri : 9
 Dada : 9
 Perut : 9
Maka luas luka bakar yang terindikasi adalah 36 %

 Grade
Berdasarkan karakteristik dari luka bakar yang di alami pasien, di
dapatkan bahwa pasien mengalami luka bakar grade 2A
ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien menjerit Panas (uap panas) Nyeri Akut
kesakitan
DO : Luka Bakar
 Meringis
 Gelisah Kerusakan Jaringan
 Cemas
 Luka pada tangan Permukaan dermis

kiri, tangan kanan

dada, dan perut Merangsang syaraf

 Kemerahan (+) perifer

 Bullae (+)
Nyeri Akut
 Edema (+)
P : Luka bakar akibat uap
panas
Q : Rasa nyeri terasa
panas
R : Nyeri pada area
tangan kiri, tangan
kanan dada, dan perut
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri menetap
DS : Pasien merasa tidak Panas ( Air Panas) Gangguan Integritas
nyaman dengan kondisi Kulit
kulitnya yang terbakar Luka Bakar
DO :
 Kemerahan (+), Kerusakan Jaringan
 Bullae (+)
 Edema (+) Permukaan dermis

 Luka pada tangan

kiri, tangan kanan Gangguan Integritas

dada, dan perut Kulit

P : Luka bakar akibat air

panas
Q : Rasa nyeri terasa
 panas
R : Nyeri pada area
tangan kiri, tangan
kanan dada, dan perut
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri menetap

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencederaan fisik luka bakar ditandai
dengan tampak meringis, gelisah, cemas, kemerahan, bullae, edema, dan skala
nyeri 6.
2. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit
sekunder destruksi lapisan kulit ditandai dengan kemerahan, bullae, dan edema.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria
Diagnosis Intervensi
Hasil
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan agen selama 3x24 jam, nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencederaan fisik teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
luka bakar ditandai hasil :  Identifikasi skala nyeri
dengan tampak  Keluhan nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
meringis, gelisah, menurun  Identifikasi faktor yang memperberat rasa
cemas, kemerahan,  Meringis menurun nyeri
bullae, edema, dan  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan tentang nyeri
skala nyeri 8 (nyeri  Sulit tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
berat).  Pola tidur membaik respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
  Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Ajarkan terapi komplementer untuk
mengurangi rasa nyeri
 Informasikan penggunaan analgetik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas kulit
Integritas Kulit asuhan keperawatan Observasi
berhubungan selama 3x24 jam, kulit  Identifikasi penyebab gangguan integritas
dengan kerusakan klien dapat kembali kulit
permukaan kulit normal dengan kriteria Terapeutik
sekunder destruksi hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
lapisan kulit  Elastisitas meningkat  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
ditandai dengan  Kerusakan jaringan tulang
kemerahan, bullae, menurun  Bersihkan perineal dengan air hangat,
dan edema.  Kerusakan lapisan terutama selama periode diare
kulit menurun  Gunakan produk berbahan petrollum atau
 Kemerahan menurun minyak pada kulit kering
 Nyeri menurun  Gunakan produk berbahan ringan/alami
dan hipoalergik pada kulit sensitive
  Hindari produk berbahan dasar alcohol
pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 Anjurkan menggunakan takbir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya

REFERENSI :

SDKI DPP PPNI, Tim Pokja. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat.

SIKI DPP PPNI, Tim Pokja. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat.

SLKI DPP PPNI, Tim Pokja. (2019). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia.Edisi I. Jakarta Selatan : Dewan Pengurs Pusat