Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :
Nama : Nurmah Tempat & Tanggal Lahir : Pulau Palas, 26-08-1967 No KTP : 2171084108670001 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Sei Buluh RT 004/ RW 003 Kel. Sembulang Kec. Galang ( Selanjutnnya disebut Pihak Pertama )
Nama : Asep Permana
Tempat & Tanggal Lahir : Sukabumi, 05-02-1970 No KTP : 2171040502700003 Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat : Perum. Taman Batu Besar Blok B No 18 RT01/RW08 Kel. Sambau Kec.Nongsa (Selanjutnnya disebut Pihak Kedua)