PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Jalan Adi Sucipto KM 16,1 Desa Limbung, Sungai Durian Kubu Raya 78391
Telepon 085247497878
Laman, pkm-sungaidurian.kuburayakab.go.id Pos-el, pusk.s.durian@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN TUGAS

NOMOR XXX.X.XX.X/ / Pusk.SD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyerahkan tugas sepenuhnya selama menjalani cuti kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Raya, 02 Oktober 2023

Yang menerima tugas, Yang menyerahkan tugas,

Xxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Penata Muda Tk.I/ III/b Penata Muda Tk.I / III/b
NIP 198705282017102001 NIP 198009132006041005

Kepala Puskesmas Sungai Durian,

SUPRATMAN, S.K.M
Penata Tingkat I/ III/d
NIP 197105261993031006