PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL WAHID HASYIM NO. 17 GRESIK
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 61114
TELEPON : 0317973432 FAX : 0313973433 EMAIL : dispendukcapil@gresikkab.go.id

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : GRESIK (25)
KECAMATAN : KEBOMAS (14)
DESA/KELURAHAN : KAWISANYAR (1011)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3525/26102022/0042
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3525141511083041
2. Nama Kepala Keluarga : AMI'AYAH
3. Alamat : SUNAN GIRI 05A/10 RT. 001 RW. 005
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : KAWISANYAR (1011) c. Kab/Kota : GRESIK (25)
b .Kecamatan : KEBOMAS (14) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61121 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3525145511650002
5. Nama Lengkap : AMI'AYAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : JOGOLOYO RT. 002 RW. 001
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : JOGOLOYO (2002) c. Kab/Kota : JOMBANG (17)
b. Kecamatan : SUMOBITO (11) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Numpang KK
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3525145511650002 AMI'AYAH 15-11-1965 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

GRESIK , 26 OKTOBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN GRESIK

AMI'AYAH KHUSAINI, S.E, M.Si.

NIK. 3525145511650002 NIP. 196704231990031009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN