SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. Fahmi Rizki, S.Farm
No. Anggota : 02041997086154
Tempat, Tanggal lahir : Tanjung Pinang, 02 April 1997
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Kuantan. Graha Kuantan Asri Block D No. 5

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berpraktek/bekerja sebagai Apoteker

Penanggung Jawab di sarana kefarmasian lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Tanjung Pinang, 29 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

(……………………………..
………….)