LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
 Nama : Tn. Bukhari
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Usia : 38 Tahun
 Alamat : Montong gamang
 Tgl. Kunjungan : 06-10-2021

II. Subjektif
 Anamnesis : Autoanamnesis
 Keluhan Utama : Batuk-batuk
 Anamnesis : Tn. Bukhairi, 38 tahun, seorang guru disalah
satu madrasah tsanawiah di Kopang didiagnosis dengan TB-Ro mengatakan
batuk di dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengatakan batuk
timbul pada saat malam hari. Pasien juga mengatakan adanya demam, keringat
malam, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan yang awalnya 50
kg menjadi 47 kg dalam satu bulan. Pasien mempunyai kebiasaan yang tidak
baik seperti membuang dahak sembarangan, tidak memakai masker pada saat
batuk, kurangnya pengetahuan penyakit yang diderita oleh pasien, dukungan
keluarga yang kurang terhadap pasien, dan keadaan rumah pasien yang
lembab. Pasien juga mempunyai riwayat kontak dengan penderita TB yaitu
tetangganya yang sudah meninggal dunia. Pada saat keluhan muncul pasien
dibawa oleh keluarganya. Di RS pasien telah dilakukan pemeriksaan Test Cepat
Molekuler dan didapatkan hasil Positif TB-Ro. Setelah dilakukan TCM, pasien
datang ke Puskesmas untuk pengambilan Obat.
Untuk saat ini pasien mengeluhkan diare dan lemas.
o Riwayat penyakit sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal, Riwayat Hipertensi
(-) Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Penyakit Jantung (-) Riwayat
Merokok (-)
 o Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.
Riwayat keluarga HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal
(-)
o Riwayat Pengobatan
Pasien sempat dibawa ke Rumah sakit dan Puskesmas. Disana dia
sempat diberikan obat.
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Lemah
Kes : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x / menit, regular
Suhu : 37’ C
RR : 19 x/ menit
SpO2 : 96 %
Berat Badan : Awal : 50Kg
Sekarang : 47Kg
Tinggi Badan : 163 cm
IMT : 18,0 (underweight)

 Status Generalisata

Kepala Normosefal

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-),

injeksi konjungtiva (-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung
(+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)

Telinga AS : sekret (-), meatus tidak eritem,

tidak edem, membran timpani tidak
dinilai AD : meatus tidak eritem, tidak
edem, membran timpani tidak dinilai
 Mulut Stomatitis (-), bibir sianosis (-), bibir kering
(-)

Hidung Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)

Tenggorokan Faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) tidak

hiperemis, deritus (-)

Leher Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid

(-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP tidak meningkat

Dada Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Paru Inspeksi : gerakan dinding dada simetris

Palpasi : fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : SI-SII regular, Gallop(-),
Murmur (-)

Abdomen Inspeksi : simetris, hiperemis (-), hematom (-

)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak hepar (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), batas hepar dan lien
dalam batas normal

Ekstremitas Akral hangan, CRT <2 detik

 RESUME
Tn. Bukhairi, 38 tahun, seorang guru disalah satu madrasah tsanawiah di
Kopang didiagnosis dengan TB-Ro mengatakan batuk di dirasakan sejak 3
bulan yang lalu. Awalnya pasien mengatakan batuk timbul pada saat malam
hari. Pasien juga mengatakan adanya demam, keringat malam, penurunan
nafsu makan, dan penurunan berat badan yang awalnya 50 kg menjadi 47 kg
dalam satu bulan. Pasien mempunyai kebiasaan yang tidak baik seperti
membuang dahak sembarangan, tidak memakai masker pada saat batuk,
kurangnya pengetahuan penyakit yang diderita oleh pasien, dukungan keluarga
yang kurang terhadap pasien, dan keadaan rumah pasien yang lembab. Pasien
juga mempunyai riwayat kontak dengan penderita TB yaitu tetangganya yang
sudah meninggal dunia. Pada saat keluhan muncul pasien dibawa oleh
keluarganya ke RS kemudian dibawa ke Puskesmas untuk mendapatkan
pengobatan. Pemeriksaan fisik yang telah dilakukan kepada pasien didapatkan
hasil berat badan pasien 47 kg, tinggi badan 163 cm, IMT 18,0 (underweight),
terlihat sakit ringan. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit, frekuensi
napas 18 x/menit, suhu tubuh 37C. Konjungtiva mata anemis, sklera anikterik.
Telinga dan hidung dalam batas normal. Tenggorokan, jantung, dan abdomen
dalam batas normal. Pada pemeriksaan paru, inspeksi dalam batas normal,
palpasi dalam batas normal, perkusi dalam batas normal, auskultasi pulmo
normal dekstra dan sinistra. Ekstremitas superior dan inferior dalam batas
normal,tidak sianosis, tidak oedem, dan akral hangat. Di RS pasien telah
dilakukan pemeriksaan Test Cepat Molekuler dan didapatkan hasil Positif TB-
Ro. Setelah dilakukan TCM, pasien datang ke Puskesmas untuk pengambilan
Obat. Pasien diberikan obat paket berupa ---------------------------------------. Pasien
sudah mendapatkan pengobatan selama 1 bulan. Pasien merasakan mual
setelah minum obat tersebut.