BLUD UPT Puskesmas Muara Kati

Nama pasien :
Tgl lahir/ usia :
Alamat :
Diagnosa Pre Operasi :
Diagnosa Post Operasi

Sign in (Sebelum anesthesi)

1. Apakah Pasien telah dikonfirmasi (nama, gelang, lapangan

operasi, prosedur operasi, inform consent & baju pasien) ?
a. SUDAH
b. BELUM (………………………………………………………….)
2. Apakah lapangan operasi sudah diberi tanda (marker) ?
a. SUDAH
b. TIDAK PERLU (………………………………………………..)
3. Apakah alat Pulse Oksimeter yang terpasang pada pasien
berfungsi dengan baik ?
a. YA
b. TIDAK ADA (…………………………………………………..)
4. Apakah pasien punya riwayat Alergi / HIV / TB / Hepatitis /
Infeksi lain ?
a. YA (……………………………………………………..)
b. TIDAK
c. SKIN TEST (……………………………………………………..)
5. Apakah Profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelum
tindakan?
a. SUDAH
b. TIDAK PERLU
6. Kesulitan menjaga jalan nafas atau resiko aspirasi ?
a. YA (Tersedia peralatan & bantuan)
b. TIDAK
7. Apakah sarana & prasarana kamar bedah ( instrument,
medical suplly, dan basic) sudah lengkap ?
a. SUDAH
b. BELUM (…………………………………………………………)
8. Apakah resiko kehilangan darah( > 500 ml , 7 ml/kg pada
anak )
a. YA dan 2 iv line / akses sentral dan cairan telah
disiapkan
b. TIDAK

Nama & ttd Perawat / Ka. Tim :…………………….

Jam :…………………….