Verifikator

Nomor : HM.03./4188-Disdik
Tanggal : 24 November 2022
Hal : Pemenuhan Kelengkapan Administrasi

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

KIKI TAUFIK KURNIA S.Pd.I
1 2022-11-24 00:37:18
KEPALA SUB BAGIAN
 KOP SEKOLAH

SURAT PENYATAAN
Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat, Golongan : ………………………………………………………………
Jabatan : Kepala SDN ………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

No. urut : ………………………………………………………………
No. Registrasi : ………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Guru SDN ………………
Tidak pernah terlibat pada :
 Perundungan
 Kekerasan seksual
 Penyalahgunaan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA), dan
 Intoleransi

Demikian surat pernyatan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Kepala SDN………………

Materai

………………………………
NIP