lOMoARcPSD|20307762

Makalah LUKA Bakar

Ria Damayati (Universitas Muhammadiyah Lamongan)

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)
 lOMoARcPSD|20307762

MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN DAN MANAJEMEN KASUS PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN INTEGUMEN “LUKA BAKAR”

DOSEN PEMBIMBING :

KELOMPOK 2
NAMA KELOMPOK :
1. DIDK BAHRUR ROKHIM (2102013348P)

2. ELSA WIDYA A. (2102013372P)

3. KIKI WAHYU PUTRA W. (2102013352P)

4. MUKHAMMAD FATONI (2102013358P)

5. NURUL UMI M. (2102013360P)

6. RIA DAMAYANTI (2102013363P)

7. WAHYU NIKEN RIANTIKA (2102013366P)

8. WAHYU SUSILOWATI (2102013367P)

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

2021 /2022

KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan berkat dan
rahmatNya kepada kami sehingga kami bisa meyelesaikan makalah Asuhan
Keperawatan dan Manajemen Kasus pada Pasien dengan Gangguan Integumen “Luka
Bakar” ini tepat waktu.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah II. Selain itu kami berharap semoga makalah ini bisa membantu menambah
pengetahuan bagi pembaca.
Kami ucapkan terimakasih kepada Ibu selaku dosen mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah II. Dan juga semua pihak yang membantu menyelesaikan makalah ini.
Kami mengakui makalah ini masih jauh dari sempurna, karena pengalaman
yang kami miliki sangat kurang. Oleh Karena itu kami harap kepada para pembaca
berkenan untuk memberikan masukan yang membangun guna kesempurnaan makalah
ini.

Kediri, Desember 2021

Penyusun

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka yang
lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang
tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Dengan cepat luka
bakar akan didiami oleh bakteri pathogen, mengalami eksudat dengan perembesan
sejumlah besar air, protein serta elektrolit, dan seringkali diperlukan
pencangkokan kulit dari bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan
luka yang permanen (Arif Muttaqin, 2013).
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini
disebabkan karna tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar,
khususnya pada negara dengan pendapatan rendah menengah, dimana lebih dari
95% angka kejadian luka bakar menyebabkan kematian (mortalitas). Bagaimana
juga, kematian bukanlah satu-satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita
luka bakar yang akhirnya mengalami kecacatan (morbiditas). Hal ini tak jarang
menimbulkan stigma penolakan masyarakat. (Ziaeian, Boback and Gregg C.
Fonarow. (2016).)

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep medis pada luka bakar
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada luka bakar
3. Bagaimana pemecahan kasus pada pasien dengan luka bakar

C. TUJUAN
1. Tujuan Umun
Mampu memahami secara menyeluruh tentang asuhan keperawatan dan
manajemen kasus pada pasien dengan luka bakar
2. Tujuan Khusus
a) Dapat mengetahui konsep medis pada luka bakar

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

b) Dapat mengetahui konsp asuhan keperawatan pada luka bakar

c) Dapat mengetahui pemecahan kasus pada pasien dengan luka bakar

D. MANFFAT
Dengan adanya makalah ini diharapkan bisa memahami bagaimana konsep
medis dan asuhan keperawatan pada luka bakar serta memahami cara pemecahan
kasus pada pasien dengan luka bakar.

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

BAB II
KONSEP MEDIS

A. PENGERTIAN
Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang di sebabkan kontak
dengan sumber panas seperti air, api, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar
akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit, tetapi juga pempengaruhi seluruh
system tubuh.( Brunner& suddarth, 2014)
Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan jaringan
disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya
api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah. Saat
terjadi kontak dengan sumber panas (atau penyebab lainnya). Berlangsung reaksi
kimiawi yang menguras energi dari jaringan sehingga sel tereduksi dan mengalami
kerusakan (Moenadjat 2014)
Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan
dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber
panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya.
Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya
luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan,
memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik
ataupun karena sebab lainnya (Azhari, 2012)

B. ETIOLOGI
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki

kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok
dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan
berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya
menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit
sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang
menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi,uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas
dan oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
Sunburn sinar matahari, terapi radiasi
(Smeltzer, 2013)

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

C. ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi kulit
Kulit merupakan organ tubuh paling luar dan membatasi bagian dalam tubuh
dari lingkungan luaar. luas kulit orang dewasa sekitar 1,5 m² dan beratnya sekitar 15
% dari berat badan secara keseluruhan ((Santosa Budi. 2015). Pembagian kulit secara
garis besar terdiri dari tiga bagian yaitu :
1. Lapisan epidermis atau kutikel
Lapisan epidermis terdiri atas lapisan basal/stratum germinativum. Terdiri dari
sel-sel kuboit yang tegak lurus terhadap dermis. Tersusun sebagai tiang pagar atau
palisade. Lapisan terbawah dari epidermis. Terdapat melanosit yaitu sel dendritic
yang membentuk melanin yang berfungsi untuk melimdung kulit dari sinar
matahari.
2. Lapisan malphigi stratum spinosum
Lapisan malphigi merupakan lapisan epidermis yang paling tebal. Sel-sel
mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri,
3. Lapisan granular/stratum gronulosum
Struktur gronulosum terdiri dari butir-butir granula keratohialin yang basofilik.

D. PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik,
derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi
jaringan yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka
bakar mempengaruhi semua system organ. Besarnya respon patofisiologis berkaitan
dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-
kira 60% seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan
perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan
kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam
pertama. Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke
ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas
kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya.

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan
protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk gelembung-
gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya odema luka
bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik
berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting , dari organisme
yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan
mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka yang
dapat memperlambat proses penyembuhan luka.

E. PATHWAY

Gambar 2.1 Pathway Luka Bakar

F. KLASIFIKASI PADA LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a) Luka bakar karena api
b) Luka bakar karena air panas.
c) Luka bakar karena bahan kimia
d) Luka bakar karena listrik
e) Luka bakar karena radiasi

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

2. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) (Padila. 2012)

Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a) Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai
epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.
Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitivitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b) Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada 2:
1) Derajat II dangkal (superficial).
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
c) Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a) Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
b) Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c) Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a) Wallace Rule of Nine (Adult)
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
b) Rule of Nine (Child)
1) Kepala dan leher : 14%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 16% : 32%
Total : 100%
c) Rule of Nine (Infant)
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 14% : 28%
Total : 100%

Gambar 3.1 Rule of nine

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :
1. Hitung darah lengkap: Perhatikan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya hematokrit dan sel darah
merah menjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3. Analisa Gas Darah ( AGD ) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hypokalemia terjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan.
6. Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
7. EKG : tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien
dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat
darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara
lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-
obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik
sistemis. Pemberian obat- obatan topikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk
mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan
mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih
terjadi penyebab kematian pasien.

I. KOMPLIKASI
1. Segera

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkum ferensial (luka bakar pada
ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas
restriktif).
2. Awal
a) Infeksi (waspadaisteptococcus) obati infeksi yang timbul (10% organisme
pada biopsi luka ) dengan antibiotic sistemis.
b) Ulkus akibat stres (ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,broker
H2 atau inhibitor pompa protonprofilaksis)
c) Hiperkalsemia(darisitolisispadalukabakarluas).Obatidengan
insulin,dekstrosa.

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku,
bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnose medis.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang
merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti Diabetes mellitus , gagal jantung,
sirosis hipatis, gangguan pernafasan).
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
5) Keadaan fisik disekitar luka bakar
6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga klien apakah memeliki riwayat penyakit yang sama
dengan yang diderita klien.
e) Riwayat Psiko- Sosio- Spiritual
Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien,
pengkajian mekanisme koping klien terhadap penyakit yang diderita
2. Pola Kesehatan Sehari-hari
a) Pola kebiasaan
Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas dan
sangat beresiko
b) Pola tidur dan istirahat

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri
pada bagian luka.

c) Pola eliminasi
Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti biasa.
d) Pola hubungan dan peran
Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola
aktivitas.
e) Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk sembuh
3. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran :Compos metis
Keadaan umum: lemah
2) Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu tubuh
b) Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala
Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya lesi atau bekas
luka.
Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan
penyebaran rambut.
Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta tekstur
kasar atau halus, akral dingin/ hangat.
2) Rambut
Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut, penyebaran
rambut.
Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya ketombe
atau tidak.
Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.
3) Wajah

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk mengetahui luka

dan kelainan pada kepala.
Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan kiri jika ada
perbedaan maka ada kelumpuhan atau parase.
Palpasi :lihat adanya luka, respon nyeri dengan melakukan penekanan
sesuai kebutuhan.
4) Mata
Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk melihat
apakah ada kelainan pada mata.
Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata (kuning atau ikterik),
pupil isokor, medriasis atau miosis.
Palpasi : lihat apakah ada tekanan intra okuler. Apabila ada maka
ketika dilakukan penenkanan akan terasa keras, kaji jika ada nyeri
tekan.
5) Hidung
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Inspeksi : lihat bentuk hidung simetris atau tidak, apakah ada
kemerahan atau lesi hidung bagian dalam.
Palpasi : lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada sinus,
apakah ada nyeri tekan pada pangkal hidung, apakah terjadi benjolan.
6) Mulut dan Faring
Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut dan faring.
Inspeksi : lihat apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing), bentuk
bibir simetris atau tidak, warna bibir, kelembapan, apakah ada gigi
yang berlubang, kebersihan gigi, serta lihat apakah ada pembesaran
pada tonsil.
Palpasi : ada lesi atau massa pada area mulut dg melakukan penekanan
di daerah pipi, serta kaji jika ada nyeri tekan.
7) Telinga
Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah ada kondisi
abnormal pada telinga.
Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris atau tidak antara
kanan dan kiri, serta lihat apakah ada serumen.

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

Palpasi : lakukn penekanan ringan apakah ada nyeri tekan atau tidak
dan elastisitas kartilago.

8) Leher
Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada leher.
Inspeksi : lihat warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran kelenjar
tiroid.
Palpasi : lakukan penekanan pada leher dengan cara meletakkan kedua
tangan disisi samping leher dan pasien suruh menelan lalu rasakan
apakah ada pembesaran tiroid pada sisi leher.
9) Dada
Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama pernafasan dan
bunyi paru.
Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada retraksi
dada atau tidak.
Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat apakah ada
pelebaran pada ictus cordis.
Perkusi: untuk melihat batas normal paru.
Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.
10) Abdomen
Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic usus, dan apakah
ada nyeri tekan.
Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada benjolan, dan
asites.
Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah ada
peningkatan pada bising usus.
Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan.
Perkusi: apakah ada hipertimpani atau tidak.
11) Musculoskeletal/ Ektremitas
Untuk mengetahui mobilitas kekutan otot.
Inspeksi : lihat apakah ada atrofi pada ekstremitas.
Palpasi : lakukan penekanan dan minta pasien untuk memberi tahanan

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

pada eskstremitas untuk melihat kekuatan otot pada anggota gerak atas
dan bawah.
12) Pemeriksaan Nervus
NI olfaktorius : untuk memeriksa indra penciuman dengan bau-bauan
yg tajam .
NII optikus : pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan visual test
snellen card.
N III,IV,VI okulomotorius, throkhlearis, abdusens : apakah ada
paralisis pada salah satu mata, pemeriksaan pupil, gerakan bola mata.
N V trigeminus : apakah ada gangguan mengunyah, kasus stroke
terkadang terdapat paralisis pada saraf trigeminus.
N VII fasialis : kaji persepsi pengecapan, dan kesimetrisan wajah.
N VIII akustikus : apakah ada gangguan pendengaran .
N IX dan X glosofaringeus dan vagus : kemampuan menelan berfungsi
secara normal atau tidak, serta ajak klien untuk membuka mulut untuk
menilai fungsi dari vagus.
N XI asesorius : minta klien untuk menengok kesisi salah satu tubuh
serta mengangkat bahu.
N XII hipoglosus : melihat saraf motorik untuk ekstrinsik dan
intrinsik lidah.
13) Pemeriksaan Integumen
Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema
Palpasi:kelembaban kulit, mengecek suhu kulit dengan cara
membandingkan kedua kaki dan lengan tangan dengan menggunakan
jari, tarik/cubit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali
cepat).
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan rule of nine of Wallace yaitu :
a) Kepala dan leher :9%
b) Lengan masing-masing 9% :18%
c) Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d) Tungkai masing-masing 18 :36%
e) Genitalia/perinium :1%

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin muncul :
1. Nyeri akut b.d Agen pecedra kimiawi (D.0077) (PPNI 2018)
Tujuan tingkat nyeri menurun (L.08066), dengan kriteria hasil
(PPNI,2018):
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun
d) Gelisah menurun
e) Kesulitan tidur menurun
Intervensi (PPNI 2018):
Manajemen Nyeri(I.08238)
a) Observasi
1) Identifikasi skala nyeri
2) Identifikasi nyeri nonverbal
3) Identifikasi factor yang memperberat nyeri dan memperingan
nyeri
b) Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2) Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
c) Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d bahan kimia iritatif (D.0129)
Tujuan Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125), dengan kriteria
hasil (PPNI,2018):
a) Elastisitas meningkat
b) Hidrasi meningkat
c) Perfusi jaringan meningkat

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

d) Kerusakan jaaringan menurun

e) Kerusakan lapisan kulit
menurun
Intervensi (PPNI 2018):
Perawatan Luka ( I.14564 )
a) Observasi
1) Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
2) Monitor tanda –tanda inveksi
b) Terapeutik
1) Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
2) Bersihkan jaringan nekrotik
3) Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
4) Pasang balutan sesuai jenis luka
5) Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
6) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
7) Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi
pasien
c) Edukasi
1) Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2) Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
3) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

d) Kolaborasi

1) Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik biologis

mekanis,autolotik), jika perlu
2) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri (D.0054)

Tujuan mobilitas fisik meningkat (L.05042), dengan kriteria hasil

(PPNI,2018):
a) Pergerakan ekstremitas meningkat
b) Kekuatan otot cukup meningkat

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

c) Rentang gerak (ROM) meningkat

d) Nyeri menurun
e) Kelemahan fisik cukup menurun
f) Kecemasan menurun
g) Gerakan terbatas cukup menurun
Intervensi (PPNI 2018):
Dukungan Ambulasi (L.106171)
a) Observasi
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4) Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

b) Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat,

kruk)
2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

c) Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

2) Anjurkan melakukan ambulasi dini
3) Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

4. Resiko infekasi b.d ketidakadekuata pertahanan tubuh perifer : kerusakan

integritas kulit (D.0142)

Tujuan tingkat infeksi menurun (L.14137), dengan kriteria hasil

(PPNI,2018):

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

a) Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan risiko dalam

penyebaran infeksi
b) Mengetahui cara mengurangi penularan infeksi
c) Mengetahui aktivitas yang dapat meningkatkan infeksi
Intervensi (PPNI 2018):
Pencegahan infeksi (L.14539)
a) Observasi
1) Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

b) Terapeutik
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Berikan perawatan kulit pada daerah luka
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
c) Edukasi

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan cara memeriksa luka

3) Anjurkan meningkatkan asupan cairan

d) Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu

5. Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolism (D.0019)

Tujuan status nutrisi membaik (L.03030), dengan kriteria hasil

(PPNI,2018):
a) Porsi makan yang dihabiskan meningkat

b) Membran mukosa membaik

c) Nafsu makan membaik

d) Bising usus membaik

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

e) Berat badan meningkat

Intervensi (PPNI 2018):

Manajemen nutrisi (L.03119)
a) Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5) Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6) Monitor asupan makanan
7) Monitor berat badan
8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

b) Terapeutik

1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
7) Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

c) Edukasi

1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2) Ajarkan diet yang diprogramkan

d) Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda

nyeri, antiemetik), jika perlu

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)

 lOMoARcPSD|20307762

2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

Downloaded by Angel Charla (angelcharla50@gmail.com)