KUISIONER/PEDOMAN WAWANCARA PER KARTU KELUARGA (KK)

FORMAT I
* Wajib

Nama dan Nim Mahasiswa Yang Mengkaji: *

Jawaban Anda

RT *

Jawaban Anda

Kode Pengkajian ( KK Ke Berapa ) *

Silahkan mengisi nomor Kode Kunjungan dan nama KK. Contoh : 1.BAPAK

Jawaban Anda

NAMA Kepala Keluarga *

Jawaban Anda

Nama Kepala Keluarga ATAU Anggota Keluarga : *

Silahkan mengisi nama yang akan iinput:

Jawaban Anda

UMUR (BULAN/TAHUN) *

Jawaban Anda

JENIS KELAMIN *
Perempuan
Laki-laki

Hubungan dalam keluarga (Dengan KK) *

Kepala Keluarga
Istri
Anak
Orang Tua

Pendidikan *
Belum Sekolah
Sedang Sekolah (SD)
Sedang Sekolah (SMP)
Sedang Sekolah (SMA)
Sedang Sekolah (PT)
TAMAT (SD)
TAMAT (SMP)
TAMAT (SMA)
TAMAT (PT)

Jenis Pekerjaan *
PNS
TNI
POLRI
Wiraswasta
Buruh
Pensiunan
Belum Bekerja
Tidak Bekerja
Yang lain:

Golongan Darah *
A
B
AB
O
Belum Tau

Jaminan Kesehatan yang dimiliki *

BPJS PNS
BPJS IURAN
PENERIMA PKH
KIS
Belum Punya (Jika belum punya, tuliskan alasan di bagian lainnya dibawah)
Yang lain:
Jenis keluhan/diagnosis penyakit (6 bln trakhir) *

Jawaban Anda

UPAYA PENINGKATAN DAYA TAHAN TUBUH (IMUNITAS)

FORMAT 2 --> Format 2 di isi apabila data individu yang dikaji berusia lebih dari 7 tahun .
Jika data individu yang dikaji belum berusia 7 tahun maka pertanyaan dibawah dilewati dan
langsung disubmit.

Apakah di depan rumah disediakan air yang mengalir dan sabun cuci tangan?
Ya
Tidak

Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir pada setiap melakukan
aktivitas?
Ya
Tidak

Apakah anda selalu menggunakan masker pada saat beraktivitas diluar rumah dan berjumpa
dengan orang lain ?
Ya
Tidak

Apakah anda selalu menjaga jarak minimal 1,5 meter dengan orang lain?
Ya
Tidak

Apakah anda mengurangi mobilitas/berpergian?

Ya
Tidak

Apakah anda sebisanya untuk menghindari kerumunan/keramaian?

Ya
Tidak

Apakah anda selalu minum vitamin C dan E setiap hari untuk meningkatkan daya tahan tubuh?
Ya
Tidak

Apakah anda istirahat tidur cukup maksimal 7-8 jam sehari?

Ya
Tidak

Apakah anda selalu melakukan olahraga ringan minimal 30 menit setiap hari?
Ya
Tidak

Apakah anda dalam sehari berjemur di pagi hari (minimal 15 menit)?

Ya
Tidak

Apakah anda mengupayakan mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?

Ya
Tidak