RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian penugasan klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Nining Febriyana, Sp.KJ(K)

Kualifikasi : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Konsultan Psikiatri Anak dan
Remaja

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian sebagai berikut :

Keterangan :
Penunjukan pengisian :
1. Mengisi kolom “DIMINTA”(warna kuning) dengan tanda centang (v) bagi yang bisa
dilakukan
2. Mengisi kolom “KET / KETERANGAN”(warna biru) dengan kode huruf:
a. M : dapat melaksanakan secara mandiri
b. DS : dapat melaksanakan dengan supervisi
c. TA : tidak dapat dilakukan karena tidak ada alat
d. TK : tidak dapat dilakukan karena tidak ada kompetensi

No DIAGNOSA/PROSEDUR DIMINTA DISETUJU TIDAK KET

DISETUJU
M/DS TA/TK
Kesehatan Jiwa
1 Pemeriksaan psikiatri
2 Pemeriksaan secara holistik
(bio-psikososial-kultural-
spiritual)
3 Wawancara psikiatri
4 Observasi perilaku pasien
5 Visum et repertum
psychiatrium
6 Surat keterangan bebas
narkoba
7 Penatalaksanaan gangguan
jiwa yang komprehensif
8 Penatalaksanaan kegawatan
psikiatri
9 Surat keterangan kesehatan
jiwa
10 Pemeriksaan kesehatan jiwa
untuk pejabat publik
11 Electro Convulsive Therapy
(memerlukan supervisi)
12 Psikoterapi/konseling
13 Rehabilitasi NAPZA
14 Consultation Liason
Psychiatri
15 Test MMPI
Surabaya, ..........................

Dokter Mitra Bestari Dokter yang Bersangkutan

dr. Nur Azizah A.S, Sp.KJ dr. Nining Febriyana, Sp.KJ