Lampiran : Surat Keputusan Direktur

Klinik Muhammadiyah Cerme

Nomor : 01.039/KEP/KMC-NG/IX/2023
Tentang : Kebijakan Penilaian Kinerja
Karyawan

FORMAT EVALUASI PELAKSANAAN KERJA KARYAWAN

KLINIK MUHAMMADIYAH CERME

I. AKHLAK
NO MATERI KATEGORI NH NA
Memiliki temperamen kasar terhadap
pasien,keluarga pasien ata dengan teman
KURANG
sejawat dan karyawan lainya (berttur kata
kasar,dll)
Penuh ketahuan kasat mata berlaku tidak
sopan terhadap pasien,keluarga pasien,atau
SEDANG
Kesopanan dengan sejawat dan juga karyawan
1 terhadap lainya.(Membentak,berlaku kasar,dsb)
sesama Tidak ketahuan secara kasat mata berlaku
tidak sopan tetapi ada laporan dari
CUKUP
pasien,keluarga,teman sejawat dan atau
karyawan lain tentang perbuatan tidak sopan
Menunjukan prilaku yang tidak terhadap
pasien, keluarga,tean sejawat dan atau BAIK
karyawan lainnya
Tidak sabar,mudah marah ketika pasien,
keluarga pasien,teman sejawat dan atau KURANG
karyawan lain membutuhkan pertolongan
grusa grusu dan tergesa-
Kesabaran dan gesa dalam menjalankan tugas sehinga terjadi SEDANG
keramahan kesalahn dalam hasil tugas
2
dalam Tidak sabaran tetapi mampun
melaksanakan mengedalikanya,dan kadang-kadang hal itu
CUKUP
tugas muncul tetapi tidak berpengaruh negatif pada
kerja.
Sabar,teliti dalam kerja dan mampu
BAIK
menghargai kerja orang lain.
Tidak mampu memberikan contoh prilaku
yang baik,akan tetapi justru menunjukan
KURANG
prilaku tang negatif (merokok di tempat
umu,berkata kata kasar,berprilaku negativ)
Beberapa kali (lebih dari 3x ada laporan
negatif bahwa yang bersangkutan pernah SEDANG
Keteladanan
3 bertindak negativ di depan umum.
Akhlaq
Kadang-kadang (kurang dari 3x) masih
melakukan perbuatan yang neatif di depan KURANG
umum.
Mampu memberikan contoh prilaku yang baik
di depan umum (ppasien,keluarga BAIK
pasien,teman karyawan lainnya)

1
 II. KEJUJURAN
NO MATERI KATEGORI NH NA
Sering mengeuluh tentang kondisi kerja dan
hasil pendapatan selama kerja di klinik
muhhamdiya cerma kepada orangyang selain KURANG
karyawan klinik muhammadiya cerme
sehingga menimbulkan fitnah
Keikhlasan
Mengeluh tentang penapatan tetpi tidak
1 dalam bekerja SEDANG
menunjukan I’tikad dalam bekerja yang baik
Kadang-kadang mengeluh,tetapi mampu
CUKUP
memberikan kontribusin kerja yang baik
Kerja baik,dan memberikan masukan tentang
perbaikan penghasilan dengan cara kerja yang BAIK
optimal
Sering melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan wewenangnya sehingga menyebabkan KURANG
kerugian (pemalsuan,dll)
Dalam 6 bulan terakhir melalukan perbuatan
Penyahgunaan penyalah unaan wewenang,tetapi belum SEDANG
wewenang sampai merugikan.
2
Memiliki prilaku kerja yang bisa di
kategorikan kearah penyalahgunaan CUKUP
wewenang
Selama kerja(terutama 6 bulan terakhi) tidak
ada indikasih perbuatan penyalah gunaan BAIK
wewenang dan jabatan)
Seringkali (lebih dari 2x) melaporkan apa
yang di kerjakan kepada atasan tidak sesuai KURANG
dengan apa yang telah di kerjakannya
2 kali dalam 6 bulan memberikan Laporan
Kesesuaian yang tidak sesuai dengan apa yang SEDANG
laporan dengan dikerjakannya
3
hasil kerja Melaporkan pekerjaan atau apa yang telah di
kerjakan kepada atasan beberapa catatn dari CUKUP
atsan.
Melaporkan apa adanya kepada atsan tentang
BAIK
hasil kerjanyandi sertai dengan alsan dan saran
untuk perbaikan.
Sering melakukan pelanggaran dalam
menjlankan tugas yangdi berikan atau tugas KURANG
profesinya.
Kemampuan
Tidak mampu menjlankan amanah ( tanggung
menerima
jawab) ditandai dengan ketidaksiapan dalam SEDANG
tanggung jawab
menjalankan tugas kerja/kinerja kurang baik.
4 yang di berikan
Mampu bekerja dan menerima amanah akan
padanya
tetapiseringkali masih membuthkan saran dan CUKUP
(amanah)
nasehat untuk peningkatan kinerja.
Mampu menjalankan tugas dan tanggung
jawab yang di berikan dengan penuh amanah BAIK
dan hasilkinerja baik.

2
III. PRESTASI KERJA
NO MATERI KATEGORI NH NA
Seringkali melakukan peanggaran atau
kesalahn dalam menjalankan tugas seui bidang
KURANG
tugasnya,yang sifatnya fata/sering melalukan
kesalan prosedur
Kecakapan dan
Melakukan kesalah dalam menjalankan tugas
1 penguasaan SEDANG
yang sifatnya ringan 5
bidan tugasnya
Melakukan kesalahan dalam menjalankan
tugasnya tetapi langsung dan ada usaha untuk CUKUP
memperbaikinya
Tidak pernah melalukan pelanggaran atas
BAIK
kesalahndalam menjlankan tugasnya.
Memerlukan pengarahan dan sering kali
diarahkan dalam melaksanakn tugasnya KURANG
(Tugas yang dimilikinya tidak menunjang)
Keterampilan Tidak ampu bekerja secara mandiri dengan
SEDANG
2 yang dimiliki ketrampilan yang dimilikinya
Kurang mampu bekerja secara mandiri dengan
ketrampilan pofesinya tetapi ada usaha untuk CUKUP
memperbaikinya.
Bekerja dengan ketrampilan penuh untuk
BAIK
meeeeenunjang kinerja
Sering tidak menghiraukan tugas teledo dan
Ketentuan KURANG
respon trhadap tugas kurang
ketelitian dan
Tekun dalam bekerja tetapi kurang teliti dalam
kecepatan SEDANG
3 bertugas sehingga masih ada kesalahan.
waktu dalam
Tekun dan teliti dalam bekerja tetapi kurang
menjalankan CUKUP
responsiv terhadaptugas yang ada
tugas
Memiliki ketekunan,ketelitian dan kecepatan
BAIK
dalam menjalankan tugas (responsip).
Sering izin dinas karena sakit (lebih dari 3 kali
rata-rata izin 3 hari kerja)tanp keterangan KURANG
Kesehatan
okter yang jelas.
jasmani
Izin lebih dari 3x tetapi dengan izin dokter dan
4 mendapatkan terapi dokter (mengganggu SEDANG
mekanisme kerja).
Izin sakit, tetapi mampu membagi waktu dan
CUKUP
tidak menggagu mekanisme kerja.
Memiliki ketahuan fisik,yang prima sehingga
BAIK
mampu bekerja secara optimal.
Tidak ada hubungannya dengan profesi,jos KURANG
dan pogram yang dimilikinya
Bekerja di luar tanggung jawanya (untuk
membantu orang lain) sehingga berpengaruh SEDANG
Manfaat kerja program dan tugas yang di milikinya.
5
yang dilakukan Bekrja sesuai dengan profesi,jobs dan program
yang di lakuknnya tetapi belum optimal karena CUKUP
faktor keteledoran.
Mampu bekerja secara baik sesuai dengn
profesi, jobs dan programnya sehingga BAIK
bermnfaat.
Kemampuan Hasil kerja tidak sesui dengan target atau
KURANG
6 menyelesaikan program yang ada.
tugas sesuai 50% hasil kerjanya telah sesuai dengan target
SEDANG
dengan target dn progrm yang di rancang

3
 atau program 80% hasil kerjanya telah sesuai dengan target
CUKUP
yang ada dan program yang di rancang.
100% hasil kerjanya telah sesuai dengan target
BAIK
dan program yang di rancang.

IV. TANGGUNG JAWAB

NO MATERI KATEGORI NH NA
Sering tidak sesuai dengan targetbatau
program yang ada krena faktor kinerja yang KURANG
Ketetapan kurang baik.
waktu dalam Ada keterlambatan dalam menyeleaikan tugas
1 menyelesikan dan ada usaha untuk memenuhi keterlabtan SEDANG
tugas tersebut.
Dalam menyeeaikan tugas karyawan
CUKUP
mnyelesaikn pas pada batas waktu yang ada.
Menyelesaikan tugas sebelu batas waktu habis. BAIK
Seringkali meninggalkan tempat kerja yang
KURANG
tidak ada hubungannya dengan tugasnya.
Keberadaan Meninggalkan tempat kerja tidak
ditempat saat berhubunganndengan ugasnya tetapi SEDANG
2 jam kerja menyelesikan tugasnya dengan baik.
Meninggalkan tempat kerj tidak berhubungan
CUKUP
dengan bidang tuasnya tetapi meminta izin
Selau berada pada tempat kerja untuk bekerja
BAIK
secara optimal.
Sering kali melalukan izin tidak masuk kerja
KURANG
untuk kepetingan pribadi.
Perhatian Sulit untuk meminta kerja dilur jam kerja dan
SEDANG
3 terhadap kerja lebih memetingkan kebutuhan pribadi.
Mengutamakan kerja bila ada keuntungan
CUKUP
yang bisa di dapatkanya
Mengutamkan kerja dari pada kepentingan
BAIK
pribadi yang bisa di tunda
Tidak berani mengambil resiko dari pekerjaan
yang dilaksanakannya KURANG
Tidak berani
dalam Sering kali menghindari bila mendapatkan
menjalankan SEDANG
tanggung jawab di luar tugas yang ada
4 amanah atau Menjalankan tugas yang ada, tetapi tanggung
tanggung jawab jawab dilimpahkan pada atasan atau orang CUKUP
lain.
Menjalankan tugas dengan segala tanggun
BAIK
jawab dan resiko yang didapatkanya.
Berlaku teledor dalam mengolah barang
KURANG
investasi Klinik Muhammadiyah Cerme
Rasa sehingga menyebabkan hilang dan atau rusak
kepemilikanya Tidak bisa menjaga barang inventaris sehingga
SEDANG
terahadap menyeabkan kerusakan barang.
barang klinik Berusaha untuk menjaga barang inventaris
5
muhammadiya Kllinik Muhammadiya Cerme tetapi masih CUKUP
cerme juga belum optimal.
Menghargai dan menjaga barang invntaris
KMC sebagai bentuk tanggung jawab
BAIK
kepemilikan yang harus di jga dan di rawat
bersama.
6 Konsekwensi Melemparkan kesalahan yang di perbuatnya KURANG

4
 tugas pda sat tugas kepada orang lain.
Tidak bisa menyadari kesalahan yang telah di
perbuatnya sehingga mengelak bertanggung SEDANG
jawab.
Menyadari keslahannya tetapi tidak berusa
CUKUP
mencari pemecahan masalahnya.
Menyadari kesalahan yang telah di perbuatnya
BAIK
dan mencari alternatif pemecahanya.

V. KETAATAN
NO MATERI KATEGORI NH NA
Sering kali melakukan pelanggaran
Ketaatan
kedisiplinan sehingga mendapatkan teguran KURANG
menjalankan lisan dan tertulis
peraturan
Melakukan pelanggaran kedisiplinan di berikan
(termasuk SEDANG
arahan /masukan tetapi tidak ada perubahan
1 absensi,seragam
Melakukan pelanggaran kedesiplinan diarahkan
dan
dan mau memperbaiki sehingga tidak terulang CUKUP
kedisiplinan
kembali
lainnya)
Tidak ada catatan pelanggaran kedisiplinan dan
BAIK
taat menjalankan peraturan yang ada
Mangkir/menolak tugas yang di berikan oleh
KURANG
Ketaatan atasan
menjalankan Menerima tugas dari atasan tetapi tidak
SEDANG
2 tugas dilaksakan sebagaiman mestinta(ogah-ogahan)
kedinasan. Menjalankan tugas tetapi tidak optimal CUKUP
Menjalankan tugas atasan dengan sungguh-
BAIK
sungguh danberhasil menyelesaikannya
Tidak pernah menjalankan syari’at islam
KURANG
(seoerti sholat)
Ketaatan
Kadang kala sholat bila diingatkan saja. SEDANG
menjalankan
3 Melakukan syari’at islam bila yanglain juga
syari’at islam CUKUP
melaksanakannya.
Melakukan syari’at islam dengan khusu’ setiap
BAIK
saat

VI. KERJASAMA
NO MATERI KATEGORI NH NA
Hanya mengandalkan dirinya untuk bekerja
Kemampuan tanpa melibatkan karyawan/kooleganya dan
KURANG
menjalin bersikap egosentris dan tidak mau tau dengan
kerjasama pekerjaan orang lain.
dengan orang Kurang memiliki respon dalam membantu
1 SEDANG
lain untuk karyawan yang lain untuk menyelesaikan tugas
penyelesaian Mau membantu bila orang lainyang
CUKUP
tugasnya. memintanya tanpa inisiatuf sendiri.
Memiliki inisiatif untuk membantu karyawan
BAIK
yang lain dalam menyelsaikan tugasnya
Tidak memiliki rasa untuk menhargai orang
KURANG
lain (adigang/adigung/mau menang sendiri)
Kurang dapat menhargai orang lain dan lebih
Sikap terhadap SEDANG
mementingkan dirinya sendiri.
2 orang lain
Acuh tak acuh dengan orang lain tetapi tidak
CUKUP
menunjukan permusuhan.
Mampu menhargai orang lain dengan baik dan
BAIK
menempatkan posisi dirinya sesuai dengan

5
 keadaan.
Marah dan menolak setiap saran dan kritik
KURANG
yang diterimanya.
Menerima kritik tetapi tidak mau memperbaiki
Kemampuan SEDANG
diri untuk perbaikan.
untuk
Menerima kritik dan berusaha untuk
3 menerima saran CUKUP
memperbaikinya.
dan kritik
Menerima kritik dan sarang selanjutnya
meminta masukan untuk memperbaiki
BAIK
kekurangan dirinya dan berusaha untuk
memperbaikinya

VII. KREATIVITAS
NO MATERI KATEGORI NH NA
Apatis dan menonton dalam bekerja KURANG
Inisiatif untuk Mencoba untuk mencari inisiatif dalam
bekerja secara melaksanakan tugas SEDANG
1 baik Berdiskusi bersama untuk mencri inisiatif baru
CUKUP
dalam kerja agar tidak menonton.
Memiliki inisiatif bekerja secara baik. BAIK
Tidak memiliki daya kreasi dalam
KURANG
menyelesaikan tugas yang siembannya.
Kurang memiliki daya kreasi dalam
SEDANG
Keativitas menyelesaikan tugas yang ada.
kerja Kadangkalah mengikuti orang lain untuk
2
berkreatif dalam menyelesaikan tugas yang CUKUP
ada.
Memiliki daya dan keinginan untuk
menciptakan kreasi baru dalam menyelesaikan BAIK
tugas yang ada.
Tidak pernah memberikan saranuntuk
Keinginan KURANG
perubahan.
untuk Hanya mengikuti orang lain untuk memberikan
memberikan SEDANG
saran (ikut-kutan)
3 perubahan kerja Sesekali memberikan masukan untuk perbaikan
yang lebih baik sistem kerja. CUKUP
Aktif dalam memberikan masukan kepada
BAIK
teman atau atasan untuk perbaikan sistem kerja.

VIII. KEPEMIMPINAN (untuk pejabat)

NO MATERI KATEGORI NH NA
Pendidikan dana keahlian tidak sesuai dengan
KURANG
jabatan yang diembannya.
Berusaha menyelesaikan tugas yang
Penguasaan
diembannya walaupun tidak menguasai bidang SEDANG
dalam
1 yang diembannya.
bidangnya
Mencari pengalaman dan pendidikan untuk
CUKUP
penyelesaian tugas di bidangnya.
Mampu menguasai dan menyelesaikan
BAIK
tugasnya dengan keahlian yang dimilikinya.
Tidak dapat menyelesaikan masalah bila
KURANG
terjadi masalah pada lingkupp kerjanya
Pengambilan
Berusaha menghindari dari tanggung jawab
2 keputusan SEDANG
menyelesaikan masalah
Berusaha menghindari dari tanggung jawab
CUKUP
menyelesaikan masalah

6
 Berusaha menyelesaikan masalah dengan
BAIK
segala daya upaya yang dimilikinya.
Setiap menyelesaikan tugas tidak memandang
KURANG
prioritas mana yang diutamakan.
Tidak menggnakan prioritas masalah dalam
Kemampuan penyelesaian tugas tetapi dapat menyelesaikan SEDANG
membuat isendentil.
3
prioritas Menggunakan prioritas masalah sebagai cara
penyelesaian tugas,tetapi masih sering bekerjja CUKUP
secara isendentil.
Selalu menyusun skala prioritas dalam
BAIK
menyelesaikan tugas-tugas yang diembannya.
Berprilaku yang tidak baik di depan karyawan
yang lain terutama bawahanya dan tidak KURANG
memberikan contoh keeladanan.
Melakukan prilaku yang kurang baik di depan
karyawan tetapi sebatas di tempat unit SEDANG
Ketealadanan
4 kerjanya.
Menyadari bahwa ia berprlau kurang baik dan
CUKUP
berusaha untuk memperbaikinya.
Memberikan saran,nasehat dan contoh prilaku
yang baik kepada karyawan terutama diunit BAIK
kerjanya.
Setiap memecahkan masalah tidak pernah
melibtakan unit/karyawana dibawahanya KURANG
untuk dimintai pendapat.
Mengendepanakan pendapat pribadi untuk
Kemampuan memutuskan masalah walaupun mendapatkan SEDANG
mengembangkan saran dari unut/karyawan.
5 potensi Berusaha untuk menggabungkan pendapatanya
kepemimpinan dan pendapat uit/keryawan di bawahanya CUKUP
untuk dijadikan rujukan penyelesaian masalah.
Bersikap demokrastis,tegas dan jujur serta
selalu melibatkan unit/karyawan dibawahnya
BAIK
untukmenyusun gagasan atau menyelesaikan
masalah.
Otoriter dan egois (ingin menang sendiri tanpa
KURANG
menghiraukan unit/karyawan lainnya)
Proleter (bersikap seperti orang kaya yang
SEDANG
Pola hanya menuyruh tanpa memberikan arahan)
6 kepemimpinan Terpi,pimam (menerima masukan,tetapi jarang
CUKUP
di buat sebuah rujukan).
Demokratis dan jujur (menerima saran,kritik
untuk perbaikan dan bersikap jujur terhadap BAIK
kekurangan pola kepemimpinanya).
Tidak pernah berkoordinasi atau memberikan
pelimpahan tugas pendelegasuian untuk KURANG
menyelesikan tugas/masalah.
Melakukan koordinasi terpaksa dan bila ada
SEDANG
Kemampuan instruksi untuk melakukanya.
7 berkoordinasi Melakukan koordinasi di tingkat bawah tetapi
CUKUP
belumoptimal.
Bekerja secara kolegial (bersama sama) dan
melibatkan unit/ karyawan lainnya agar
BAIK
merasa memiliki kewajiban adan hak yang
sama dalam menyelesaikan tugas/masalah.

7
 Selalu memerintah dan menyalahkan tugas
yang telah diselesaikan oleh bawahanya tanpa KURANG
memberikan masukan untuk perbaikan.
Memrintahkan tanpa kata “tolong” dan
Kemampuan SEDANG
bertindak sebagai penguasa/pejabat.
menumbuhkan
Mengoreksi tgas yabf telah diselesaikan
motivasi
8 unit/karyawan dibawahnya dan memberikan CUKUP
unit/karyawan
arahan untuk perbaikan.
dibawahnya
Mengajak diskusi tentang pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh unit/karyawan dibawahnya
dan selanjutnya memberikan dorongan untuk BAIK
memperbaiki bila masih ada kesalahan dan
sekaligs memberikan pujian.
Tidak pernah memperhatikan apa yang telah di
lakukan oleh unit/karyawan di bawahnya KURANG
Perhatian dalam melaksanakn tugas yang ada.
kepada Acuh tak acu terhadap keberhasilan atau
unit/karyawan masalah yang sedang dihadapi oleh unit SEDANG
9 yang berada /karyawan.
pada tanggung Memberikan perhatian kepada unit/ karyawan
CUKUP
jawabnya bila berkeluh kesah.
Selalu memberikan perhatian kepada unit
/karyawan baik dalam keadaan ketika ada BAIK
masalah atau ketika mendapatkan prestasi.
Berlaku tidak senang dan tedensius terhadap
KURANG
kritik dan saran yang di trima.
Menerima saran atau kritik dengan
catatn,tetapi tidak berusaha untuk SEDANG
Kemampuan
memperbaiknya.
menerima saran
10 Menerima saran atau kritikan dan mencoba
dan kritik
memperbaiki apa yang ada dalam kritik / saran CUKUP
yang diterimanya.
Menerima kritik dan saran secara lapang dada
dan selanjutnya mengintropeksi diri untuk BAIK
perbaikan kekurangan.

8
 FORMAT EVALUASI PELAKSANAAN KERJA KARYAWAN
KLINIK MUHAMMADIYAH CERME

Nama Waktu Penilaian Smt : th :

Jabatan Unit Kerja
I. AKHLAQ V. KETAATAN
KATEGORI KATEGORI
No K S C B No K S C B
4 5 6 7 4 5 6 7
1 1
2 2
3 3
Jml Jml
Sub Total Sub Total
II. KEJUJURAN VI. KERJASAMA
KATEGORI KATEGORI
No K S C B No K S C B
4 5 6 7 4 5 6 7
1 1
2 2
3 3
4 Jml
Jml Sub Total
Sub Total VII. KREATIVITAS
III. PRESTASI KERJA KATEGORI
KATEGORI No K S C B
No K S C B 4 5 6 7
4 5 6 7 1
1 2
2 3
3 Jml
4 Sub Total
5 VIII. KEPEMIMPINAN
6 KATEGORI
Jml No K S C B
Sub Total 4 5 6 7
IV. TANGGUNG JAWAB 1
KATEGORI 2
No K S C B 3
4 5 6 7 4
1 5
2 6
3 7
4 8
5 9
6 10
Jml Jml
Sub Total Sub Total
Hasil Akhir
Keterangan :
Sub Total adalah
Jumlah = K+S+C+B Pelaksana: Pimpinan:
NILAI KUMULATIF : 1. Nilai 112 s/d 133 Kurang 1. Nilai 152 s/d 180 Kurang
2. Nilai 134 s/d 155 Sedang 2. Nilai 181 s/d 209 Sedang
Total = Sub Total I + II + III + IV + V + VI + VII 3. Nilai 156 s/d 177 Cukup 3. Nilai 210 s/d 238 Cukup
Dan ditambah VIII untuk pejabat 4. Nilai 178 s/d 196 Baik 4. Nilai 239 s/d 266 Baik

KOLOM NILAI Gresik, tgl : …… bln …… thn ……

I II III IV V VI VII VIII

TOTAL

Yang dinilai
Penilai :

9
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI STAF BARU
CALON KARYAWAN RS MUHAMMADIYAH GRESIK

NAMA :
RUANG :
NO ASPEK YANG DI NILAI NILAI

1 Komunikasi :

- Kejelasan memberikan perintah ke Customer

- Kejelasan komunikasi / operan dengan petugas lain
- Intonasi yang jelas, kesan ramah.
- Kemampuan bahasa jawa (kromo inggil)/ bahasa Indonesia
- Supel, pandaibergaul, luwes.,dll
2 Perilaku :

- Sopan santun terhadap customer, pasien, keluarga, petugas lain.

- Menghargai yang lebih tua/senior.
- Tingkat emosional
- Kepedulian terhadap rekan / lingkungan sekitar
- Ketanggapan terhadap keluhan customer, pasien,dll
3 Ketrampilan :

- Ketrampilan melakukan tugas yang telah diberikan

- Kecepatan menyelesaikan tugas yang telah diberikan
- Ketrampilan administrasi
- Kemampuan mengatasi masalah
- Kecepatan beradaptasi dengan lingkungan sekitar dan pekerjaanya
4 Performance :

- Postur tubuh( TB dan BB seimbang)

- Menarik
- Cara berpakaian,hijab, make up, rambut, kuku.,dll
5 Pengetahuan :

- Penguasaan pengetahuan, teori dan administrasi.

- Penerapan antara pengetahuan /teori dengan praktek di lapangan
- Pengetahuan umum, dll
Total

Rata-rata

Ket.Nilai :

1. Kurang : ≤ 69 2. Cukup: 70 – 80 3. Baik : 81 - 90 4. Sangat Baik : ≥ 91

Catatan :

1. Kelebihan:
2. Kekurangan:

Gresik, …………………

Yang dinilai Penilai

10