PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 222 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Tanti Meliani
Tanggal Lahir : Cirebon,25 Februari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Banjar Wangunan Blok F.3 No. 6 Rt 006 / Rw
008 Ds. Kalikoa Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung,22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 238 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Agus Mulyana
Tanggal Lahir : Bandung,30 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Jl. Serayu No.176 STD Bima Rt 0064 / Rw
006 Ds. Kalikoa Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung, 22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 239 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Kiyem
Tanggal Lahir : Sragen,05 Desember 1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Griya Caraka Jl. Cendana blok C No. 07
Rt 001 / Rw 008 Ds. Kalikoa Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung,22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 235 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Faiz Anshar Alkayyis
Tanggal Lahir : Cirebon,15 Mei 2013
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Perum Griya Caraka Jl. Cendana blok C No. 07
Rt 001 / Rw 008 Ds. Kalikoa Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung,22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN
Nomer : 445 / 240 / pkm.kdg / VII / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kedawung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Rosmalia Agustina

Tempat Tanggal Lahir : Bandung,24-08-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perumahan The Gardens B5/2 Rt 005/ Rw 005
Pekerjaan : Dokter
NIK : 3209146408820001

Berdasarkan hasil PCR ( Real Time Polymerase Chain Reaction ) dari

Laboratorium Rumah Sakit Medimas dengan hasil Positif ( + ), Pasien memerlukan isolasi
mandiri di rumah sakit atau pusat isolasi yang di sediakan pemerintah Kota Cirebon,
Namun dikarenakan :

Pusat Isolasi Terpusat Pemda Penuh; dan

Isoman di rumah tidak memungkinkan ( hasil verifikasi Puskesmas )

Maka isolasi mandiri akan di laksanakan di Rumah Sakit, sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer HK.01.07/MENKES/4344/2021 tentang
petunjuk Teknis Klaim penggantian Biaya Pelayanan Pasien Covid-19.

Demikian Surat keterangan ini kami buat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih

Cirebon,21 Juli 2021

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 235 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Sugianto
Tanggal Lahir : 14 April
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Pilangsari Endah Blok C 15 Rt 004 / Rw 007
Ds. Kedung Jaya Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung,22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG
Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284
Tlp. (0231) 487795 e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG – 45153

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

Nomer : 445 / 236 / pkm.kdg / VII / 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter yang penanggung jawab Pasien
UPTD Puskesmas Kedawung menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : Arief Rinaldy
Tanggal Lahir : 29 November 1973
Alamat : Jl.Serayu 165 STD Bima Rt 003 / Rw 006
Ds. Kalikoa Kec. Kedawung
Telah menjalani isolasi mandiri selama 14 hari . terhitung pada saat ini yang
bersangkutan stabil dan tidak menunjukkan gejala infeksi Covid-19.
Berdasarkanhasil tersebut di atas, sesuai dengan Keputusan Menteri Nomer
HK.01.07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
COVID-19 dan Pedoman dan Pengendalian Covid-19 Revisi ke-5 yang bersangkutan di
nyatakan selesai ISOLASI. Setelah ini yang bersangkutan dapat melakukan aktivitas
seperti biasa di lingkungan masyarakat/lingkungan kerja dengan tetap menjalankan
protokol kesehatan secara disiplin yang ketat.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar – benarnya dan untuk di
pergunankan sebagaimana mestinya.
Kedawung,22 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedawung Dokter

Hj. Sumiati, S.Tr.Keb. MM dr. Heri Purwanto

NIP. 19670424 198803 2 006 NIP. 19790120 200801 1 003