LAPORAN SEMINAR KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS ADHF PADA Tn. H DI

RUMAH SAKIT M.YUNUS KOTA BENGKULU TAHUN 2023

PEMBIMBING :
Ns. Anditha Ratnadhiyani.M.Kep.Sp.Kep.MB
DISUSUN OLEH :
NO NAMA NIM
1. Fhadilah Rahmadini P01720123010
2. Gustina Febriani P01720123011
3. Hadi Yudha Pratama P01720123012
4. Novi Zarah Padila P01720422022
5. Povi Kurniaty P01720422023
6. Putri Retno Waty P01720422024
7. Via Ana Oktaria P01720422034
8. Vira Dwi Rizky\ P01720422035
9. Yuni Wulandari P01720422036

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
rahmat karunia serta rezeki yang tidak pernah dapat kita hitung dengan
kemampuan kita, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan seminar kasus
praktik profesi ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H Dengan
ADHF Di Ruangan ICCU Rs M Yunus Bengkulu” Pada kesempatan ini kami
selaku penulis makalah ini mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu kami selama pelaksanaan hingga penulisan makalah ini dapat
selesai.
Demikian laporan ini kami buat dengan sebaik-baiknya agar dapat
dimengerti oleh seluruh pembacanya. Namun kami sadar bahwa makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan,sehingga saran pembaca sangat kami harapkan
untuk pembuatan laporan berikutnya.

Bengkulu, November
2023

Tim Penulis

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.......................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................1
1. Latar Belakang .......................................................................................1
2. Tujuan.....................................................................................................2
3. Manfaat...................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................4
1. Konsep Dasar Stroke...............................................................................4
2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.......................................................8
BAB II LAPORAN KASUS.............................................................................20
BAB IV PEMBAHASAN..................................................................................40
1. Pengkajian...............................................................................................40
2. Diagnosa Keperawatan............................................................................40
3. Intervensi Keperawatan...........................................................................40
4. Implementasi Keperawatan.....................................................................41
5. Evaluasi Keperawatan.............................................................................42
BAB V PENUTUP.............................................................................................
1. Kesimpulan.............................................................................................43
2. Saran........................................................................................................44

3
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit jantung dan pembuluh darah sampai saat ini dikenal sebagai
penyebab kematian nomor 1 di dunia. Pada tahun 2013 terdapat >54% juta
kematian secara global dan 32% dari kematian ini atau 17 juta kematian
berkaitan dengan penyakit jantung dan pembuluh darah. (WHO, 2020) dalam
Pambudi and Widodo, (2020) Pada fase akut dan subakut seringkali terjadi
disfungsi miokardium. Apabila revaskularisasi dilakukan segera, perbaikan
fungsi dapat segera terjadi, namun apabila terjadi jejas transmural atau
obstruksi mikrovaskular, dapat terjadi komplikasi akut berupa kegagalan
pompa disertai tanda dan gejala klinis kegagalan jantung (Yuniadi, Y, dkk,
2017)
Penelitian di Amerika Serikat menyatakan bahwa satu dari Sembilan
kematian disebabkan oleh penyakit gagal jantung. Jumlah kematian yang
terjadi pada tahun 2013 mencapai 284.000 kasus kematian. Meskipun
kelangsungan hidup sudah mulai membaik, tetapi angka kematian yang terjadi
pada pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih tetap 50% dalam waktu 5
tahun (Yancy 2013) dalam Pambudi dan Widodo, (2020) Berdasarkan hasil
dari riset Kesehatan Dasar pada tahun 2018 rata-rata penyakit gagal jantung
yang diderita di Indonesia adalah 1,5%.
ADHF (acut decompensated heart failure) dapat disebabkan oleh infark
miokard. Infark miokard merupakan gangguan fungsi jantung yang
disebabkan karena otot miokard kekurangan suplai darah akibat adanya
penyempitan arteri coroner dan tersumbatnya pembuluh darah jantung AHA,
(2017).
Pasien ADHF mengeluhkan berbagai jenis gejala diantaranya kelelahan,
nafas pendek pada saat beristirahat atau beraktivitas fisik, dispnea, takipnea,
batuk, berkurangnya kapasitas aktivitas fisik, ortopnea,
peningkatan/penurunan berat badan, edema pada ekstremitas, oliguria,
peningkatan lingkar perut atau kembung, rasa sakit pada perut terutama

4
kuadran kanan atas, penurunan nafsu makan atau rasa kenyang yang cepat,
samnolen atau penurunan ketajaman mental (Yuniadi,Y,dkk,2017).
Beberapa masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan
kegagalan jantung menurut SDKI, (2017) adalah pola nafas tidak efektif,
penurunan curah jantung, gangguan pertukaran gas, nyeri akut, hipervolemia,
intoleransi aktivitas, resiko gangguan integritas kulit. Berdasarkan uraian
diatas, perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan memiliki peran penting
dalam usaha preventif dan rehabilitative bagi penderita ADHF.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan ADHF di RSUD
M.YUNUS Kota Bengkulu

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan ADHF di RSUD
M.YUNUS Kota Bengkulu
2. Tujuan khusus
1) Memberikan gambaran pengkajian yang dilakukan dengan pola
nafas tidak efektif, penurunan curah jantung, dan intoleransi
aktivitas pada klien ADHF
2) Memberikan gambaran rumusan masalah keperawatan dengan pola
nafas tidak efektif, penurunan curah jantung, dan intoleransi
aktivitas pada klien ADHF
3) Memberikan gambaran perencanaan masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif, penurunan curah jantung, dan intoleransi
aktivitas pada klien ADHF
4) Memberikan gambaran tindakan keperawatan dengan pola nafas
tidak efektif, penurunan curah jantung, dan intoleransi aktivitas
pada klien ADHF

5
D. Manfaat
1. Bagi mahasiswa
Meningkatkan kemampuan mahasiswa dalam meneraokan asuhan
keperawatan medical bedah pada pasien ADHF
2. Bagi pasien dan keluarga
Diharapkan menjadi informasi tambahan bagi pasien dan keluarga
dalam mengatasi masalah ADHF dengan evidence based terbaru

6
 BAB II
TINJAUAN PUSAKA

A. Konsep Dasar ADHF

1. Pengertian
Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut
yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala-gejala
atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa
disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau
ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan baru
tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari
gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya.
ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme
tubuh (Smeltzer et al., 2010).
ADHF merupakan kependekan dari Akut Decompensated Heart Failure yang
berarti gagal jantung akut. Istilah ini sama dengan gagal jantung
atau ”Dekompensasi Cordis”. Decompensasi cordis secara sederhana berarti
kegagalan jantung untuk memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan
tubuh. Dekompensasi kordis merupakan suatu keadaan dimana terjadi penurunan
kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa
jantung. Dari definisi di atas, diketahui bahwa kondisi cardiac output (CO) yang
tidak cukup terjadi karena kehilangan darah atau beberapa proses yang terkait
dengan kembalinya darah ke jantung. Suatu kondisi bila cadangan jantung normal
(peningkatan frekuensi jantung, dilatasi, hipertrophi, peningkatan isi sekuncup)
untuk berespon terhadap stress tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik tubuh, jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa, dan
akibatnya gagal jantung (Price & Wilson, 2006).
2. Klasifikasi
Gagal jantung diklasifikasikan menurut American College of
Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) terbagi atas atas 4
stadium berdasarkan kondisi predisposisi pasien dan derajat keluhannya yaitu:

7
a. Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa penyakit jantung struktural
atau tanda dan gejala gagal jantung. Pasien dalam stadium ini termasuk mereka
yang mengidap hipertensi, DM, sindroma metabolik, penyakit aterosklerosis
atau obesitas.
b. Stage B : penyakit jantung struktural dengan disfungsi ventrikel kiri yang
asimptomatis. Pasien dalam stadium ini dapat mengalami LV remodeling,
fraksi ejeksi LV rendah, riwayat IMA sebelumnya, atau penyakit katup jantung
asimptomatik.
c. Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung
saat ini atau sebelumnya. Ditandai dengan penyakit jantung struktural,
dyspnea, fatigue, dan penurunan toleransi aktivitas.
d. Stage D : Gagal jantung simptomatis berat atau refrakter. Gejala dapat muncul
saat istirahat meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat
inap.
Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi menjadi 4
kelas berdasarkan tanda dan gejala pasien, respon terapi dan status fungsional
yaitu:
a. Functional Class I (FC I) : asimptomatik tanpa hambatan aktivitas fisik.
b. Functional Class II (FC II) : hambatan aktivitas fisik ringan, pasien merasa
nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau
angina dengan aktivitas biasa.
c. Functional Class III (FC III) : hambatan aktivitas fisik nyata, pasien merasa
nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau
angina dengan aktivitas biasa ringan/
d. Functional Class IV (FC IV) : ketidaknnyamanan saat melakukan aktivitas fisik
apapun, dan timbul gejala sesak pada aktivitas saat istirahat.
3. Etiologi
a. Dekompensasi pada gagal jantung kronik yang sudah ada (kardiomiopati)
b. Sindroma koroner akut
1) Infark miokardial/unstable angina pektoris dengan iskemia yang bertambah
luas dan disfungsi sistemik

8
 2) Komplikasi kronik IMA
3) Infark ventrikel kanan
c. Krisis Hipertensi
d. Aritmia akut (takikardia ventrikuler, fibrilasi ventrikular, fibrilasi atrial,
takikardia supraventrikuler, dan lain-lain)
e. Regurgitasi valvular/endokarditis/ruptur korda tendinae, perburukan regurgitasi
katup yang sudah ada.
f. Stenosis katup aorta berat
g. Tamponade jantung
h. Diseksi aorta
i. Kardiomiopati pasca melahirkan
j. Faktor presipitasi non kardiovaskuler
1) Volume overload
2) Infeksi terutama pneumonia atau septikemia
3) Severe brain insult
4) Pasca operasi besar
5) Penurunan fungsi ginjal
(Sjamsuhidayat, 2014)

4. Patofisiologi
ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung
kronik asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi
pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya. Etiologi
ADHF dapat bersumber dari kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler. Etiologi
ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan kelainan atau
kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemia miokard atau
hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat
menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun
afterload sehingga menurunkan curah jantung. Bila curah jantung menurun, maka
tubuh akan mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi
penurunan curah jantung. Mekanisme ini melibatkan sistem adrenergik, renin

9
angiotensin dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan darah akibat
vasokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air.
Pada individu dengan remodeling pada jantungnya, mekanisme kompensasi
akan menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik dimana
jantungnya telah mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih bisa
dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan metabolisme dalam tubuh. Tetapi
bila telah mencapai ambang batas kompensasi, maka mekanisme ini akan
terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari ventrikel yang
terkena sehingga muncul ADHF. Proses remodeling maupun iskemia miokard
akan menyebabkan kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa
darah. Hal ini akan menimbulkan penurunan stroke volume dan akhirnya terjadi
penurunan curah jantung.
Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikel kiri (apabila terjadi infark di
daerah ventrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal ini
disebabkan karena penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan peningkatan
venous return (aliran balik vena). Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan
darah di paru – paru. Bendungan ini akan menimbulkan transudasi cairan ke
jaringan dan alveolus paru sehingga terjadilah oedema paru. Oedema ini tentunya
akan menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru – paru.
Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara fisiologis tubuh akan
melakukan kompensasi melalui perangsangan sistem adrenergik dan RAA untuk
mempertahankan curah jantung ke arah normal. Sedangkan apabila tubuh tidak
mampu lagi melakukan kompensasi, maka penurunan curah jantung akan memicu
penurunan aliran darah ke jaringan berlanjut. Apabila terjadi penurunan aliran
darah ke ginjal, akan memicu retensi garam dan air oleh sistem renin angiotensin
aldosteron. Retensi ini akan menjadi lebih progresif karena tidak diimbangi
dengan peningkatan tekanan atrium kanan akibat proses dekompensasi, sehingga
terjadi kelebihan volume cairan yang berujung pada oedema perifer (Price &
Wilson, 2006).

10
5. Manifestasi Klinis
Menurut Bulechel (2013) tanda dan gejala ADHF antara lain:
a. Nyeri dada
b. Sesak napas (dyspnea), muncul saat istirahat atau saat beraktivitas (dyspnea on
effort).
c. Orthopnea.
d. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur setengah
duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
e. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari
disertai batuk- batuk.
f. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat
peningkatan tonus simpatik.
g. Batuk- batuk, terjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus
oleh atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa batuk yang basah dan
berbusa, kadang disertai bercak darah.
h. Mudah lelah (fatigue), terjadi akibat curah jantung yang kurang yang
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang
digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan
dan batuk.
i. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat
dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
j. Oedema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara
bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
k. Hepatomegali, terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
l. Ascites, bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh
portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen.
m. Nokturia (rasa ingin kencing di malam hari), terjadi karena perfusi ginjal dan
curah jantung akan membaik saat istirahat.

11
 Menurut The Consensus Guideline in The Management of Acute
Decompensated Heart Failure tahun 2006, manifestasi klinis ADHF antara lain:
a. Volume Overload
1) Dipsnea saat melakukan kegiatan
2) Orthopnea
3) Paroxysmal nocturnal dypsnea (PND)
4) Ronkhi
5) Nyeri dada
6) Cepat kenyang
7) Mual dan muntah
8) Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau splenomegali
9) Distensi vena jugularis
10) Reflex hepatojugular
b. Hipoperfusi
1) Kelelahan
2) Perubahan status mental
3) Penyempitan tekanan nadi
4) Hipotensi
5) Ekstremitas dingin
6) Perburukan fungsi ginjal

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
1) Hematologi: Hb, Ht, Leukosit
2) Elektrolit: K, Na, Cl, Mg
3) Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
4) Gangguan fungsi ginjal dan hati: BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT,
SGPT.
5) Gula darah
6) Kolesterol, trigliserida
7) Analisa Gas Darah

12
b. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya:
1) Penyakit jantung koroner: iskemik, infark
2) Pembesaran jantung (LVH: Left Ventricular Hypertrophy)
3) Aritmia
4) Perikarditis
c. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya:
1) Edema alveolar
2) Edema interstitiels
3) Efusi pleura
4) Pelebaran vena pulmonalis
5) Pembesaran jantung
d. Echocardiogram
Menggambarkan ruang-ruang dan katup jantung.
(Bulechek, 2013)

7. Penatalaksanaan
Menurut Mansjoer (2009) tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal
jantung adalah:
a. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan-bahan
farmakologis.
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik,
diet dan istirahat.
d. Menghilangkan faktor pencetus (anemia, aritmia, atau masalah medis
lainnya).
e. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun
bedah.
Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut:
a. FC I: Non farmakologi.
b. FC II & III: Diuretik, digitalis, ACE inhibitor, vasodilator, kombinasi
diuretik, digitalis.

13
 c. FC IV: Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.
Terapi non farmakologis meliputi:
a. Diet rendah garam (pembatasan natrium).
b. Pembatasan cairan.
c. Mengurangi berat badan.
d. Menghindari alcohol.
e. Manajemen stress.
f. Pengaturan aktivitas fisik
Terapi farmakologis meliputi:
a. Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Misal : digoxin.
b. Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta
mengurangi edema paru. Misal : furosemide (lasix).
c. Vasodilator, untuk mengurangi impedansi (tekanan) terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Misal: natrium nitropusida,
nitrogliserin.
d. Angiotensin Converting Enzyme inhibitor (ACE inhibitor) adalah agen
yang menghambat pembentukan angiotensin II sehingga menurunkan
tekanan darah. Obat ini juga menurunkan beban awal (preload) dan beban
akhir (afterload). Misal: captopril, quinapril, ramipril, enalapril,
fosinopril,dll.
e. Inotropik (Dopamin dan Dobutamin). Dopamin digunakan untuk
meningkatkan tekanan darah , curah jantung dan produksi urine pada syok
kardiogenik. Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung sehingga
meningkatkan kontraktilitas dan juga menyebabkan vasodilatasi sehingga
mengakibatkan penurunan tekanan darah. Dopamin dan dobutamin sering
digunakan bersamaan.

14
 8. Pathway
Menimbulkan faktor ventrikel: - Asupan garam ↑
Faktor predisposisi areri koronenr, hipertensi, - ketidakpatuhan menjalani
dan pencetus kardiomiopati, penyakit pengobatan anti gagal jantung
pembuluh darah, penyakit - IMA
jantung kongenital, aritmia - Hipertensi
- Aritmia akut
- Demam atau infeksi
- Emboli paru
Keadaan yang membatasi - Anemia
pengisian ventrikel: - Tirotoksikosis
stenosis mitral, - Kehamilan
kardiomiopati, penyakit - Endokarditis inefektif
perikardial, infeksi, infark

- Hilangnya Beban Preload>kapasitas Kebutuhan Gangguan aliran

jaringan kontraktil berlebihan ventrikel (diastolic metabolik ↑ venous return
- Miokarditis overload)

Kebutuhan Hambatan
Kotraktilitas sirkulasi tubuh ↑ pengisian ventrikel
Beban sistolik > V dan P akhir
miokard ↓
kemampuan diastolik dalam
ventrikel (sistolic ventrikel ↑
overload) Kerja jantung Output ventrikel
Stroke volume dan maksimal ↓
cardiac output ↓

Kontraktilitas
↓ CO ↓ CO ↓

Hambatan pengosongan Kebutuhan belum terpenuhi

ventrikel

CO ↓
Beban Jantung ↑

Penurunan curah
jantung
Gagal jantung

Gagal pompa ventrikel kiri Backward failure Gagal pompa ventrikel kanan

Forward failure Renal flow ↓ ↑ LVED Tekanan

diastole ↑

Suplai darah Suplai O2 ke ↑ RAA Tekanan vena

jaringan ↓ otak ↓ pulmonal ↑ Bendungan atrium kanan

Aldosteron ↑
Metabolisme Sinkop Tekanan Bendungan vena sistemik,
anaerob kapiler paru ↑ penimbunan asam laktat
15
ADH ↑

↓ ATP ↓ perfusi Edema Beban vent Lien Hepar

jaringan Retensi Na + paru kanan ↑
 Terdapat Hipertropi
Risiko tinggi kelebihan jarak (cairan vent kanan
Intoleransi aktivitas Mendesak
volume cairan ↑) antara diafragma
alveolus-
kapiler Penyempitan
Kelemahan fisik vent kanan
Sesak napas

Ketidakmampuan Gangguan
pertukaran gas Ketidakefektifan pola
menjalankan
napas
ibadah

Disstress
spiriual

Kondisi dan
prognosis penyakit

Ansietas Kurang Pengetahuan

Peningkatan asam Nyeri di area dada Nyeri akut

laktat

16
 BAB III
LAPORAN KASUS
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2023 Tanggal Masuk : 21 Oktober 2023

Ruang Kelas : ICCU Nomor Register : 867794
Diagnose Medis : ADHF (Acute Decompensated Heart Failure) pada CHF

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia/Tanggal lahir : 39 tahun (17 Juni 1984)
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Serawai
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Serawai
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bumi Ayu, Selebar, Kota Bengkulu

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Sabtu / 21 Oktober 2023/ 19.20 WIB
1. Keluhan utama MRS : Pasien MRS melalui IGD dengan keluhan sesak sejak ± 3
minggu yang lalu dan memberat kurang lebih 1 hari terakhir SMRS. Keluhan penyerta:
merasa mual, muntah ± 3 kali/ hari sejak 1 minggu SMRS, pusing, nyeri pada perut, perut
membesar (acites), dan kedua kaki bengkak.

2. Kronologis keluhan utama

 Faktor pencetus keluhan
 Timbulnya keluhan
 Lamanya keluhan
 Upaya mengatasi
: Saat beraktivitas merasa sesak nafas
: ± 3 minggu terakhir, memberat sejak 1 hari SMRS
: ± 3 minggu terakhir
: Berobat ke Dokter dan mendapatkan obat-obatan
namun pasien tidak terarur minum obatnya.

3. Penanganan yang telah dilakukan

 Penanganan yang telah dilakukan di IGD:
Memonitor TTV; TD 132/87 mmHg, RR 32 x/m, N 71x/m, spO 2 93%, T 36,60C.
Terpasang okigen nasal kanul 4 lpm. Dilakukan pemeriksaan laboratorium
(hematologi, kimia darah, fungsi ginjal, elektrolit) dan EKG. Terpasang BD
conecta.Terapi farmakologis yang telah diberikan; furosemide 2 amp exstra  3x1

17
 amp (IV), omeprazole 1x1 (IV), ISDN 3x5 mg (PO), miniapsi 1x80 mg (PO), ramipil
1x2,5 mg (PO), Digoxin 1x1 (PO), Spironolacton 3x 25 mg (PO)
 Penganan yang dilakukan diruangan rawat inap;
Memonitor TTV; TD 106/80 mmHg, RR 26 x/m, N 70x/m, spO 2 98%, T 36,20C,
terpasang okigen nasal kanul 3 lpm. Terapi farmakologis yang telah diberikan;
furosemide 2 amp exstra  3x1 amp (IV), omeprazole 1x1 (IV), ISDN 3x5 mg (PO),
miniapsi 1x80 mg (PO), ramipil 1x2,5 mg (PO), Digoxin 1x1 (PO), Spironolacton 3x 25
mg (PO)

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : Senin / 23 Oktober 2023
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji:
Pasien mengeluh sesak saat menarik nafas. Pasien mengatakan nyeri dada, pusing
merasa lelah, lesu, tidak nafsu makan, serta nyeri pada kedua kaki
2. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)
Tekanan Darah : 106/78 mmHg Frekuensi Nafas: 26 x/ menit
Frek. Nadi : 80x/ menit Temperatur : 36,30C

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat dirawat, Penyakit
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi
Tempat & Waktu
4. Riwayat Merokok (jenis & lama)
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama)
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama)
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala)
: Riwayat pembengkakan jantung sudah 8 bulan
: Ya, Pembengkakakn jantung
: RSMY Bengkulu, 8bulan yang lalu
: Belum pernah menjalani tindakan operasi
:-
: Ya merokok
: Tidak mengkonsumsi narkoba
: Tidak mengkonsumsi alkohol
: Tidak memiliki riwayat alergi

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA(Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak ada
2. Genogram

18
 Keterangan

: Laki-Laki : Garis Perkawinan : :Pasien Tn H

: Perempuan : Garis Serumah

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak sulit Susah
 Apakah ada nyeri dada Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
 Apakah ada kesulitan bernafas
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Composmentis Composmentis
 Apakah ada perasaan berdebar-debar? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada perasaan lelah berat? Tidak ada Ada
 Apakah ada perasaan sesak Tidak ada Ada
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat Tidak ada Ada
(orthopnea)?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada batuk berbusa?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada perasaan paresthesia?
Tidak ada Ada
 Apakah nyeri pada ekstremitas?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada edema?Jelaskan
3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3 kali/ hari 3 kali/ hari
 Jenis makanan (diit) Nasi biasa Nasi lunak
 Nafsu makan baik/tidak Baik Tidak nafsu makan,
Alasan…….. merasa mual
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi habis
 Makan yang tidak disukai Tidak ada ½ porsi habis
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

19
  Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi Tidak ada Tidak ada

b. Minum
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman ± 8 kali/ hari ± 6 kali/ har
 Jumlah minum/hari Kopi, teh, air putih air putih
 Kemampuan menelan ± 2000 ml/ hari 1000 ml/ hari
Mampu mampu
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
Tidak ada Tidak ada
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. Eliminasi B.A.K
 Frekuensi BAK/hari ± 5 kali/hari ± 7 kali/hari
 Warna urine Kuning cerah Kuning cerah
 Jumlah Urine ± 1000 cc/ hari ± 1200 cc/ hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
± 1 kali/hari Belum BAB
 Frekuensi BAB
Coklat Tidak dapat dikaji
 Warna Feces Khas Belum BAB
 Bau Feces Berbentuk seperti Belum BAB
 Konsistensi Feces sosis Resiko Konstipasi
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) ± 2 jam/ hari ± 1 jam/ hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) ± 7 jam/ hari ± 4 jam/ hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Ya, merasa segar Kurang merasa
segar
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Ya sulit tidur,
merasa sesak.
Tidak ada Sering terbangun
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak ada Tidur kurang
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Terpenuhi secara adaMandi dan sikat
mandiri gigi ditempat tidur
dibantu keluarga

20
  Kemampuan berjalan Mampu secara Tidak mampu
mandiri berjalan secara
mandiri, dibantu
 Kemandirian Pemenuhan makan Mampu secara Mampu secara
mandiri mandiri
 Kemandirian pemenuhan eliminasi Mampu secara Tidak mampu
mandiri berjalan secara
mandiri, dibantu
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas Tidak ada Merasa lelah dan
lemas setelah
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan beraktivitas
mobilisasi Tidak ada Melakukan ativitas
merasa lemah
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN
 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Saat beraktifitas
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Nyeri tumpul
Tidak ada Dada
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri
Tidak ada Skala nyeri 4
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
Tidak ada ±5 menit
 (T) Berapa lama waktu (durasi) Iya
Tidak ada
 Apakah ada perasaan tidak nyaman? Iya
Tidak ada
 Apakah ada perasaan sulit tidur? Iya
Tidak ada
 Apakah ada perasaan sulit rileks? Iya,merasakan
Tidak ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? muntah? mual
Tidak ada
 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, Tidak ada Iya,meringis gelisah
keringat banyak?
 Apakah ada demam/ menggigil/ berkeringat? Tidak ada Tidak ada demam
 Perasaan mual hebat? Merasa asam dimulut? Tidak ada Iya merasa mual
Berasa ingin muntah? Sensasi panas/ dingin?
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi ± 2 x/ hari ± 1 x/ hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi dan sore Sore
 Frekuensi oral hygiene ± 2 x/ hari ± 1 x/ hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Menggunakan Menggunakan
pasta gigi pasta gigi
Pagi dan sore Pagi hari
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
± 2 hari sekali Belum ada cuci
 Frekuensi cuci rambut
rambut
Pagi hari Belum ada cuci
 Waktu cuci rambut
Mengguankan rambut
 Kebiasaan cuci rambut
shampo
1 kali/ minggu Belum ada potong
 Frekuensi potong kuku Tidak ada kuku

21
  Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Tidak ada Tidak mampu
melakukan
kebutuhan personal
hygine secara
mandiri
 Frekuensi ganji baju ± 2 x/ hari 1 kali/ hari
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang Rapih dan bersih Sedikit kotor dan
digunakan kusut
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada masalah Tidak mampu
berhias secara
mandiri
G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 160 cm
IMT: 25 (normal)

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata
b. Kelopak mata
c. Pergerakan bola mata
d. Konjungtiva
e. Kornea
f. Sclera
g. Pupil
h. Otot-otot mata
i. Fungsi penglihatan
j. Tanda-tanda radang
k. Pemakaian kaca mata
l. Pemakaian lensa kontak
m. Reaksi terhadap cahaya
: Simetris kiri dan kanan
: Tidak ada lesi, Tidak ada edema
: Mengikuti perintah
: Ananemis
: Anikterik
: Putih bersih
: Isokor, berespon mengecil saat diberi cahaya
: Baik, Tidak ada ketegangan otot mata
: Baik, Tidak ada masalah
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Bereaksi terhadap cahaya

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga
b. Kondisi telinga tengah
c. Cairan dari telinga
d. Perasaan penuh di telinga
e. Tinnitus
f. Fungsi pendengaran
g. Gangguan keseimbangan
h. Pemakaian alat bantu
: Simetris kiri dan kanan
: Lembab, sedikit kotor, membtran timpani utuh
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik, mampu mendengar dengan baik
: Tidak ada masalah gangguan keseimbangan
: Tidak menggunakan alat bantu

22
4. System pernafasan
a. Jalan nafas : Paten, tidak ada hambatan upaya nafas
b. Pernafasan : cuping hidung
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada retraksi dinding dada
e. Frekuensi : 26x/ menit
f. Irama : dipsnea (tampak sesak)
g. Jenis pernafasan : Diagfragma
h. Kedalaman : sedang
i. Batuk : Tidak ada
j. Sputum : Tidak ada
k. Batuk darah : Tidak ada
l. Suara nafas : Vasikuler
m. Mengi : Tidak ada
n. Wheezing : Tidak ada

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : 80x / menit Irama : Reguler Kekuatan : Kuat
- Tekanan darah : 106/78 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak ada Kiri : Tidak ada
- Temperature kulit : Hangat
- Warna kulit : Sawo matang
- Edema : Edema pada ektremitas bawah
- Kapilarry Refill : < 2 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : Kuat
- Bunyi jantung : Reguler
- Irama : Teratur
- Sakit dada : Ada nyeri pada dada

6. System hematologi
- Pucat : Tidak ada
- Perdarahan : Tidak ada

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Iya nyeri dikepala hilang timbul
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Glasgow coma scale : 15 (E4 M6 V5)
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Tidak ada
- Gangguan system persyarafan : Tidak ada permasalahan
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis :

23
 - Ekstremitas kanan dan kiri atas : reflek trisep (+),
reflek bisep (+)
- Ekstremitas kiri bawah: reflek baby ski (+), reflek
patela (+)
- Ekstremitas kanan bawah: reflek baby ski (+),
reflek patela (+)
- Pemeriksaan Nervus I – XII : Tidak adamasalh pada nervus I-XII

8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Gigi : Terdapat gigi berlubang, caries
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
3) Stomatitis : Tidak ada
4) Lidah kotor : iya,tampak kotor
5) Silica : Tidak ada
b. Muntah : Tidak ada muntah
c. Nyeri daerah perut : Tidak ada nyeri perut
d. Bising usus : 18x/ menit
e. Konsistensi feces : Belum BAB
f. Konstipasi : Risiko konstipasi
g. Hepar : Tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak pembesaran kelenjar tiroid
Nafas berbau keton : Tidak ada
Luka ganggren : Tidak ada

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih
B.A.K
Warna
Distensi/ ketegangan kandung kemih
Keluhan sakit pinggang
: Sering BAK ± 8 kali/ hari
: Lancar, tidak ada masalah
: Kuning sedikit pekat
: Tidak ada
: Tidak ada

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : BAB ≤ 2 detik
Warna kulit : Sawo matang
Keadaan kulit
- Luka, lokasi : Tidak ada
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : Tidaka ada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada

24
 - Dekobitus, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada kelinan kulit
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Tidak ada edema
Keadaan rambut : Baik
Tekstur : Sedikit kasar
Kebersihan : Bersih

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada masalah
Fraktur : Tidak ada fraktur
Keadaan tonus otot : Normotonus
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

D S

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien: Suami pasien
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : Berkomunikasi dengan baik, komunikasi kasih 2 arah
 Pembuatan keputusan : Pasien (Kepala Keluarga)
Kegiatan kemasyarakatan: Mengikuti kegiatan warga
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Jauh dari anak-anak
d. Mekanisme koping terhadap stress : Dukungan istri
e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Anak-anak
 Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat pulih
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : pergerakan terhambat
f. System nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat

25
I. DATA PENUNJANG
Jenis pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2023
JENIS HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hematologi
Hematokrit 49 37-47 Vol %
Hemoglobin 17,7 13.0-18.0 g/ dL
Leukosit 6000 4000-10000 /ul
Trombosit 202000 150000- /ul
Kimia Darah 450000
Diabetes
Glukosa darah 113 mg/dL
sewaktu < 160
Fungsi Ginjal 45 mg/dL
Ureum 1,3 20-40 mg/dL
Creatinin 0,5-1,2
Elektrolit 136 mmol/L
Natrium 4,8 135-145 mmol/L
Kalium 98 3,4-5,3 mmol/L
Clorida 50-200

Jenis Pemeriksaan: EKG

Tanggal pemeriksaan: 20 Oktober 2023

26
Jenis Pemeriksaan: ECHO CARDIOGRAPHY
Tanggal pemeriksaan: 10 Juli 2023

27
28
J. PENATALAKSANAAN
Program terapi
No. NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA MANFAAT OBAT
PEMEBRIAN
1 Lansoprazol 30 mg 1x1 Intravena (IV) Menurunkan produksi
e asam lambung dan
meredakan gejala akibat
peningkatan asam
lambung
2 Lasix 10 1x1 Intravena (IV) Terapi tambahan untuk
mg/ml edema serebral atau
paru saat diuresis,
mengobati hipertensi
3 ISDN 5 gram 3x1 Oral Mencegah dan
meredakn agina pektoris
(nyeri dada) akibat
jantung koroner
4 Miniaspi 80gram 1x1 Oral Mencegah pembekuan
darah selama pemulihab
pasca serangan jantung
5 Ramipil 25 gram 1x1 Oral Anti hipertensi,
mengobati hipertensi,
neropati, diabetik dan
beberapa gagal jantung
kronik
7 Digoxin 0,25mg 1x1 Oral Mengobati penyakit
jantung, seperti aritmia,
gagal jantung. Membuat
irama jantung kembali
normal dan memperbuat
jantung dalam
memompa darah ke
seluruh tubuh
8 Cartil 30 gram 1x1 Oral Perawatan hipertensi,
sakit kepala, gangguan
irama jantung

29
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn H UMUR : 43 tahun
RUANGAN : ICCU NO.REG : 862794

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif:
- Pasien MRS melalui IGD dengan keluhan sesak
nafas
- Saat ini Pasien mengeluh sesak saat menarik
nafas dan nyeri pada dada
- Pasien mengatakan ada kesulitan bernafas
- Pasien mengatakan kemampuan bernafas susah
- Pasien mengeluh sesak setelah beraktivitas
Hamabatn upaya
Pola nafas tidak efektif
nafas
Data Objektif (D.0005)
- Irama nafas dyspnea
- Tampak sesak
- Pernafasan cuping hidung
- TTV; TD: 106/78 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 26x/menit, T: 36,30C, Spo2: 93%
- Pernafasan takipnea (>24x/menit)
- Tampak lemah
2 Data Subjektif: Perubahan after Penurunan curah
- Pasien mengatakan merasa lelah berat load jantung (D.0008)
- Pasien mengatan merasa sesak
- Pasien mengeluh sesak saat istirahat
- Pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki

Data Objektif
- TD: 106/78 mmHg
- N: 80x/menit
- Nyeri dada
- Hasil EKG: Atrial Tachycardia
- Hasil ECHO CARDIORAFHY (10-7-23)

30
  Dimensi jantung dilatasi di LV dan LA
 Fungsi sistolik LV menurun EF 34%
 Katub MR Mild, TR Mild
 LVH (-)
 Global Hipokinetik
3 Data Subjektif:
- Saat ini Pasien mengeluh lemas, tidak nafsu
makan
- Pasien mengatakan kurang nafsu makan; karena
mual
- Pasien mengatakan porsi makan yang dihabisakan
hanya ½ porsi
- Pasien mengeluh lelah dan lesu Ketidakmampuan Resiko defisit nutrisi
- Pasien mengatakan ada gangguan pemenuhan mencerna makanan (D.0032)
kebutuhan nutrisi
- Pasien mengeluh mual
Data Objektif
- Berat badan: 65 kg
- Tinggi badan: 160 cm
- IMT: 24 (normal)
- Tampak lemah
4 Data Subjektif
- Pasien mengatakan belum BAB sejak dirawat
- Pasien mengeluh lelah dan lesu Perubahan Resiko konstipasi
Data Objektif lingkungan (D.0052)
- Bising usus 10x/menit
- Lemah
5 Data Subjektif Hambatan Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan sulit untuk tidur lingkungan (D.0005)
- Pasien mengatakan merasa sesak saat menarik
bernafas
- Pasien mengatakan sering terbangun
- Pasien mengatakan merasa kurang segar saat

31
 bangun tidur
Data Objektif
- Tidur siang ±1 jam /hari
- Tidur malam ±4 jam/ hari
- Lemah
6 Data Subjektif
- Pasien mengatakan merasa lelah dan lemas
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua kaki
- Pasien mengatakan merasa lemah otot
- Pasien mengatakan pergerakan terbatas
- Pasien mengatakan pemenuhan personal hygine
dibantu
- Pasien mengatakan sesak setelah beraktivitas dan
Intoleransi aktivitas
mobilisasi terbatas Kelemahan
(D.0056)

Data Objektif
- Dyspnea
- Edema pada ekstremitas bawah
- TD: 106/78 mmHg
- Spo2 93%
- RR: 26 x/menit
- Tampak lemas
7 Data Subjektif Agen pencedera Nyeri Akut (D.0077)
- Pasien mengatakan merasa nyeri dada saat fisiologis
beraktivitas
- P : Saat beraktivitas
- Q: Nyeri tumpul
- R: skala nyeri 4
- T: ± 5 menit

Data Objektif
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak meringis saat merasakan nyeri

32
 - Tidur siang ±1 jam /hari
- Tidur malam ±4 jam/ hari
- Sulit tidur dan sering terbangun
8 Data Subjektif:
- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
- Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
- Pasien mengatakan merasa sulit rileks
- Pasien mengatakan merasa mual Gangguan rasa
Gejala penyakit
Data Objektif: nyaman (D.0074)
- Pasien tampak meringis saat merasakan nyeri
- Pasien tampak mual
- BAK ± 7 kali/ hari
- Belum BAB selama MRS
9 Data Subjektif:
- Pasien mengatakan selama dirawat frekuensi
mandi ±1x/ hari
- Pasien mengatakan mandi hanya di lap
- Pasien mengatakan waktu mandi di sore hari Kelemahan Defisit perawatan diri
- Pasien mengatakan frekuensi oral hygiene ±1x/ (D.0109)
hari
- Pasien mengatakan waktu oral hygiene di pagi hari
- Pasien mengatakan selama dirawat belum ada
mencuci rambut
- Pasien mengatakan selama dirawat belum ada
potong kuku
- Pasien menegeluh tidak mampu melakukan
kebutuhan personal hygine secara mandiri
- Pasien mengatakan mengganti baju 1 kali/hari
- Pasien mengatakan tidak mampu berhias secara
mandiri
Data Objektif:
- Kelemahan dalam melakuakn pergerakan tampak
sesak

33
 MASALAH KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H UMUR : 39 tahun

RUANGAN : ICCU NO.REG : 862794

NO TANGGAL MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1 Pola nafas tidak efektik b.d Hambatan upaya nafas (D.0005) 23 Oktober 2023

2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan 23 Oktober 2023

kontraktilitas (D.0008)

3 Resiko defisit nutrisi d.d Ketidakmampuan mencerna makanan 23 Oktober 2023

(D.0032)

4 Resiko konstipasi d.d Perubahan lingkungan (D.0052) 23 Oktober 2023

5 Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan (D.0005) 23 Oktober 2023

6 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan (D.0056) 23 Oktober 2023

7 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis (D.0077) 23 Oktober 2023

8 Gangguan rasa nyaman b.d Gejala penyakit (D.0074) 23 Oktober 2023

9 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan (D.0109) 23 Oktober 2023

34

NAMA PASIEN : Tn. H
RUANGAN : ICCU
Diagnosa
No
Keperawatan (SDKI)
1. Pola nafas tidak efektik b.d
Hambatan upaya nafas (D.0005)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: Dypsnea
Objektif:
- Penggunaan otot bantu
pernafasan
- Fase ekspirasi memanjang
- Pol anafas abnormal
(takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
Gejala dan tanda minor
Subjektif: Otopnea
Objektif:
- Pernafsan pursed lip
- Pernfasan cuping hidung
- Diameter thorak anterior-
posterior meningkat\
- Ventilasi semenit menurun
- Kapasitas vital menurun
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi Keperawatan
Tujuan/ Kriteria Hasil (SLKI)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan pasien
SLKI : Pola Nafas
Ekspetasi : cukup membaik
Dengan Kriteria Hasil :
- Dispnea menurun
- Penggunaan otot bantu
menurun
- Frekuensi nafas membaik
UMUR : 39 tahun
NO.REG : 862794
Rencana Tindakan (SIKI)
Manajemen jalan nafas (I.01011)
Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis,
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
 Pokisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperosigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
35
Rasional
Observasi
 Mendeteksi tanda-tanda bahaya
 Mendeteksi krepitasi dan laporkan ketidaknormalan
 Mendeteksi pengeluaran sputum
Terapeutik
 Pasien dapat bernapas dengan mudah
 Meningkatkan ekspansi dada, aerasi segmen paru,
dan mobilisasi serta ekspektorasi sekresi untuk
mempertahankan jalan nafas tetap bersih.
 Cairan, terutama cairan hangat, membantu mobilisasi
dan ekspektorasi sekresi
 Fisioterapi dada merupakan strategi untuk
mengeluarkan secre
 Membersihkan jalan nafas secara mekanis pada klien
yang tidak mampu melakukannya karena batuk tidak
efektif atau penurunan tingkat kesadaran
 untuk membantu menurunkan distres pernafasan
yang disebabkan oleh hipoksemia
 Mempertahankan lebih dari 90 % saturasi O2
Edukasi
- Tekanan ekspirasi menurun
- Tekanan inpirasi menurun
- Ekskursi dada berubah
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jik
tidak kontra indikasi
 Anjarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
36
 Membantu membantu mengencerkan secret dan
mengefektifkan pembersihan jalan nafas
 Membatu pengeluaran sputum
Kolaborasi
 Agar langsung menuju area broncus yang mengalami
spasme sehingga lebih cepat berdilatasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. H UMUR : 39 tahun
RUANGAN : ICCU NO.REG : 862794

Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan/ Kriteria Hasil Rasional
Keperawatan (SDKI) Rencana Tindakan (SIKI)
(SLKI)
2. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan jantung (I.02075) Observasi
dengan perubahan kontraktilitas (D.0008) selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: Observasi
 Pantau gejala atau tanda penurunan curah jantung
Tanda Gejala Mayor Curah jantung cukup meningkat (L.02008)  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis.
Subjektif : Dengan Kriteria hasil: Dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea, proxysmal nocturnal
atau dipnea, kelelahan, edema, peningkatan CVP
1. Perubahan irama jantung : Palpitasi - Lelah menurun dypsnea, peningkatan CVP)  Mendeteksi krepitasi dan laporkan ketidaknormalan
- Dispnea cukup menurun  Identifikasi tanda/gejala skunder penurunan curah jantung (mis.
2. Perubahan preload: Lelah  Mendeteksi pengeluaran sputum
- Tekanan darah cukup membaik Peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,
3. Perubahan afterload: Dispnea Terapeutik
palpitasi, ronkhi basah, oligurua, batuk, sianosis)
4. Perubahan kontraktilitas :  Monitor tekanan darah  Pasien dapat bernapas dengan mudah
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND);  Monitor intake dan output cairan  Meningkatkan ekspansi dada, aerasi segmen paru,
- Ortopnea  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan mobilisasi serta ekspektorasi sekresi untuk
- Batuk  Monitor saturasi oksigen
mempertahankan jalan nafas tetap bersih.
Objektif:  Monitor EKG 12 sedapan h. Monitor aritmia (kelainan irama dan
1. Perubahan irama jantung: frekuensi)
 Cairan, terutama cairan hangat, membantu
- Bradikardial / Takikardia  Monitor nilai laboraturium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, mobilisasi dan ekspektorasi sekresi
- Gambaran EKG aritmia atau gangguan BNP, Ntpro-BNP)  Fisioterapi dada merupakan strategi untuk
konduksi.  Monitor fungsi alat jantung
mengeluarkan secre
2. Perubahan preload :  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
- Edema,  Membersihkan jalan nafas secara mekanis pada
aktivitas
- Distensi vena jugularis,  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah klien yang tidak mampu melakukannya karena
- Central venous pressure (CVP) pemberian obat batuk tidak efektif atau penurunan tingkat
meningkat/menurun, Terapeutik
kesadaran
- Hepatomegali.  Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah
 untuk membantu menurunkan distres pernafasan

37
3. Perubahan afterload.
- Tekanan darah meningkat/ menurun
- Nadi perifer teraba lemah
- Capillary refill time > 3 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan / atau sianosis.
4. Perubahan kontraktilitas
- Terdengar suara jantung S3 dan /atau
S4
- Ejection fraction (EF) menurun.
atau posisi nyaman
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi setres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
yang disebabkan oleh hipoksemia
 Mempertahankan lebih dari 90 % saturasi O2
Edukasi
 Membantu membantu mengencerkan secret dan
mengefektifkan pembersihan jalan nafas
 Membatu pengeluaran sputum
Kolaborasi
 Agar langsung menuju area broncus yang
mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi

38
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. H UMUR : 39 tahun
RUANGAN : ICCU NO.REG : 862794

Diagnosa Intervensi Keperawatan

No Rasional
Keperawatan (SDKI) Tujuan/ Kriteria Hasil (SLKI) Rencana Tindakan (SIKI)
3. Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Energi
kelemahan (D.0056) keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
diharapkan pasien mampu  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang  Mengetahui funsi tubuh mana yang terganggu
menunjukan mengakibatkan kelelahan  Mencegah pemberian aktivitas yang berlebihan
SLKI : Toleransi aktifitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional  Mencukupi kebutuhan tidur dan mencegah
Ekspetasi : cukup meningkat  Monitor pola dan jam tidur kelelahan
Kriteria Hasil : Terapeutik :
 Saturasi oksigen meningkat  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah  Meningkatkan kenyamanan
 Keluhan lelah menurun stimulus  Mencegah kekakuan otot
 Dispnea saat aktifitas  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif  Memberikan ketenangan dan kenyamanan
menurun  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan  Melatih pergerakan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
Edukasi :  Mencegah keletihan yang berlebih
 Anjurkan tirah baring  Mencegah cedera otot
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap  Memberikan kenyamanan
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan

39
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Pola nafas tidak efektik b.d Hambatan upaya nafas (D.0005)
HARI/TANGGAL : Senin/ 23-10-2023

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul:08.00 WIB Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
S: 1. Memonitor pola nafas 1. Pola nafas S:
- Pasien MRS melalui IGD dengan keluhan  Menghitung frekuensi dan usaha nafas  RR 23x/menit, masih tampak - Pasien mengatakan sesak
sesak nafas  Menanyakan pada pasien apa ada kesulitan untuk bernafas saat menarik nafas
- Saat ini Pasien mengeluh sesak saat keluhan sesak nafas? normal disertai nyeri dada masih
menarik nafas dan nyeri pada dada  Menanyakan pada pasien apa saat  Dyspnea dan terasa nyeri terasa
- Pasien mengatakan ada kesulitan aktivitas/ melakukan pergerakan pada dada - Pasien merasa
bernafas merasa sesak?  Pasien tampak sesak saat kemampuan bernafas
- Pasien mengatakan kemampuan bernafas 2. Posisikan semi fowler atau fowler berubah posisi, sesak dan susah
susah  Memposisikan pasien dengan posisi nyeri dada berkurang saat - Pasien mengatkan saat
- Pasien mengeluh sesak setelah fowler dan menanyakan apa merasa istirahat istirahat nyeri dan sesak
beraktivitas nyaman? 2. Posisikan fowler berangsur berkurang

3. Berikan oksigen  Pasien tampak lebih nyaman O:

O:  Oksigen nasal kanul diberikan 2 lpm dengan posisi fowlwr dan - Dispnea sedang
- Irama nafas dyspnea sesak mulai berkurang - Penggunaan otot bantu
- Tampak sesak 3. Terpasang oksigen nasal kanul sedang

40
 - Pernafasan cuping hidung 4. Monitor saturasi oksigen diberikan 2 lpm - Frekuensi nafas sedang
- TTV; TD: 106/80 mmHg, N: 70x/menit, 4. Saturasi oksigen 97%
RR: 26x/menit, T: 36,30C, Spo2: 93% A: Pola nafas sedang
- Pernafasan takipnea (>24x/menit)
- Tampak lemah
P: Intervensi keperawatan
A: Pola nafas tidak efektik manajemen pola nafas
dilanjutkan
P: Manajaemen pola nafas

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Pola nafas tidak efektik b.d Hambatan upaya nafas (D.0005)
HARI/TANGGAL : Selasa/ 24-10-2023

41
 PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul:08.00 WIB Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
S: 1. Monitor saturasi oksigen 1. Spo2 98% tanpa mengguanakn S:
- Pasien mengatakan sesak saat menarik  Mengukur satuarsi oksigen dengan bantuan oksigen tamabhan - Pasien mengatakan
nafas disertai nyeri dada masih terasa oximeter 2. Pola nafas sesak saat menarik nafas
- Pasien merasa kemmpuan bernafas  RR 21x/menit, kesulitan disertai nyeri dada mulai
susah 2. Memonitor pola nafas untuk bernafas normal mulai berkurang
- Pasien mengatkan saat istirahat nyeri  Menghitung frekuensi, kedalaman membaik - Pasien merasa
dan sesak berangsur berkurang nafas dan usaha nafas  Dyspnea dan terasa nyeri kemampuan bernafas
O:  Menanyakan pada pasien apa ada pada dada mualai membaik
- Irama nafas dyspnea keluhan sesak nafas?  Pasien masih tampak sesak - Pasien mengatkan saat
- Tampak sesak  Menanyakan pada pasien apa saat terkdang namun hanya ± 1 istirahat nyeri dan sesak
- Pernafasan cuping hidung aktivitas/ melakukan pergerakan menit dan akan berkurang berangsur berkurang
- TTV; TD: 130/95 mmHg, N: 90x/menit, merasa sesak? dengan istirahat O:
RR: 23x/menit, T: 36,30C, Spo2: 97% 3. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Posisikan fowler - Dispnea cukup menurun
- Pernafasan takipnea (>24x/menit)  Memposisikan pasien dengan posisi  Pasien tampak lebih - Penggunaan otot bantu
- Tampak lemah fowler dan menanyakan apa merasa nyaman dengan posisi cukup menurun

nyaman? fowler dan sesak mulai - Frekuensi nafas cukup

A: Pola nafas tidak efektik 4. Mengajarkan pasien teknik tarik nafas berkurang menurun

dalam 4. Pasien mampu melakukan

sesaui intrukssi dan pasien

42
P: Manajaemen jalan nafas
 Dilakukan selama 10 kali mengatakan lebih rileks dan A: Pola nafas cukup menurun
sesak mulai berkurang
P: Intervensi keperawatan
manajemen jalan nafas
dihentikan, pasien pulang

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (D.0008)
HARI/TANGGAL : Senin/ 23-10-2023

43
 PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI
(S-O-A-P)
Pukul:08.00 WIB
S:
- Pasien mengatakan merasa lelah berat
- Pasien mengatan merasa sesak
- Pasien mengeluh sesak saat istirahat
- Pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki
O:
- TD: 106/78 mmHg
- N: 80x/menit
- Nyeri dada
- Hasil EKG: Atrial Tachycardia
- Hasil ECHO CARDIORAFHY (10-7-23)
 Dimensi jantung dilatasi di LV dan LA
 Fungsi sistolik LV menurun EF 34%
 Katub MR Mild, TR Mild
 LVH (-)
- Global Hipokinetik
EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P)
Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 1. Pasien mengalami dyspnea, S:
penurunan curah jantung merasa lelah, sebelum masuk - Pasien mengatakan
 Menanyakan dan mengidentifikasi rumah sakit mengalamai edema sesak saat menarik nafas
pada kedua kaki
keluhan dipsnea, kelelahan, edema disertai nyeri dada masih
2. Pasien tidak terdapat tanda dan
2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder terasa
gejala sekunder penurunan curah
penurunan curah jantung - Pasien mengatakan
jantung
 Menanyakan dan mengidentifikasi masih mersa lemah dan
3. Saturasi oksigen 98% dan
peningkatan berat badan, lelah
terpasang oksigen nasal kanul 2
hepatomegali, distensi vena jugularis, lpm - Pasien mengatkan nyeri
palpitasi, oligurua, batuk, sianosis 4. Posisikan fowler pada kedua kaki masih
3. Monitor saturasi oksigen dan berikan 5. Pasien tampak lebih nyaman O:
oksigen dengan posisi fowlwr dan sesak - Lelah sedang
 Mengkuur Sop2 dengan oxsimeter mulai berkurang - Dispnea sedang
6. Tekanan darah 118/80 mmHg - Tekanan darah sedang
dan Oksigen nasal kanul diberikan 2
7. Intake dan output cairan
lpm A: Penurunan curah jantung
Intake cairan (dalam 6 jam)
4. Memonitor tekanan darah sedang
Minum : 300 cc
 Mengukur tekanan darah pasien Injeksi obat : 6 cc

44

A: Penurunan curah jantung
P: Perawatan jantung
Obat oral : 5 cc P: Intervensi keperawatan
Makan : 200 cc
5. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler perawatan jantung dilanjutkan
AM : 54 cc (5 cc/65 kg/6 jam)
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
Total Intake : 565 cc
Output cairan
6. Monitor intake dan output cairan Urin : 250 cc
 Menanyakan dan mengidentifikasi IWL : 162,5 cc(15cc/ 65 kg/ 6
jam)
intake dan output cairan
Total Output :412,5 cc
Balance cairan: 565 cc – 412,5 cc = +
152,5cc

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (D.0008)
HARI/TANGGAL : Selasa/ 24-10-2023

45
 PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul:08.00 WIB Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
S: 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 1. Pasien mengalami dyspnea, S:
 Pasien mengatakan sesak saat menarik penurunan curah jantung merasa lelah, sebelum masuk - Pasien mengatakan
nafas disertai nyeri dada masih terasa  Menanyakan dan mengidentifikasi rumah sakit mengalamai edema sesak saat menarik nafas
pada kedua kaki
 Pasien mengatakan masih mersa lemah keluhan dipsnea, kelelahan, edema disertai nyeri dada masih
2. Saturasi oksigen 98%
dan lelah 2. Monitor saturasi oksigen dan berikan terasa
3. Tekanan darah 122/80 mmHg
 Pasien mengatkan nyeri pada kedua kaki oksigen - Pasien mengatakan
4. Posisikan fowler; pasien tampak
masih  Mengkuur Sop2 dengan oxsimeter masih mersa lemah dan
lebih nyaman dengan posisi fowlwr
O: dan Oksigen nasal kanul diberikan 2 lelah
dan sesak mulai berkurang
- TD: 135/95 mmHg lpm 5. Intake dan output cairan - Pasien mengatkan nyeri
- N: 90x/menit 3. Memonitor tekanan darah Intake cairan (dalam 6 jam) pada kedua kaki masih
- Nyeri dada  Mengukur tekanan darah pasien Minum : 250 cc O:
- Dyspnea Injeksi obat : 6 cc - Lelah cukup menurun
Obat oral : 5 cc
- Hasil EKG: Atrial Tachycardia 4. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler - Dispnea cukup menurun
Makan : 200 cc
- Hasil ECHO CARDIORAFHY (10-7-23) dengan kaki kebawah atau posisi nyaman AM : 54 cc (5 cc/65 kg/6 jam)
- Tekanan darah cukup
 Dimensi jantung dilatasi di LV dan LA Total Intake : 315 cc menurun
 Fungsi sistolik LV menurun EF 34% 5. Monitor intake dan output cairan Output cairan

 Katub MR Mild, TR Mild Urin : 100 cc

 Menanyakan dan mengidentifikasi
IWL : 162,5 cc(15cc/ 65 kg/ 6
 LVH (-) intake dan output cairan A: Penurunan curah jantung
jam)
 Global Hipokinetik Total Output :262,5 cc
cukup menurun

46
A: Penurunan curah jantung Balance cairan: 315 cc – 262,5 cc = +
52,5cc
P: Intervensi keperawatan
P: Perawatan jantung perawatan jantung dilanjutkan

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

HARI/TANGGAL : Senin/ 23-10-2023

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)

47
Pukul:08.00 WIB Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
S: 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 1. Pasien mengartakan merasa S:
- Pasien mengatakan merasa lelah dan yang mengakibatkan kelelahan lelah, lemas dfan nyeri pada - Pasien mengatakan
lemas  Menanyakan dan mengidentifikasi kedua kaki masih merasa lelah dan
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua keluhan yang dirasakan lemas
kaki 2. Pola tidur selama sakit - Pasien mengatakan nyeri
- Pasien mengatakan merasa lemah otot 2. Monitor pola dan jam tidur terganggu, sering terbangun saat pada kedua kaki masih
- Pasien mengatakan pergerakan terbatas  Menyanyakan pola kebaisaan tidur tidur malam, merasa tidak puas terasa
- Pasien mengatakan pemenuhan selama sakit dan jam tidur tidur dan jam tidur siang ± 1 jam, - Pasien mengatakan
personal hygine dibantu tidur malam ± 4 jam masih mersa lemah otot
- Pasien mengatakan sesak setelah 3. Melakukan rentang gerak pasif dan aktif O:
beraktivitas dan mobilisasi terbatas  Mengajarkan pasien nutuk melakukan 3. Pasien mampu melakukan ROM - Saturasi oksigen cukup
O: rentang gerak aktif (ROM) secara aktif, pada kedua kaki nyeri atau meningkat

- Dyspnea rasa tidak nayman mulai - Keluhan lelah sedang

bertahap dan didampingi
berkurang - Dispnea saat aktifitas sedang
- Edema pada ekstremitas bawah
- TD: 106/78 mmHg 4. Menganjurkan pasien melakuakn akitivitas
A: Toleransi aktivitas sedang
- Spo2 93% secara bertahap 4. Pasien melakukan aktivitas
- RR: 26 x/menit bertahap ditempat tidur
P: Intervensi keperawatan
- Tampak lemas
manajemen energi dilanjutkan
A: Toleransi aktivitas

P: Manajemen energi

48
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. H Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : ICCU Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

HARI/TANGGAL : Selasa/ 24-10-2023

PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)

49
Pukul:08.00 WIB Pukul:08.10 WIB – 14.00 WIB Pukul: 14.30 WIB
S: 5. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 5. Pasien mengartakan merasa S:
- Pasien mengatakan merasa lelah dan yang mengakibatkan kelelahan lelah, lemas dfan nyeri pada - Pasien mengatakan lelah
lemas  Menanyakan dan mengidentifikasi kedua kaki dan lemas cukup
- Pasien mengatakan nyeri pada kedua keluhan yang dirasakan berkurang
kaki 6. Pola tidur selama sakit - Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan merasa lemah otot 6. Monitor pola dan jam tidur terganggu, sering terbangun nyeri pada kedua kaki
- Pasien mengatakan pergerakan  Menyanyakan pola kebaisaan tidur saat tidur malam, merasa tidak masih terasa namun
terbatas selama sakit dan jam tidur puas tidur dan jam tidur siang ± hilang timbul
- Pasien mengatakan pemenuhan 1 jam, tidur malam ± 4 jam - Pasien mengatakan
personal hygine dibantu 7. Melakukan rentang gerak pasif dan aktif masih mersa lemah otot
- Pasien mengatakan sesak setelah  Mengajarkan pasien nutuk 7. Pasien mampu melakukan ROM O:
beraktivitas dan mobilisasi terbatas melakukan rentang gerak aktif (ROM) aktif, pada kedua kaki nyeri atau - Saturasi oksigen meningkat
O: secara bertahap dan didampingi rasa tidak nayman mulai - Keluhan lelah cukup menurun

- Dyspnea berkurang - Dispnea saat aktifitas cukup

menurun
- Edema pada ekstremitas bawah 8. Menganjurkan pasien melakuakn akitivitas
- TD: 130/80 mmHg secara bertahap 8. Pasien melakukan aktivitas
A: Toleransi aktivitas cukup
- Spo2 97% bertahap ditempat tidur
meningkat
- RR: 23 x/menit
- Tampak lemas
P: Intervensi keperawatan
A: Toleransi aktivitas
manajemen energi dihentikna
pasien pulang

50
P: Manajemen energi

51
 BAB IV
PEMBAHASAN

52
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

53