SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA/KELURAHAN MEKAR AGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurwulan Novitri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 12 November 1992
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Cigundi RT 001/ RW 004 Desa Mekar Agung Cibadak
Nomor Telepon : 082123121165
Email : novitrinurwulan36@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Desa/Kelurahan Mekar Agung berdasarkan Pengumuman
Panwaslu Kecamatan Cibadak, Nomor ………………………………….., tanggal ……………………………..
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan adminitrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan
Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Cibadak
Pada tanggal : 18 Januari 2023
Pendaftar,

( Nurwulan Novitri )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurwulan Novitri
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 12 November 1992
Usia : 30 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Cigundi RT 001/ RW 004 Desa Mekar Agung Cibadak
Nomor Telepon : 082123121165
Email : novitrinurwulan36@gmail.com

Menyatakan :
1. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5(lima) tahun saat mendaftar;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau badan usaha milik Negara/ badan
usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih ;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemili;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu / Pemilihan oleh Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/kota, KPU, KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Kelurahan/Desa Mekar Agung Kecamatan Cibadak apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Cibadak
Pada tanggal : 18 Januari 2023
Yang Membuat Pernyataan

( Nurwulan Novitri )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/ DESA MEKAR AGUNG

1. Nama : Nurwulan Novitri

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Rangkasbitung, 12 November 1992
4. Pekerjaan : Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Cigundi RT 001 / RW 004 Desa Mekar Agung Kec. Cibadak
7. No. Telepon/WA : 082123121165
8. Email : novitrinurwulan36@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Menikah
: b. Nama suami Ahmad Saepudin
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN Margaluyu Barat 1 (2000 – 2005)
b. SMPN 2 Ciasem (2005 -2007)
c. SMAN 1 Ciasem (2007-2010)
d. STKIP Setia Budhi Rangkasbitung (2010-2015)
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Guru Mapel SMPN 5 Cibadak ( 2013-Sekarang)
12. Pengalaman Kepemiluan : a. PTPS Desa Mekar Agung

13. Pengalaman Organisasi :-

14. Penghargaan yang pernah :-

diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada &
disertai fotocopi bukti-
bukti)
15. Karya tulis Terkait dengan :-
kepemiluan (jika ada &
disertai fotocopi bukti-
bukti)

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Keluarahan / Desa Mekar Agung Kecamatan Cibadak.
Cibadak, 18 Januari 2023
Yang Membuat Pernyataan

Nurwulan Novitri
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 CIBADAK
Jl. Raya Pandeglang Km.5 Kp. Tajur Lebak Ds. Mekar Agung Kec. Cibadak – Kab.Lebak

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ -SMP 05.Cbdk/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Kholisoh , M.Pd, M.Pd.I

NIP : 196301081984122002
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pandeglang Km.5 Kp. Tajur Lebak Ds. Mekar Agung
Kec. Cibadak – Kab.Lebak
Nomor Telepon : 085280665825

Telah memberikan ijin kepada :

Nama : Nurwulan Novitri, S.Pd

NIP : 199211122022212203
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Guru Mapel
Alamat Sekolah : Jl. Raya Pandeglang Km.5 Kp. Tajur Lebak Ds. Mekar Agung
Kec. Cibadak – Kab.Lebak
Alamat Rumah : Kp. Cigundi RT 001 / RW 004 Desa Mekar Agung Kec. Cibadak –Lebak
Nomor Telepon : 082123121165

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kelurahan/Desa Mekar
Agung Kecamatan Cibadak dalam rangka pelaksanaan Pemilu serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan
langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya .

Dibuat di : Cibadak
Pada tanggal : 18 Januari 2023
Atasan yang memberikan izin

( Hj. Kholisoh, M.Pd, M.Pd.I )

NIP : 196301081984122002